Abordaje endoscópico Transnasal en tumores Hipofisiarios Dr. Marcel Sauvalle Ceballos Residente 2º HCUCH Rinosinusal octubre 2016

Introducción Exposición amplia a través del seno esfenoidal, con mínimo trauma de cavidad nasal. Disminuir disconfort y morbilidad post op: anosmias, costras, dolor, epistaxis. Formación equipo ORL-NC

Planificación Quirúrgica Endocrinología: exámenes basales Oftalmología: campos visuales y agudeza ORL: endoscopia nasal, olfatometría, esteroides y antibióticos. Radiología: RMN con gadolineo 3D, AngioRMN, TAC CPN y base de cráneo con ventana ósea, realidad virtual.

Abordajes

Abordajes Uni-Fosa Transnasal paraseptal Transetmoidal Transnasal-transetmoidal combinados

Abordaje Uni-Fosa Transnasal paraseptal: Para tumores pequeños de línea media. -Se lateraliza cornete medio, luego se identifica cornete superior, se lateraliza y se identifica el ostium esfenoidal, se abre la pared anterior con fresa diamantada y kerrison. -Resecar la linea media del rostrum, así aumentamos el espacio y preservamos mucosa septal, al retirar el rostrum, debemos coagular la rama septal posterior. -Respetar la mucosa esfenoetmoidal, cornete superior, parte superior del receso esfenoetmoidal y así evitamos la anosmia post qx. Desventaja: poco espacio, resecar cornete medio aumente morbilidad ( epistaxis, costras, hiposmia )

Abordaje Uni-Fosa Transetmoidal: Tumores laterales, sin resecar cornete medio. Se realiza uncinectomia, resección de bulla, Agger nasi. Se identifica lamela basal, se abre etmoides posterior. Se identifica pared post seno maxilar, pared anterior de seno esfenoidal, que se abre a través de celdillas etmoidales posterolaterales. Se lateralizan cornetes, se aborda el ostium esfenoidal paraseptalmente y se amplia con kerrison punch. Acceso fosa ptegopalatina, foramen esfenopalatino, canal vidiano y porcion mas lateral del esfenoides, incluyendo seno cavernoso.

Abordaje Uni-Fosa Transnasal-transetmoidal combinados: Tumores grandes. Amplia exposición desde la línea media hasta porción lateral del seno esfenoidal, sin resección de cornetes. ( menos daño mucosa olfatoria) Transeptal: tumor de línea media con septodesviacion significativa. Se preservan los cornetes.

Abordaje Bi-Fosa Transetmoidal-paraseptal: tumores grandes selares y paraselares Transnasal-transetmoidal: tumores gigantes selares o paraselares

Abordaje Bi-Fosa Se utiliza para tumores grandes, da mas espacio, mayor acceso. Esfenoidotomia, rostrectomia, septectomia posterior. Mejora posición del instrumental, el endoscopio se introduce por la otra fosa y se pueden usar ópticas anguladas. Nos ayuda a llegar a porciones mas laterales del seno esfenoidal, cuando hay estructuras comprometidas como N. Óptico, carótida o seno cavernoso. No se debe hacer de rutina, tiene mayor morbilidad.

Resección del tumor Evaluar grado neumatización. Puntos anatómicos: suelo, clivus, Planum, nervios ópticos, carótidas, receso óptico- carotideo. Se retira el tabique inter esfenoidal, se diseca la mucosa del seno, se abre la silla con perforación diamantada o cincel, luego kerrison punch. El endoscopio de 0º permite una buena panoramica y así el control seguro de todas las estructuras vitales, luego se abre la dura con tijeras entre los vasos sinusoidales circundantes. Tiene que generar una amplia apertura de la silla para lograr una buena exposición intrasellar del tumor.

Resección del tumor La capsula del tumor debe resecarse desde anterior y seguir hacia atrás sin abrir el diafragma selar, la disección capsular es obligatoria en tumores hormonalmente activos, no se debe dañar la glándula pituitaria. El tumor no debe ser aspirado ni legrado, si no resecado por completo con instrumentos finos. Si hay hemorragias, se puede usar bipolar y/o Surgicel. Utilización de neuronavegador, para evitar sangrados en microadenomas muy vascularizados y cirugías de revisión.

Reconstrucción de la silla turca Si no se atraviesa el diafragma ( cirugía ideal) no se reconstruye. En defectos grandes: surgicel, fragmentos óseos, colgajos septomucosos vascularizados. Cuando hay salida LCR: hoja de colágeno (tachocomb), cola de fibrina, duraplast, grasa abdominal, fascia lata, colgajos septomucosos vascularizados.

Cuidados post operatorios Cuidados intermedios. Profilaxis ATB: solo dosis pre qx. Hidrocortisona perioperartoria. RMN post op ( 7-30 días) Curaciones con endoscopia nasal, sin manipular injertos ni colgajos. Lavados nasales. Manejo multidiciplinario: diabetes insípida, hipernatremia, SSIHA con hiponatremia. Control oftalmólogo y ORL a los 3 meses.

FIN