MEDICINA CLINICA PREVENTIVA Prof. Luís Salleras Sanmartí Catedrático de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona Consultor Senior. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínic Barcelona Conferencia inaugural: I Congreso Socionorte de Medicina Preventiva y Salud Pública Hotel Palacio del Mar Santander, 26 de marzo de 2009

“ACTO DE EVITAR QUE ALGUNA COSA PASE” PREVENCIÓN “ACTO DE EVITAR QUE ALGUNA COSA PASE” (Webster Dictionary)

ACTIVIDADES PROPIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD FOMENTO Y DEFENSA DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACCIONES QUE INCIDEN SOBRE EL MEDIO AMBIENTE (PROTECCIÓN DE LA SALUD) ACCIONES QUE INCIDEN SOBRE EL INDIVIDUO (PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD) SANEAMIENTO AMBIENTAL SEGURIDAD ALIMENTARIA COLECTIVAS INDIVIDUALES RESTAURACIÓN DE LA SALUD ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN HOSPITALARIA

SISTEMA DE SALUD DEFENSA Y FOMENTO DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD PROTECCIÓN DE LA SALUD (acciones que inciden sobre el medio ambiente) PROMOCIÓN DE LA SALUD Y sobre el individuo) Saneamiento ambiental Seguridad alimentaria Acciones de “masa” en ámbitos no clínicos (escuelas, fábricas, medios de comunicación) Acciones “personales” en el ámbito clínico asistencial RESTAURACIÓN ASISTENCIA PRIMARIA ASISTENCIA HOSPITALARIA Medicina clínica preventiva Atención primaria

PREVENCIÓN CLÍNICA NO CLÍNICA

MEDICINA PREVENTIVA ASISTENCIAL

NIVELES DE PREVENCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ESTADIO DE ENFERMEDAD CLÍNICA PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO RESULTADO Interacción de los factores productores de la enfermedad (agentes, factores de riesgo) y del huésped (predisposición genética) Reacción del huésped al estímulo Muerte Incapacidad Estado crónico Enfermedad avanzada HORIZONTE CLÍNICO Primeros signos y síntomas Produce el estímulo iniciador de la enfermedad Convalecencia Recuperación ESTADIO PRESINTOMÁTICO ESTADIO DE ENFERMEDAD CLÍNICA

NIVELES DE PREVENCIÓN HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Interacción entre los factores productores de enfermedades (agente/s, factores de riesgo) y el huésped Reacción del estímulo Producción del estímulo Estadio presintomático Primeros signos y síntomas Enfermedad avanzada Convalecencia PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO PROTECCIÓN DE LA SALUD PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Saneamiento Ambiental Higiene alimentaria Inmunizaciones preventivas Quimioprofilaxis Quimioprevención Educación sanitaria Cribados PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA NIVELES DE PREVENCIÓN

LOS MÉTODOS DE LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA PREVENCIÓN PRIMARIA Vacunaciones Quimioprofilaxis Quimioprevención Consejo médico PREVENCIÓN SECUNDARIA Cribados

VACUNACIONES PREVENTIVAS VACUNACIONES SISTEMÁTICAS (calendarios de vacunaciones) Niños Adultos VACUNACIONES NO SISTEMÁTICAS (indicación individual)

QUIMIOPROFILAXIS Administración de fármacos a personas asintomáticas como prevención primaria para prevenir una enfermedad infecciosa Ejemplos: Antipalúdicos a viajeros a países endémicos Rifampicina a los contactos íntimos de un caso de enfermedad meningocócica Hidracidas a los contactos tuberculin-negativos de un caso de tuberculosis bacilífera

QUIMIOPREVENCIÓN Administración de fármacos a personas asintomáticas como prevención primaria de una enfermedad crónica Ejemplo: Aspirina para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en adultos de alto riesgo (USPSTF 2002)

CONSEJO MÉDICO (counseling) Mensajes informativos y motivadores impartidos en el ámbito clínico asistencial para inducir conductas de salud positivas Ejemplo: Consejo antitabaco

DETERMINANTES DE LA SALUD CONTAMINACIÓN DEL MEDIO AMBIENTE CONDUCTA INSANA Contaminación del aire, del agua, del sol y del medio ambiente psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza: Biológica (bacterias, virus, protozoos, hongos, artrópodos, polen) Física (ruidos, radiaciones, polvo, humos, residuos sólidos o líquidos, etc.) Química (óxidos de azufre, óxidos de nitrógeno, hidrocarburos, mercurio, plomo, cadmio, plaguicidas, etc.) Psicosocial y cultural (drogodependencias, violencias, promiscuidad sexual, stress, competitividad, etc.) Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol) Consumo de drogas no institucionalizadas Falta de ejercicio físico Situación de stress Consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal Consumo excesivo de hidrocarbonatos Promiscuidad sexual Violencias Conducción peligrosa (exceso de velocidad, falta de utilización del cinturón de seguridad, etc.) Hábitos reproductivos insanos Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria No cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico SISTEMA DE ASISTENCIA SANITARIA Calidad Cobertura o acceso Gratuidad BIOLOGIA HUMANA FACTORES SOCIALES

Sistema de asistencia sanitaria Biología humana EFECTO RELATIVO DEL MEDIO AMBIENTE, EL ESTILO DE VIDA, EL SISTEMA DE ASISTENCIA SANITARIA Y LA BIOLOGÍA HUMANA SOBRE LA SALUD PÚBLICA Medio ambiente Estilo de vida Sistema de asistencia sanitaria Biología humana PROPORCIÓN RELATIVA DE DINERO PÚBLICO GASTADA EN EL MEDIO AMBIENTE, EL ESTILO DE VIDA, LA ASISTENCIA SANITARIA Y LA BIOLOGÍA HUMANA Medio ambiente Estilo de vida Asistencia sanitaria Biología humana FUENTE: LALONDE M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Office of the Canadian Minister of National Health and Welfare; april 1974, p. 31

ESTRATEGIAS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA 1960-1975 1975-1985 1985-2000 2000 Comunicación persuasiva Legislación “Counseling” “Nudge” (empujones)

CRIBADOS DETECCIÓN PRECOZ DE LOS FACTORES DE RIESGO DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD EN EL ESTADIO PRESINTOMÁTICO DETECCIÓN PRECOZ DE LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA (Medicina predictiva)

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD LOS CRIBADOS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Período subclínico detectable Estadio presintomático Resultados de la enfermedad Inicio biológico Inicio del estadio presintomático Inicio de los síntomas Diagnóstico clínico habitual

SESGO DEL ADELANTO EN EL TIEMPO DEL DIAGNÓSTICO (LEAD TIME BIAS) Nacimiento Muerte Detección por cribado Diagnóstico sintomático Supervivencia habitual Supervivencia con cribado

COMPARACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO HABITUAL DE LA MEDICINA CLÁSICA Y EL CRIBADO DE LA MEDICINA PREVENTIVA Y DE LA MEDICINA PREDICTIVA MEDICINA CLÁSICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO HABITUAL TRATAMIENTO MEDICINA PREVENTIVA CRIBADO EN LA ETAPA PRESINTOMÁTICA TRATAMIENTO PRECOZ MEDICINA PREDICTIVA DETECCIÓN DE LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA INTERVENCIÓN PRECOZ CUANDO SEA POSIBLE EN LOS PREDISPUESTOS CRIBADO SELECTIVO DE LOS PREDISPUESTOS TRATAMIENTO PRECOZ

PROBLEMAS PLANTEADOS POR LA MEDICINA PREDICTIVA VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN ÉTICA DE LA INTERVENCIÓN EFICIENCIA DE LA INTERVENCIÓN

NECESIDAD DE PRIORIZAR LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA “Not enough time and too many potential test to do. This is the problem faced daily by family physicians” Campos-Outcalt D. Should you screen – or not? The latest recommendations. J Fam Pract 2008;57:469-71

CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS A IMPLEMENTAR EN EL ÁMBITO CLÍNICO ASISTENCIAL CARGA DE LA ENFERMEDAD EFICACIA / EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN SEGURIDAD DE LA INTERVENCIÓN (riesgo-beneficio) EFICIENCIA DE LA INTERVENCIÓN (coste-beneficio y coste-efectividad) FACTIBILIDAD DE LA INTERVENCIÓN

GRADOS DE EVIDENCIA DE EFICACIA / EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS Ensayos clínicos aleatorizados Estudios epidemiológicos observacionales - Cohortes Prospectivas Históricas - Casos y controles

RECOMENDACIONES DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS 1970 AMERICAN CANCER SOCIETY (yearly report) 1979 REPORT OF THE CANADIAN TASK FORCE ON PERIODIC MEDICAL EXAMINATION 1988 PROGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN ATENCIÓN PRIMARIA de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria 1989 REPORT OF THE US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE: GUIDE TO CLINICAL PREVENTIVE SERVICES 1993 DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA GENERALITAT DE CATALUÑA. LIBRO BLANCO: BASES PARA LA INTEGRACIÓN DE LA PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL

INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS. VACUNAS* Grupo de edad VACUNA 13-14 años 15-49 años 50-64 años ≥65 años TRIPLE BACTERIANA dTpa (1 sola dosis) (1 dosis cada 10 años) (1 dosis cada 10 años) ANTIGRIPAL INACTIVADA VAI (1 dosis anual)** (1 dosis anual) NEUMOCÓCICA POLISACÁRIDA 23-VALENTE (1 sola dosis)*** ANTIHEPATITIS B 3 dosis (0, 1-2, 4-6 meses)**** ANTIHEPATITIS A 2 dosis (0, 6-12 meses)**** ANTIVARICELA (0, 1-2 meses) (No vacunados y con historia de varicela negativa) No vacunados con historia de varicela negativa Mujeres en edad fértil seronegativas *Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene **Incorporar progresivamente la vacuna antigripal inactivada al grupo de edad de 50 a 64 años, comenzado por el de 60-64 años. ***Revacunar con una sola dosis a los que hayan recibido la primera dosis antes de los 65 años (intervalo mínimo de 5 años) ****Considerar sólo en adolescentes no vacunados en la infancia

SCREENINGS RECOMENDADOS EN NIÑOS Fenilcetonuria (al nacer) Hipotiroidismo (al nacer) Luxación congénita de cadera (al nacer) Ambliopía, estrabismo y defectos de refracción (antes de los 5 años)

SCREENINGS RECOMENDADOS EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Bacteriemia asintomática Infección por el virus de la hepatitis B Infección por el VIH Grupo sanguíneo Rh Sífilis Toxoplasmosis

INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS. CRIBADOS Entidad Técnica de cribado Edad (años) Sexo Frecuencia Exceso de peso Medida peso/talla* ≥15 V/M Cada 5 años Hipertensión arterial Determinación de la presión arterial Cada 2 años Hipercolesterolemia Determinación de la colesterolemia ≥20 Cáncer de mama Mamografía 51-70 M Cáncer de cuello de útero Citología vaginal 20-30 31-65 Cada 3 años Consumo excesivo de alcohol Anamnesis *Talla: una medición a los 15 años y otra a los 20

Últimas recomendaciones de los US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE CRIBADOS Últimas recomendaciones de los US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE CÁNCER DE COLON (2008) “The USPSTF recommends screening for colorectal cancer using fecal occult blood testing, sigmoidoscopy, or colonoscopy in adults, beginning at age 50 years and continuing until age 75 years” CÁNCER DE PRÓSTATA (2008) “Prostate-specific antigen screening is associated with psychological harms, and its potential benefits remain uncertain”

NUMBER OF DIAGNOSES OF ALL PROSTATE CANCERS (PANEL A) AND NUMBER OF PROSTATE-CANCER DEATHS (PANEL B) Andriole GL et al. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

CUMULATIVE RISK OF DEATH FROM PROSTATE CANCER Schröder FH et al. N Engl J Med 2009;360:1320-8.

INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS INTERVENCIONES PREVENTIVAS ESCALONADAS EN ADULTOS SANOS. CONSEJO MÉDICO (counseling) Consejo Edad (años) Sexo Frecuencia Alimentación ≥15 V/M A criterio de los facultativos* Ejercicio físico Tabaco ETS y sida 15-44 años Accidentes Bucodentarias A criterio de los facultativos** *Se recomienda hacerlo como mínimo cada 2 años. **Se recomienda hacerlo como mínimo una vez por año.

INTEGRACIÓN DE LA PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LA NUEVA POLÍTICA DE SALUD ELEMENTO IMPORTANTE DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS POTENCIAL DE CONTENCIÓN DE LOS COSTES CRECIENTES DE LA ASISTENCIA SANITARIA

OBJETIVOS DE LA NUEVA POLÍTICA DE SALUD DE LOS PAÍSES DESARROLLADOS Mejora de la EXPECTATIVA DE VIDA EN BUENA SALUD Mejora de la SALUD POSITIVA

ESPERANZA DE VIDA TOTAL Y ESPERANZA DE VIDA EN BUENA SALUD AL NACER EN AMBOS SEXOS. CATALUÑA 1986 EVT = 77,4 años EVBS = 63,9 años

Cost-effectiveness (Cost/QALY)* COST-EFFECTIVENESS AND USE OF SELECTED INTERVENTIONS IN THE MEDICARE POPULATION Intervention Cost-effectiveness (Cost/QALY)* Implementation Influenza vaccine Cost saving 40-70% Pneumococcal vaccine 55-65% Mammographic screening $10,000-$25,000 50-70% Colon-cancer screening 20-40% Hypertension medication (DBP >105 mm Hg) $10,000-$60,000 35% Cholesterol management, as secondary prevention $10,000-$50,000 30% Implantable cardioverter-defibrillator $30,000-$85,000 100,000 cases per year Left ventricular assist devices $500,000-$1,4 million 5,000 cases per year *The calculation was based on 2002 dollars SOURCE: Neumann PJ. N Engl J Med 2005;353:1516-22

DISTRIBUTION OF COST-EFFECTIVENESS RATIOS FOR PREVENTIVE MEASURES AND TREATMENTS FOR EXISTING CONDITIONS SOURCE: Cohen JT. N Engl J Med 2008;358:661-3

OBSTÁCULOS A LA INTEGRACIÓN DE LA PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA COSTES CRECIENTES DE ALGUNAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LA POBLACIÓN

MUJERES QUE MANIFIESTAN PASAR REVISIONES GINECOLÓGICAS PERIÓDICAS DE MANERA PREVENTIVA % Mujeres entre 50-64 años (30,8%) Grupo de edad (años) FUENTE: Encuesta de Salud de Cataluña, 1994