Miomatosis uterina y otros tumores María Fernanda Vargas Avila

Definición Tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos

Incidencia 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva En necropsias se ha detectado en 50% Más frecuentes en la 3a. y 4a. década de la vida 90% diagnostica entre 35 y 54 años Son muy raros antes de los 20 años Excepcionales antes de la pubertad Son más comunes en la raza negra (50% vs. 25%) Más frecuentes en mujeres nulíparas o infértiles

Etiopatología Papel de los estrógenos y progesterona Intervienen en el aumento de tamaño, estimulando de forma anormal la expresión de factores de crecimiento. 50% aumento de actividad mitótica durante la fase luteínica. Permanecen relativamente activos durante la fase folicular. La actividad mitótica es más alta en mujeres jóvenes, de 30 y 35 años.

Etiopatología Factores de crecimiento tumoral y hormonas Regulan la proliferación celular y el desarrollo de muy diversas líneas celulares. Factor de crecimiento similar a la Insulina (IGF-I): Receptor específico; efecto mitógeno sobre el ovario y endometrio. Factor IGF-II Modulando o activando a las células hipertróficas. Factor de crecimiento epitelial (EGF): Actividad mitógena sobre ovario y endometrio. La Progesterona estimula la actividad mitótica en el miometrio durante la fase lútea.

Factores de crecimiento y hormonas Prolactina (PRL) Potencialmente mitógeno (controvertido entre autores) Hormona del crecimiento y la Insulina. Los efectos son varios y están mediados por el incremento de los receptores de estrógenos en el útero. La GH actúa directa o sinérgicamente con la progesterona. La insulina estimula la síntesis de DNA en el miometrio y en los miomas.

Anatomía patológica Descripción macroscópica: Masas de forma esférica o redondeadas. Consistencia firme y dura. Mioma único o múltiple. Son tumores bien delimitados. Separados del miometrio adyacente por una delgada capa de tejido conectivo (pseudocápsula). Color blanco grisáceo al corte. Aspecto de fibras arremolinadas. Tamaño muy variable, hasta de 45 cm. de diámetro. Eventualmente afectan a los ligamentos (intraligamentarios)

Clasificación Según localización anatómica:

Características Miomas subserosos: Miomas intramurales: -Bajo la serosa del útero -Protruyen hacia cavidad abdominal -Pueden ser pediculados -Adheridos al epiplón, intestino y otras estructuras adyacentes -Poco sintomáticos.  Miomas intramurales: -Localizado en el miometrio -No distorsionan la cavidad en gran medida -Pueden ser el origen de los submucosos Miomas submucosos: -El 5-10% de los miomas -Constituyen las lesiones más sintomáticas -Se originan en la pared miometrial -Protruyen hacia la cavidad endometrial -Pueden pedículados e incluso prolapsos a través del orificio cervical Miomas parasitarios

Cambios secundarios Pueden haber áreas de hialinización, licuefacción (degeneración quística), calcificación, hemorragia, grasa o inflamación dentro de los miomas. Histológicamente significantes, poco interés clínico.

Degeneración benigna Atrófica Hialina: Mixomatosa: Quística: 65% de los miomas. Consistencia blanda Se sustituyen células musculares lisas por tejido conjuntivo Más frecuente en los subserosos. Mixomatosa: 15% de los miomas. Quística: 4% de los miomas. Las zonas hialinizadas se licúan Forma verdaderas cavidades de líquido

Degeneración benigna Cálcica (calcárea): Séptica En 4-10% de los casos. Más común en mujeres de edad avanzada (menopáusicas) Frecuente en los miomas subserosos pediculados Histológicamente aparecen depósitos de calcio en láminas. Séptica

Degeneraciones benignas Necrótica : Por déficit de aporte sanguíneo o por una infección agregada Suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones Color blanco-amarillento, focal o generalizada Una forma típica de necrosis es la carnosa o “degeneración roja” Ocurre cuando el mioma crece rápidamente Hay un infarto muscular agudo - dolor severo e irritación peritoneal Es frecuente durante el segundo trimestre del embarazo.

Degeneración maligna Sarcomatosa 0.5% de los casos Eventualmente raro Leiomiomatosis peritoneal diseminada

Cuadro clínico Asintomáticos: 50-80% de los casos. Las exploraciones de rutina orientan al diagnóstico. Sintomáticos - Dolor pélvico por degeneración o torsión vascular - Dilatación cervical y datos de degeneración - Hemorragias uterinas (62%, ocasionando anemia por deficiencia de hierro) - Disminución de la contractilidad uterina. - Aumento del perímetro o volumen abdominal.

- Policitemia, eritrocitosis, leucocitosis, fiebre. - Disfunción por compresión uretral o vesical. - Policitemia, eritrocitosis, leucocitosis, fiebre. - Hiperpolimenorrea - Manchado premenstrual o tinción leve prolongada después de la menstruación. - Tumores en pelvis pueden producir sensación de pujo o comprimir los nervios produciendo dolor que se irradia a espalda y extremidades inferiores. - Los tumores cervicales pueden producir exudado sero- Sanguinolento, hemorragia vaginal, dispareunia e infertilidad. Puede producir síntomas urinarios Congestión pélvica venosa, edema extremidades inferiores, estreñimiento. Incontinencia intermitente Aborto espontáneo

Diagnóstico Palpación bimanual regular de útero, o de abdomen inferior. Histerosalpingografía Ultrasonido pélvico Sensibildad del 80% Especificidad del 90% Resonancia nuclear magnética Laparoscopía Histerosalpingografía e histeroscopía

Diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento Depende de la edad, paridad, estado del embarazo, deseo de embarazos futuros, salud, síntomas, tamaño, localización. Conducta expectante en la mayoría Leiomiomas pequeños y asintomáticos La proximidad de la menopausia Controles periódicos (cada 3-6 meses)

Tratamiento Tratamiento médico a) Alivio de los síntomas (menorragias) b) Reducción del tamaño del tumor Progestágenos No efectivos en la menorragia secundaria al mioma Pacientes perimenopáusicas con mioma Andrógenos débiles (danazol y gestrinona) Reducir las pérdidas menstruales Relativa disminución del 20% del volumen del mioma uterino Beneficios transitorios de los síntomas

Tratamiento Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas Alivio del dolor pélvico en mujeres con miomatosis Incluyendo el dolor propio de la degeneración Combinación de estrógenos y progesterona No ha demostrado utilidad

Tratamiento Análogos de GNRH Goserelina (3.6 mg/día) Buserelina (3.75 mg/día) Triptorelina Leuprorelina Abolición de la función hipotálamo-hipofisaria o desaparición de la secreción de FSH-LH, y caída del estradiol a cifras similares a las determinaciones en las mujeres castradas. Disminución de la vascularización tumoral o reducción del flujo de la arteria uterina Reducen el tamaño del 30 al 70% No producen muerte celular por lo que vuelven a crecer.

Histerectomía Frecuencia 5.8 por mil 6% son inapropiadas Pacientes con deseos reproductivos cumplidos. Miomas sintomáticos de gran tamaño. Fracaso al tratamiento conservador. Descenso del 33% con la aparición del tratamiento médico Histerectomía vaginal Si el tamaño permite su extracción

Histerectomía abdominal Laparotomía media infraumbilical en incisiones anteriores. Patología anexial importante Miomas voluminosos  Incisión de Pfannenstiel

Histerectomía laparoscópica Miomectomía por Laparoscopía Miomectomía histeroscópica

REMOCION DEL MIOMA UTERINO ASA DIATERMICA ASA DIATERMICA MIOMA SUBMUCOSO REMOCION DEL MIOMA UTERINO RESECTOSCOPIO Miomectomía histeroscópica

EMBOLIZACIÓN UTERINA Miomas sintomáticos, muy vascularizados y no pediculados fundamentalmente en miomas recidivantes ya sometidos a cirugía.

Embolización uterina

Miomatosis uterina y embarazo Está aumentando en la actualidad, debido a la tendencia de las parejas en retrasar la primera gestación más allá de los 30 años Mioma único en el 88% de los casos Mioma múltiple en el 12% Aparecen complicaciones en el 10% de todos los casos. 2do y 3er trimestre aumentan rápidamente de tamaño y producir privación vascular y cambios degenerativos subsecuentes.

Miomatosis uterina y embarazo El tratamiento expectante con reposo en cama y narcóticos, alivia dolor. Parto a término sin complicaciones la mayoría Pueden producir inercia uterina, mala presentación fetal. Puede interferir la contracción uterina post parto produciendo hemorragias post parto.

Evolución de los miomas Pocos cambios de tamaño durante la gestación 20% aumentan de volumen, 80% no se modifican e incluso algunos se reducen Crecimiento 31,6% durante el 1er trimestre y hasta la 10ª sem. Crecen durante el embarazo, se reducen en el puerperio Degeneración más característica: la necrobiosis aséptica (5-8%) Degeneración roja Dolor muy intenso en formas graves. Puede acompañarse de contracciones uterinas. Síntomas generales: fiebre, leucocitosis, palidez, astenia, náuseas, vómitos, etc.

Adenomiosis Presencia de glándulas y estroma endometrial dentro del miometrio. Por lo general es en el fondo uterino. Crecimiento de 10 a 12 cm de diámetro Consistencia del útero irregular y vascularización aumentada.

Síntomas y signos Diagnóstico Tratamiento Hipermenorrea 50% Dismenorrea 30% Diagnóstico Histerografía de contraste RM Tratamiento Histerectomía Quimioterapia

Pólipos endometriales Masa que se proyecta fuera o lejos de la superficie de tejidos circunvecinos. Es visible macroscópicamente como una estructura esférica o cilíndrica que puede ser pedunculada. Más frecuente entre 29 y 59 años Pueden ser aislados o múltiples. 1 a 2 mm de diámetro o más. La mayoría en fondo uterino Pueden desarrollar alteraciones malignas como carcinomas endometriales y sarcomas aislados

Signos y síntomas Diagnóstico Metrorragia Hemorragia menor pre y/o postmenstrual Dolor uterino tipo cólico Diagnóstico Ecografía transvaginal RM Histerosalpingograma (irregularidades en el contorno de la cavidad uterina o defecto de llenado). Histeroscopia Malignización en un 5% adenocarcinoma

Tratamiento Escisión quirúrgica Quimioterapia Histerectomía

Bibliografía Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 1997. Ginecología y Obstetricia. Williams. 2006 Cto. 6ª edición