Cáncer Cervicouterino y VPH Itzell S. Martínez Escudero 11-Agosto-2009

Introducción Es la segunda causa de malignidad en todo el mundo y el cáncer no.1 en nuestro país. La edad media para CaCu es de 52.2 años y la distribución de los casos es bimodal, con niveles máximos entre los 35 y 39 años y los 60 y 64 años. El 99% se debe a la presencia del virus del papiloma humano.

Factores de riesgo Inicio de vida sexual temprana (menos de 16 años). Múltiples compañeros sexuales. Tabaquismo. Multiparidad. Nivel socioeconómico bajo. VPH

VPH Son viriones sin envoltura con un genoma de DNA circular de doble cadena con 7800 pares de bases y una cápside icosaédrica. Este virus puede provocar tanto lesiones en el sistema urogenital como en la piel. Al colonizar el epitelio mucoso o cutáneo induce una hiperproliferación que puede formar verrugas o alterar el crecimiento.

Los virus con bajo riesgo oncogénico son el 6, 11, 42 y 43, éstos originan condilomas acuminados. Los tipos con riesgo oncogénico alto son el 16,18, 31 y 45 que tienden a detectarse en las mujeres con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado y cáncer invasivo. Las porciones oncogénicas del VPH son las proteínas E6 y E7 que se unen al p53 y al Rb inhibiéndolos.

Patogenia e Historia natural INFECCIÓN LATENTE ASINTOMÁTICA INFECCIÓN ACTIVA. (VPH con replicación vegetativa sin integración en el genoma) ( condiloma o NIC1) TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA después de la (Integración del DNA oncogénico del virus en el genoma)

Actualmente existe una vacuna que es una suspensión líquida estéril preparada a partir de las partículas parecidas a virus altamente purificadas, compuestas de la proteína recombinante de la cápside mayor (proteína L1) del VPH de los tipos 6, 11, 16 y 18.

Cuadro clínico El síntoma más frecuente es la hemorragia vaginal; más a menudo es hemorragia postcoital. Los pacientes con enfermedad avanzada pueden experimentar secreción vaginal maloliente, pérdida de peso o uropatía obstructiva. Dolor pélvico en caso de invasión o necrosis tumoral. Hematuria o Hematoquezia

Diseminación de la enfermedad Sigue un patrón ordenado, con diseminación linfática parametrial. Al crecer van a reemplazar el tejido parametrial normal. Los grupos de ganglios linfáticos más afectados son el obturador, iliaco externo e hipogástrico. Por invasión local es común que invada el tabique vesicovaginal.

Diagnóstico Durante el examen físico general, deben palparse los ganglios linfáticos supraclaviculares e inguinales para excluir la presencia de enfermedad metastásica. Durante el examen pélvico se inserta un espéculo en la vagina y se inspecciona el cuello en busca de zonas sospechosas.

Cuando hay crecimiento tumoral franco la biopsia cervical, suele bastar para establecer el diagnóstico. Se requiere conización cervical para valorar correctamente la profundidad y la extensión de la microinvasión.

Citología Vaginal Clase I: Normal Clase II: Inflamatorias (con agente etiológico o inespecíficas) Clase III: Sospechoso con displasia Clase IV: Carcinoma in situ Clase V: Cáncer invasor

Colposcopía GRADO 1: displasia leve 25% de celularidad GRADO 2: Moderada con 50% de celularidad GRADO 3: Severa con 75% de celularidad GRADO 4: Carcinoma in situ 100% y con invasión de tejidos

Colposcopía

Datos colposcópicos Vasos sanguÍneos anormales: pueden tener forma de asas, estar ramificados, o ser reticulares. Los mÁs frecuentes son en forma de asa. Contorno superficial irregular: el epitelio superficial se ulcera conforme las células pierden su cohesividad intercelular de manera secundaria a la pérdida de los desmosomas.

Cuando hay dudas en relación con la etapa que debe atribuirse al cáncer, es obligatorio seleccionar la etapa previa. Después de asignar una etapa clínica y de haber iniciado el tratamiento, no debe cambiarse de etapa porque los datos subsecuentes pueden extender la clasificación por etapas clínica o quirúrgica.

La incidencia del CaCu según la etapa en el momento del diagnóstico es: 38% etapa I 32% etapa II 26% etapa III 4% etapa IV

Anatomía patológica. 1.- Carcinoma de células escamosas: es la variedad más frecuente del cáncer invasivo en el cuello uterino. Desde el punto de vista histológico, se encuentran tipos de grandes células queratinizantes, grandes células no queratinizantes y células pequeñas. Las pacientes que experimentan el tipo de carcinoma de grandes células tienen mejor pronóstico que las que tienen la variante de células pequeñas.

2.- Adenocarcinoma: afecta a mujeres jóvenes en el tercer y cuarto decenios de la vida. El adenocarcinoma in situ se conserva como precursor del invasivo. Algunas de las variantes del adenocarcinoma son: Adenocarcinoma de desviación mínima. Adenocarcinoma papilar villoglandular. Carcinoma de células vidriosas.

3.- Sarcoma: El más importante es el rabdomiosarcoma embrionario, que se produce en niñas y mujeres adultas jóvenes. 4.- Melanoma maligno: se parece a los melanomas de otros sitios del cuerpo, y el pronóstico dependerá de la profundidad de la invasión del estroma cervical.

5.- Cáncer metastático: a menudo está afectado en caso de cáncer de endometrio y de la vagina. Puede extenderse de tres maneras: Extensión directa desde el endometrio. Afección submucosa por extensión vascular linfática. Enfermedad multifocal.

Metástasis Viscerales Pulmón Pelvis Abdomen: hígado, peritoneo, tubo digestivo Riñón, glándulas endócrinas, páncreas.

Tratamiento. Se puede aplicar la radioterapia en todas las etapas de la enfermedad, la intervención quirúrgica se limita a las etapas I y IIa. La tasa de supervivencia a 5 años en caso de cáncer etapa I es cerca de 85% con radioterapia o histerectomía radical.

Etapa Ia: se considera lesión microinvasiva aquella en la que el epitelio neoplásico invade al estroma hasta una profundidad de más de 3mm por debajo de la MB, y en la cual no se demuestra afección de los vasos linfáticos o sanguíneos. El diagnóstico se debe basar en una biopsia por conización del cuello uterino.

Etapa Ia1: invasión de 3mm o menos se puede tratar con histerectomía extraaponeurótica sin disección de ganglios. Etapa Ia2: invasión de 3 a 5 mm, se puede tratar con disección de ganglios pélvicos más histerectomía radical modificada.

Cáncer invasivo en etapa Ib/IIa: histerectomía radical, linfadenectomía pélvica y valoración de ganglios linfáticos paraaórticos. La supervivencia depende de: estado de los ganglios linfáticos, tamaño del tumor, afección de los tejidos paracervicales, profundidad de la invasión, presencia o ausencia de invasión del espacio linfovascular.

Radioterapia postoperatoria En pacientes con factores de alto riesgo como metástasis hacia ganglios linfáticos pélvicos, invasión de tejido paracervical, invasión cervical profunda o bordes quirúrgicos positivos. Es una combinación de terapia externa para tratar los ganglios regionales y disminuir el tamaño del tumor primario y braquiterapia intracavitaria para reforzar el tratamiento del tumor central.

Morbilidad aguda Diarrea, náuseas, micción frecuente, hemorragia en mucosas de la vejiga o intestino. Morbilidad crónica Debido a la inducción de vasculitis y fibrosis: proctosigmoiditis, fístula rectovaginal y vesicovaginal.

Etapa IIb/IVb: etapa IIb-radiación, IVa y IVb radioterapia paliativa ya que no es posible la curación. Se han utilizado diversos agentes para aumentar la eficacia de la radioterapia en las pacientes que tienen grandes tumores primarios como la hidroxiurea, 5-FU y mitomicina C.

Vigilancia después del tratamiento. Cabe esperar que los tumores experimenten regresión hasta 3 meses después de la radioterapia. Se efectuara citología cervical cada 3 meses durante dos años, posteriormente cada 6 meses durante los 3 años siguientes. Pacientes con enfermedad avanzada suele efectuarse una radiografía de tórax cada año.

Bibliografía Lewis, Merle J. Análisis de la situación del Cáncer Cervicouterino en América Latina y el Caribe. Washington, D.C. OPS: 2004 Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición, 2004. Scott R. James, Gibbs S. Ronald et al. “Danforth Tratado de Obstreticia y Ginecologia” Mc Graw Hill, 9ª edicion, EU. 2004.