Insuficiencia Arterial y venosa Itzell S. Martínez Escudero Cirugía General Mayo 2010

Insuficiencia Arterial

Interna o íntima: endotelio, lámina basal y capa conjuntiva subendotelial. Media:fibras musculares, lisas, elásticas y fibras de colágeno. Externa o adventicia: tejido conjuntivo laxo, compuesto por fibroblastos y colágeno.

Arteriopatía periférica Trastorno clínico con estenosis u oclusión de la aorta torácica o abdominal, o de arterias de las extremidades. La ateroesclerosis es la causa principal en personas mayores de 40 años. Riesgo: fumadores, DM, hipercolesterolemia, hipertensión, hiperhomocisteinemia. Circulation 1993;88:837-45 / JAMA 1997;277:1775-81 / J Clin Epidemiol 1992;45:529-42 Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3 / JAMA 1972;221:661-6

Anatomía patológica Placas ateroescleróticas con depósitos de calcio. Adelgazamiento de la media. Destrucción en placas de las fibras musculares y elásticas. Fragmentación de la lámina elástica interna. Trombos formados por plaquetas y fibrina. J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9 / J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8 / Circulation 1995;91:1472-9

lOCALIZACIÓN Aorta abdominal y arterias iliacas (30% de los pacientes sintomáticos) Femorales y poplíteas (80-90% de los casos) Arterias tibiales y peroneas (40-50% de los pacientes) Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Valoración clínica Menos del 50% manifiesta síntomas. El síntoma más frecuente es la claudicación intermitente: dolor, calambres, sensación de cansancio en los músculos, aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo. Los síntomas son más frecuentes en extremidades inferiores que en superiores por mayor incidencia de lesiones obstructivas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Disminución o ausencia de pulsos distales a la obstrucción. Casos graves: pérdida del vello, engrosamiento de las uñas, piel lisa y brillante, disminución de la temperatura de la piel, cianosis. La elevación de las piernas y flexión repetida de los músculos de la pantorrilla causan palidez de la planta. Cuando las piernas están en posición de declive puede producir rubor secundario a la hiperemia reactiva.

Borde bien definido, regular, redondeada; profundas, muy dolorosas, fondo pálido, seco, necrótico. La piel que las circunda es pálida, fría, sin pilificación, cambios tróficos en las uñas de la extremidad y pulsos pedios, tibiales posteriores y poplíteos son débiles o están ausentes.

Pruebas no invasivas Índice tobillo:brazo Prueba de ejercicio de banda sin fin Medición secuencial de TA Pletismografía segmentaria USG IRM JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

La historia clínica y exploración física suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico. Medición de la TA: colocar un manguito de esfigmomanómetro en los tobillos y utilizar un dispositivo Doppler para registrar el flujo de sangre de las arterias dorsal del pie y tibial posterior. En circunstancias normales la tensión sistólica en las piernas y los brazos es similar. JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

En caso de estenosis, disminuye la tensión sistólica en el miembro inferior. Índice tobillo:brazo Normal: 1 o más Isquemia: menor 0.5 JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

Índice tobillo:brazo

Prueba de ejercicio de banda sin fin Protocolo estándar: Banda sin fin a 2 mph. Inclinación: 12 grados Duración: 5 minutos Positiva: Si no termina el ejercicio por dolor. Si la TA absoluta del tobillo es < 50 mmHg. Si TA desciende > 20% respecto a la basal. Si pasan más de 3 minutos en la recuperación de TA. JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

Determinación de la velocidad de flujo. Pletismografía segmentaria Determinación de la velocidad de flujo. Variaciones en el contorno de las gráficas evidencian la gravedad de la enfermedad. JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

Ultrasonido de miembros inferiores Determina la anatomía, morfología de la lesión y cambios hemodinámicos. Evita la arteriografía. Sensibilidad 82% Especificidad 92% Valor predictivo positivo 80% Valor predictivo negativo 50% JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30

Angiografía por resonancia magnética No utilizar medio de contraste Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Tratamiento médico Modificación de los factores de riesgo. Ejercicio. Terapia farmacológica.

Modificar factores de riesgo Suspender tabaquismo. Control de hiperlipidemia: LDL < 100 mg/dl (estatinas) Triglicéridos <150 mg/dl Control de DM Control de HAS (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta adrenérgicos) Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Ejercicio 30-45 minutos por cada sesión. 3-5 veces por semana. Duración: mínimo seis meses Uso de banda sin fin. Beneficios: Desarrollo de circulación colateral. Mejoría del flujo sanguíneo. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Fármacos Cilostazol: inhibidor de fosfodiesterasa con propiedades vasodilatadoras y anti- plaquetarias, mejora 40-60% la distancia que recorre el sujeto hasta sentir claudicación. Pentoxifilina: derivado xantínico sustituido, disminuye la viscosidad de la sangre y mejora la flexibilidad de los eritrocitos. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Estatínicos y la propionil-L- carnitina: modifica la función metabólica de músculos de fibra estriada, para tratar la claudicación intermitente. Administración parenteral por largo tiempo de las prostaglandinas vasodilatadoras disminuye el dolor y facilita la curación de úlceras en pacientes con isquemia crítica. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Factores de crecimiento angiogénico Transferencia intramuscular del DNA que codifica el factor de crecimiento del endotelio vascular, el factor de crecimiento fibroblástico básico, el factor de crecimiento de hepatocitos. Estimula la proliferación de vasos colaterales en individuos con isquemia crítica de la extremidad. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Revascularización Indicado en individuos con síntomas incapacitantes, progresivos de claudicación intermitente a pesar de la terapia médica. Se debe realizar AngioTAC con medio de contraste para evaluar la anatomía vascular Circulation 2000;102:2322

Tratamiento intervencionista Angiografía transluminal percutánea (PTA):colocación de endoprótesis y aterectomía. Aproximadamente 90-95% de las PTA iliacas a los 3 años tienen índice de libre tránsito mayor a 75%. Circulation 2000;102:2322

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La elección del procedimiento depende de la localización y grado de obstrucción. Derivación aortobifemoral, axilofemoral, femorofemoral y endarterectomía aortoiliaca con mallas de dacrón. La permeabilidad inmediata del injerto es de 99%, y a los 5 y 10 años es superior a 90 y 80% respectivamente. Complicaciones: IAM, ictus, infección del injerto, embolia periférica y disfunción sexual por interrupción de los nervios autonómicos de la pelvis. Circulation 2000;102:2322 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Índices de permeabilidad al año 90% y a los 5 años 70-80% Autoinjertos in situ e invertidos de la vena safena, tromboendarterectomía: Mortalidad: 1-3%. Índices de permeabilidad al año 90% y a los 5 años 70-80% Los bloqueadores adrenérgicos beta reducen el riesgo de complicaciones cardiovasculares post-quirúrgicas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 Circulation 2000;102:2322

Revascularización quirúrgica de la pierna. Injerto femoro-poplíteo

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA Palidez Pérdida de pulsos Poiquilotermia Parestesias Circulation 2000;102:2322

INSUFICIENCIA VENOSA

introducción Las venas de las extremidades pueden clasificarse en: superficiales y profundas. Superficiales.- venas safenas mayor (interna) y menor (externa) y sus tributarias. Profundas.- acompañan a las arterias principales. Las venas perforantes conectan los sistemas superficial y profundo en múltiples puntos. J Vasc Surg 31:307-12. 2000

Circulación arterial y venosa de la pierna

Venas varicosas Venas superficiales dilatadas, tortuosas, que se producen por: Defectos de la estructura y función de las válvulas de las venas safenas. Debilidad intrínseca de la pared venosa. Aumento de la presión intraluminal. Fístulas arterio-venosas (raro). Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Venas varicosas

Pueden dividirse en primarias y secundarias: Primarias: se originan en el sistema superficial, frecuencia 2-3:1 en las mujeres que en los varones. La mitad de los pacientes tienen AHF de venas varicosas. Secundarias: se producen por insuficiencia venosa profunda e insuficiencia de las venas perforantes, o por oclusión de las venas profundas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Epidemiología L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006; ANGIOLOGÍA 2008; 60 (1): 27-36

Clínica Dolor sordo o sensación de presión en las piernas tras estar mucho tiempo de pie. Desaparece con la elevación de las piernas. Edema maleolar leve. Las venas varicosas extensas pueden producir ulceraciones de la piel proximal al tobillo. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Tratamiento conservador Síntomas disminuyen al elevar las piernas. Evitar estar de pie por mucho tiempo. Medias elásticas: contrarrestan la presión hidrostática dentro de las venas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Tratamiento Escleroterapia: várices pequeñas sintomáticas. Se inyecta una solución esclerosante en la várice afectada y se aplica un vendaje compresivo. Aplicación endovenosa o percutánea de radiofrecuencia o láser: insuficiencia de la vena safena interna. J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Cirugía: pacientes con síntomas persistentes, trombosis repetitiva de venas superficiales, úlceras de la piel o ambas. Ligadura y avulsión de las venas safenas interna y externas. J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Insuficiencia venosa crónica Consecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) o insuficiencia valvular. Posterior a un episodio de TVP las hojas de las válvulas pueden engrosarse y contraerse al grado de impedir el flujo retrógrado de la sangre, la vena se torna rígida y de pared gruesa. J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Muchas venas presentan recanalización después de un episodio de trombosis, pero pueden quedar ocluidas las grandes venas proximales. Puede surgir sin trombosis previa la disfunción valvular primaria de venas profundas. J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Clínica Dolor sordo en la pierna que empeora si están mucho tiempo de pie. Mejora cuando elevan la extremidad pélvica. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

EXPLORACIÓN FÍSICA Mayor circunferencia de la pierna afectada. Edema y várices superficiales. Cara distal: eritema, dermatitis, hiperpigmentación, cerca de los maléolos internos y externos puede haber úlceras en la piel. Celulitis Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

tratamiento Evitar estar de pie o sentadas por mucho tiempo, elevar a menudo la extremidad pélvica afectada. Utilizar medias compresivas graduadas. Si hay úlceras: aplicaciones de apósitos secos o húmedos, o apósitos con hidrocoloides oclusivos: pasta con óxido de Zinc, calamina, glicerina. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Las úlceras repetitivas y el edema intenso se pueden tratar por interrupción quirúrgica de las venas comunicantes insuficientes. Operación endoscópica subaponeurótica de venas perforantes: técnica con penetración mínima, para interrumpir las venas comunicantes insuficientes. J Vasc Surg 31:307-12. 2000

bibliografía Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9/J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8/Circulation 1995;91:1472-9 Circulation 1993;88:837-45/JAMA 1997;277:1775-81/J Clin Epidemiol 1992;45:529-42 Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3/JAMA 1972;221:661-6 JAMA 1993;270:497-8/J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30 Circulation 2000;102:2322 J Vasc Surg 31:307-12. 2000 L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio Detect-IVC 2006; Angiología 2008; 60 (1): 27-36