CASO CLINICO Presenta: Dra. Mónica Vargas Salinas RMI Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dr. César Vega RMI

HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION Nombre : MMR Sexo: masculino Edad: 50 años Ocupación: jardinero Origen y residencia: Huamantla Tlaxcala Estado civil: Casado Religión: Católica Lateralidad: diestra Grupo sanguíneo: desconoce

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Madre viva, de 75 años de edad, cursa con DM2 Padre de 75 años de edad, cursa con DM2 y HAS 12 hermanos de los cuales 2 mujeres y 1 hombre cursan con DM2 5 hijos, sin antecedentes de importancia

antecedentes personales no patológicos Vivienda: todos los servicios intra y extradomiciliarios Higiénicos: Regulares Alimentación: Referida como disminuida en calidad y cantidad Actividad física: Sedentario Tabaquismo: positivo a razón de 2 cajetillas diarias por 35 años IT: 70 p/a Etilismo: Referido como social, sin llegar a la embriaguez Toxicomanías: Negadas Esquema de vacunación: Básico completo, niega inmunizaciones en el último año. 

Antecedentes personales patológicos Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados Quirúrgicos: Negados Traumáticos: negados Médicos: Onicomicosis distrófica total en ambos pies, no especifica tiempo de evolución ni manejo medico instaurado Medicamentos: negados

Interrogatorio por aparatos y sistemas Pérdida de peso aproximadamente de 18 kg en 8 meses.

PADECIMIENTO ACTUAL Lo inició 3 meses previos a su ingreso al presentar dermatosis no especificada localizada de manera inicial a nivel de cuello y espalda con diseminación posterior a extremidades. Por lo anterior decidió acudir con Médico general, quien realizó el diagnóstico de varicela e inició manejo tópico no específicado, sin presentar mejoría. Hace aproximadamente un mes se agregó al cuadro clínico la presencia de fiebre no cuantificada, de predominio nocturno y sin seguir un patrón característico, la cual cedió a la ingesta de paracetamol de manera parcial; así mismo se agregó al cuadro clínico tos productiva en accesos cianosante y disneizante con expectoración hemoptoica, por lo cual acudió con médico tratante quien decide su ingreso para estudios. Niega sintomatología agregada.

EXPLORACION FISICA Signos Vitales   Signos Vitales T.A 120/80mmHg, FC 100lpm, FR 24rpm, T 38 °C. Paciente, de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado en las tres esferas. Discreta palidez y sequedad importante de mucosas y tegumentos

EXPLORACION FISICA Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Tono ocular disminuido Narinas permeables sin alteraciones Cavidad oral con mucosas mal hidratadas Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable Adenopatía cervical posterior derecha, móvil, no adherida a planos profundos, de consistencia blanda con bordes definidos e indolora Pulsos carotideos presentes, sincrónicos entres si y homocrotos con el radial, no IY Tiroides no palpable.

EXPLORACIÓN FISICA Cardiopulmonar Tórax simétrico Amplexión y amplexación disminuidos en hemitórax derecho con aumento de la trasmisión de la voz a nivel de hemitórax derecho Percusión: submatídez en hemitórax derecho, con presencia de estertores crepitantes basales derechos a la auscultación Ruidos cardiacos rítmicos, aumentados en intensidad y frecuencia no soplos o frote pericárdico, No S3 ni S4. Choque de punta en 5º EICI

EXPLORACIÓN FISICA Abdomino-digestivo Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo Blando, depresible, no doloroso Peristalsis presente normoaudible en los 4 cuadrantes Sin visceromegalias palpables

EXPLORACIÓN FISICA Extremidades Integras, simétricas, eutróficas Fuerza muscular 5/5 ROTs 2/4 en todas las extremidades Llenado capilar 3” Pulsos periféricos presentes

EXPLORACIÓN FISICA Neurológico Glasgow 15 puntos Nervios craneales I-XII íntegros Reflejos osteotendinosos 2/4 Fuerza 5/5 en todas las extremidades No Babinski Sensibilidad conservada en todas sus modalidades No datos de HIC ni signos meníngeos Marcha sin alteraciones.

EXPLORACIÓN FISICA PIEL Y ANEXOS Dermatosis diseminada a nivel maxilar bilateral, cuello en todas sus caras, tórax anterior y posterior y ambas extremidades superiores a nivel de brazos y antebrazos con tendencia a la simetría caracterizada por numerosas pápulas del color de la piel con un tamaño aproximado de 3-5mm , así como por la presencia de úlceras de borde eritematoso con centro necrótico y salida de secreción purulenta en algunas de estas, así mismo se aprecian pápulas umbilicadas del color de la piel de 3 mm aproximadamente de diámetro. Presencia de lesiones blanquecinas hiperqueratósicas en todas las uñas de ambos pies localizadas a nivel subungueal

Hb 11.2 ng/dl hto 33% VCM 78 HCM 30.0 CMHC 33.9 Leu: 3.0 ( 75%/ 10%) LABORATORIOS Y GABINETE Hb 11.2 ng/dl hto 33% VCM 78 HCM 30.0 CMHC 33.9 Leu: 3.0 ( 75%/ 10%) Glu 114mg/dl Urea 27 mg/dl Cr 0.8 mg/dl TGO 156 U/L TGP 95U/L FA 178 BT 1.3 BD: 0.6

Lesión necrótica

Lesiones umbilicadas

Lesiones en tórax posterior

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Tejidos blandos y estructuras óseas sin alteraciones Tráquea central en todas sus porciones hasta su división a ambos bronquios Silueta cardiaca, mediastino y aorta de tamaño normal Zona de condensación de forma generalizada de predominio hacia lóbulo medio en su porción lateral de pulmón derecho. Imagen radiolúcida redondeada bien delimitada con presencia de halo radiopaco, en relación a lesión de tipo cavitario, (bula) localizada en la porción basal de lóbulo superior Pequeñas atelectasias de tipo laminar basal derechas Ángulos costofrénico y cardiofrenicos derechos sin alteraciones Parénquima pulmonar contralateral sin alteraciones

BAAR serie 3: negativo ELISA y WB para VIH positivo Linfocitos CD4+ de 100/mLt

TINTA CHINA Levaduras encapsuladas

CULTIVO Colonias mucoide, blanquecinas

BIOPSIA Epidermis atrófica. Denso infiltrado de histiocitos, con abundante citoplasma claro que contiene levaduras

BIOPSIA Levaduras de criptococo dentro de histiocitos

DIAGNÓSTICO Criptococosis cutánea diseminada VIH positivo (SIDA) Anemia normocitica normocrómica

CRIPTOCOCOSIS CUTÁNEA DISEMINADA

DEFINICION Infección micótica oportunista Causada por la levadura Cryptococcus neoformans Afecta principalmente a inmunodeprimidos La infección se inicia por inhalación de criptococo Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

ANTECEDENTES HISTÓRICOS 1894 Italia. Sanfelice. Saccharomyces neoformans 1894 Alemania. Busse y Buschke. Saccharomyces hominis 1901. Vullemin. Cryptococcus hominis Torula histolytica y Torula neoformans 1975-1976. Kwon-Chung. Basidiosporas Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

MICROBIOLOGIA Hongo encapsulado Serotipos A, B, C y D Neoformans: A y D Gatti: B y C Reproducción por gemación Crece a 25°C y a 37°C en agar Saboroud (24 a 48hras) Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MICROBIOLOGIA Mide 2 micrómetros de diámetro Llega a medir 4 a 20 micrómetros de diámetro Virulencia relacionada con la presencia de su cápsula En el humano es patógeno solo bajo condiciones especiales Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

EPIDEMIOLOGIA Distribución mundial Fuente de infección y hábitat: suelo y guano de aves 69%, (frutas cítricas, leche) Vectores y hospederos: aves Vía de entrada: respiratoria Cutáneos primarios, por inoculación en solución de continuidad Vía oral, inactivado por lizosima Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

EPIDEMIOLOGIA Sexo y edad: femenino 2:1 Raza: blanca SIDA varones: mujeres 4:1 3ª y 5ª décadas Raza: blanca Ocupación: establos, gallineros y palomares Factores de riesgo: inmunodeprimidos Más de 90% asociado a SIDA Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

FISIOPATOGENIA

FISIOPATOGENIA

MANIFESTACIONES CLINICAS GENERALIDADES En inmunocopetentes produce infección subclínica En inmunodeprimidos puede diseminarse por vía hematógena con predilección por SNC 90% se limita a los pulmones Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

Manifestaciones clínicas GENERALIDADES SIDA principal factor predisponente 1-19% sufren enfermedad extrapulmonar Forma más común en inmunodeprimidos es la meningitis Riñón, próstata, hueso, cerebro, pericardio, peritoneo Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MANIFESTACIONES CLINICAS PULMONAR Primoinfección pulmonar Inmucompetentes Suele desaparecer espontáneamente No presenta signos ni sintomas específicos A menudo asintomática Inmunodeprimidos Fiebre, tos, disnea, dolor pleuritico, pérdida de peso Remisión espontánea o diseminación Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

Manifestaciones clinicas SNC Forma clínica diagnosticada con mayor frecuencia Causa más común de muerte en inmunocomprometidos Cefalea, rigidez de nuca escasa o nula, alteraciones mentales, parálisis de pares craneales, convulsiones y datos de hipertensión intracraneana Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MANIFESTACIONES CLINICAS CUTÁNEA 1er caso descrita por Busse y Buschke en 1894 10% de pacientes inmunodeprimidos Poca frecuencia Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MANIFESTACIONES CLINICAS CUTÁNEA Inoculación vía cutánea por solución de continuidad (primaria) Infección percutánea Por traumatismo repetido Implica enfermedad sistémica (secundaria) Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MANIFESTACIONES CLINICAS CUTÁNEA Mayor frecuencia en cabeza y cuello (VIH/SIDA) Las lesiones mucocutáneas suelen ser polimorfas: Pápulas eritematosas, nódulos, pústulas, lesiones moluscoides (umbilicadas) y úlceras Las lesiones de origen primario se pueden resolver espontáneamente Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Herpes Celulitis Molusco contagioso Púrpura palpable Pioderma gangrenoso Lesiones hipertróficas rinofima y sarcoma de Kaposi Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

DIAGNÓSTICO Demostración de criptococo o su antígeno capsular Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

DIAGNÓSTICO EXAMEN DIRECTO Tinta china Células esféricas de 5 a 6 mcm dm, rodeadas por un gran halo claro (cápsula) Levadura encapsulada ~ 75% de pacientes con SIDA y 50% con VIH   Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

DIAGNÓSTICO CULTIVO Agar Saboraud incubar a 37.2 C Sangre o LCR Colonias mucoides, blanquecinas Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

DIAGNÓSTICO EXAMEN HISTOLÓGICO Útil para casos cutáneos Células gigantes, linfocitos y eosinófilos Levaduras capsuladas Gelatinoso Granuloso Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 1, pp 33-40 • Enero - Marzo, 2003 MG DIAGNÓSTICO PRUEBAS INMUNOLÓGICAS Aglutinación en látex Permite reconocer la presencia del antígeno capsular Dilución > 1/16 Sensibilidad 90% Falsos positivos Tricosphoron beigelli OTRAS: Detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (IFA), ELISA, Fijación de complemento Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 1, pp 33-40 • Enero - Marzo, 2003 MG

TRATAMIENTO La elección depende de: Sitio anatómico Estado inmunológico VIH con enfermedad pulmonar o urinaria aisladas: Fluconazol 200-400mg/día Enfermedad más severa: Anfotericina B 0.5-0.7 mg/kg/día + Fluocitosina 100-150mg/día 10 semanas, seguido de Fluconazol Compromiso meníngeo: Anfotericina B 0.7- 1mg/kg/día + Fluocitosina 100mg/día 2 semanas, seguido de Fluconazol 400mg/día 10 semanas Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

PRONÓSTICO Pobre, por su estrecha asociación con inmunosupresión Depende de la magnitud de los órganos infectados Riesgo de recidiva ha disminuido de 50 a 60% a 2 a 4% gracias a la terapia antifúngica de mantenimiento Factores asociados a riesgo de recidiva: Recuento de linfocitos CD4 <100/ul Terapia antifúngica < 3 meses Títulos séricos de antígeno criptococósico =1/512 Dermatología peruana. Manifestaciones cutáneas de criptotococosis cutánea asociada a SIDA . 2007.17(3)

PREVENCION Criptococo distribución ampliamente en la naturaleza Vía de infección es respiratoria Difícil poner estrategias de control y prevención Inmunosuprimido Evitar contacto o convivencia con aves Dermatología peruana. Manifestaciones cutáneas de criptotococosis cutánea asociada a SIDA . 2007.17(3)