PARTO PRETÉRMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Dra. Nayeli Salas IP Solís Alarcón Alejandra

Parto pretérmino Presencia de contracciones que provocan modificaciones cervicales, después de la semana 20 y antes de la 37.

Frecuencia 10-15% de embarazos complicados Principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal México 8.9-13.7%

Factores de Riesgo Complicaciones obstétricas Complicaciones médicas Complicaciones quirúrgicas Anormalidades del aparato genital La infección ascendente desde el tracto genital inferior, estimula la reacción inflamatorio que libera citoquinas de las células endoteliales, entre las que se encuentran la IL 1 IL 6 y TNF estimulan la cascada de producción de prostaglandinas—Parto pretérmino.

TRABAJO DE PARTO Activación de membranas Maduración de cuello uterino Contracciones uterinas

Tamaño Fetal Oxitocina Prostaglandinas Endotelinas Citocinas

Cuadro clínico Contracciones uterinas Regulares Intervalos frecuentes >2 en 30 min Documentadas Sensación de opresión en pelvis Dolor Dilatación y borramiento cervical >2cm Hemorragia vaginal

Diagnóstico Edad gestacional Peso fetal Presentación Vigilancia fetal

Laboratorio BH EGO USG Amniocentesis Madurez pulmonar Especuloscopía Fibronectina

Tratamiento Expectante Intervención

24-43 SDG ó peso fetal de 600, 2500gr Buena respuesta Corticoesteroides+Tocólisis 20-23 SDG o < 550 grNo viables. 34-37 SDG >2500gr

Tratamiento Depende del cuadro clínico Reposo en cama Tratamiento farmacológico atosiban

Esquema de madurez pulmonar Tratamiento Agentes tocolíticos Betamimeticos Sulfato de Magnesio (MgSO4) Bloqueadores canales de Ca. Inhibidores de la Sintetasa de Prostaglandinas. Esquema de madurez pulmonar Corticoesteroides

FARMACO DOSIS IV mcg/min Isoxuprina 500-1000 Etiniladrianol 250-500 BETAMIMETICOS Relajación uterina. Dosis respuesta Edema pulmonar IAM SIRA FARMACO DOSIS IV mcg/min Isoxuprina 500-1000 Etiniladrianol 250-500 Ritrodina 100-200 Salbutamol 15-45 Orciprenalina 10-20 Terbutalina 2-20 0.25mg c 3-4 hrs por 12 hrs Fenoterol 2-5

4 gramos de impregnación 1-2 gramos por hora ZUSPAN Sulfato de Mg 4 gramos de impregnación 1-2 gramos por hora ZUSPAN 6 gramos de impregnación 2-3 gramos por hora SIMBAI Inhibidor competitivo Ca++

Bloqueadores de canales de Ca++ Nicardipina: dosis de carga 40mg Nifedipina 10mg VO c/20min (30mg 1hr).

No sobrepasar 300 mg en 24 horas Fetales: Cierre del CA, oligoamnios Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas No sobrepasar 300 mg en 24 horas Fetales: Cierre del CA, oligoamnios Maternas: Proctitis Complicaciones Indometacina 100mg Supositorio Rectal, exposición limitada a 48hrs

Corticoesteroides Aceleran maduración pulmonar Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs dos dosis Dexametasona 6 mg IM c 12 hrs cuatro dosis

Tocolítico Efectos maternos Efectos fetales B miméticos Ridodrina,Terbutalina Edema pulmonar, Hipotensión, Taquicardia, Nauseas y Vómito, Hiperlucemia, Hipopotasemia, Arritmias cardiacas. Taquicardia, Hiperglucemia, Hipoglucemia, Ileo, Hemorragia intraventricular Sulfato de Mg Rubor, Náuseas y vómito, cefalea, debilidad muscular generalizada,disnea, dipopia, edema pulmonar, dolor torácico, hipotensión, tetania, depresión respiratoria Letargo, hipotonía, depresión respiratoria Indometacina Náuseas, vómito , pirosis, hemorragia. Trastornos de la coagulación, trombocitopenia, IR, Hepatitis, Aumento de presión arterial Disfunción renal, oligohidramnios, hipertensión pulmonar, persistencia del conducto arterioso posnatal, cierre prematuro de conducto arterioso. Enterocolitis necrosante. Nifedipina Hipotensión Taquicardia, cefalea, rubor, mareo, nauseas y vómito Taquicardia, Hipotensión.

CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS Enfermedad Hipertensiva severa Enfermedad cardiaca o pulmonar Dilatación cervical avanzada >4cm Hemorragia materna Muerte fetal o anormalidad incompatible con la vida Sufrimiento fetal Infección intrauterina Peso fetal estimado>2500 Eritroblastosis fetal Retardo severo del crecimiento intrauterino

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Ruptura Prematura de Membranas Ruptura de membranas por lo menos una hora antes de iniciarse el trabajo de parto, cuando se habla de un embarazo de término. En un embarazo pretérmino se habla de RPM en cualquier momento.

Ruptura Prematura de Membranas Emergencia obstétrica, sin importar SDG Periodo de latencia RPM prolongada, cuando es de 24 horas.

Ruptura Prematura de Membranas Clasificación: Artificial o Provocada. Espontánea o Natural.

Riesgos Riesgos Maternos: Infección. Corioamnioitis. Salpingitis. Pelviperitonitis. Sepsis.

Riesgos Riesgos Fetales y/o Neonatales: Inmadurez (en embarazos pretérminos). Infección posterior a una ruptura de 6 hrs de evolución. Prolapso de cordón o de miembros superiores o inferiores fetales.

Etiologia de RPM La RPM es un proceso multifactorial.

Membranas Constitución: Amnios: Corion: Cinco capas En la cuarta capa céls. Hoffbauer Quinta capa la más importante Espongiosa reticular. Corion: Cuatro capas

Mecanismos en RPM Alteración en la estructura de las membranas (amnios, capa esponjosa y corion). Deformación y estiramiento del OCI, lo cual se relaciona con alteraciones del corion.  

Mecanismos en RPM Deformación y ruptura de las dos hojas (amnios y corion), donde cualquier alteración en el amnios provoca la salida de LA que se localiza entre el amnios y el corion, donde se forma una especie de bolsa, lo que origina una zona de debilitamiento y una ruptura.

Etiologia de RPM Traumatismos. Externos Movimientos fetales bruscos Caidas, accidentes, coito.

Etiologia de RPM Infecciones locales. Incompetencia itsmico-cervical. Generalmente asociado a multigestas; especialmente si la infección es por tricomonas. Incompetencia itsmico-cervical. Se produce a partir de la 12 SDG donde el OCI empieza a ceder a la presión intrauterina, produciéndose alteraciones.

Bacteriología en RPM Micoplasma Ureaplasma urealiticum S. Agalactie Gardnerella Fussobacteriae S. viridans Ureaplasma urealiticum Bacterioides Lactobacillus Neisseria

Diagnóstico Interrogatorio completo Antecedente de pérdida de líquido transvaginal Cantidad de líquido

Diagnóstico Examen Fisico. Observar la vulva para ver si realmente sale líquido o no. Maniobra de Tarnier. Tacto + Valsalva  salida de LA NO ES RECOMENDABLE HACER TACTO.

Diagnóstico Si no sale líquido con todas las maniobras mencionadas, se efectúa la especuloscopía. El espéculo debe ser estéril, con esto se observa el cuello donde se puede presionar o hacer pujar a la madre y ver si sale o no líquido.

Diagnóstico Si se sigue en duda, se hace la prueba del Ph, recolectando un poco de LA. Se somete a un papel (Nitrazina), donde el líquido amniótico tiene la particularidad de contrarrestar el el Ph ácido vaginal.

Diagnóstico CRISTALOGRAFÍA Se recolecta líquido del fondo de saco vaginal se coloca en un porta, se extiende, se lleva al microscopio y se tiene que ver la cristalización de los elementos.

Diagnóstico Tinción de células y productos lipidicos. “Prueba de las Células Naranja”. Presencia de Fosfatidil Glicerol, que solamente existe en las secreciones pulmonares.

Cuadro clínico Pérdida de líquido transvaginal Reducción del tamaño del útero Aumento en la prominencia fetal a la palpación Fiebrecorioamnionitis

Tratamiento Conservador Intervencionista

Tratamiento Depende de la edad gestacional y presencia o ausencia de corioamnionitis.

Embarazo a término sin corioamnionitis 37 SDG RPM sin aminionitis Tx expectante 6-12 hrs Activoinducción de trabajo de partooxitocina

Embarazo pretérmino sin corioamnionitis >34 SDG como de término 24-32 SDG Prolongar el embarazo Antibioticoterapia

Antibioticoterapia Una vez que se confirma RPM Ampicilina 2gr IV c 6 hrs + Eritromicina 250 mg IV c 6hr Después de 48 hrs sin TDP Amoxicilina 250 mg VO c 8 hrs +Eritromicina 333 mg VO c 8 hrs Por 7 días.

Tratamiento Se debe realizar EGO. Ayuno o dieta liquida. Realizar la maduración pulmonar. Realizar la monitorización maternofetal, solicitar una ecografía. Se colocan apósitos estériles en la zona de la vulva para ver como se modifica el líquido, el cual a inicio es blanco y claro pero puede volverse amarillento. Aseo genital dos veces al día. Ampicilina 1 gr/6 hrs.

Bibliografía Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom et al. 22ª edición. Editorial Mc Graw Hill Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 1997.