Dra. Carolina Tortolero R2CG Cuidados intensivos en El paciente quirúrgico Dra. Carolina Tortolero R2CG

Cuidados respiratorios: Medición de gases en sangre arterial (estandar). Determinación del aporte de oxigeno Presión máxima y en meseta de las vías respiratorias. Oximetría de pulso Capnometría

Cuidados respiratorios: Presión máxima, presión medida al final de las espiración, función del volumen corriente, resistencia y adaptabilidad del pulmón, pared torácica y flujo inspiratorio máximo. Presión en meseta, presión medida al final de la inspiración, cuando se conserva el volumen inhalado en los pulmones, cerrando durante un momento la válvula espiratoria.

Cuidados respiratorios: Oximetría de pulso Dos longitudes de onda (600 y 900 nm) Espectros de absorción: Oxihemoglobina/Desoxihemoglobina. Carboxihemoglobina Oxihemoglobina = Valor elevado falso Metahemoglobina alta da SaO2 da valores falsos.

Cuidados respiratorios: Capnometría: Medición de la PCO2 durante todo el ciclo respiratorio. Permite confirmar intubación endotraqueal PETCO2 PCO2 de corriente final, que es 1-5 mmHg menor PaC02, utilizada para determinar PaCO2 (arterial 36-44) sin necesidad de determinar gases en sangre.

Cuidados cardiovasculares: Medición de presión arterial no invasiva: Auscultación de ruidos de Korotkoff Estetoscopio Doppler Fotopletismografo

Cuidados cardiovasculares Medición invasiva: Catéter intraarterial (arteria radial de la muñeca). Complicaciones: Isquemia distal Trombosis Embolización retrograda con burbujas de aire.

Cuidados cardiovasculares Vigilancia electrocardiografica: 3 electrodos para monitorización: Brazo Izquierdo Brazo Derecho Pierna Izquierda

Cuidados cardiovasculares Colocación de Cateter venoso central: Técnica de Seldinger Antecubital Femoral Yugular (interna derecha-menos riesgos). Subclavia

Cuidados cardiovasculares Limites normales parámetros hemodinámicas en adultos: 0-6mmHg PVC Presión de oclusión (cuña) 6-12 mmHg Presión sistolica VD 20-30 mmHg 75-100 mmHg PAM Presión diastólica VD 0-6 mmHg S- 91-140 D- 60-90 TA

Vigilancia renal Uresis: Adulto 0.5 ml/kg/hr Niños 1-2 ml/kg/hr

Riesgos anestésicos: Escala ASA P1- Paciente sano normal P2- Paciente con enfermedad sistémica leve. P3- Paciente con enfermedad sistémica grave. P4- Paciente con enfermedad sistémica grave con amenaza constante de su vida P5- Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación. P6- Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se retiran para donación.

Riesgos anestésicos: Estado físico de ASA (American Society of Anesthesiologist) y mortalidad: P1- 0.1 % P2- 0.2 % P3- 1.8 % P4- 7.8 % P5- 9.4 %

Valoración vía respiratoria Clasificación de Mallampati: Grado I, paladar blando + úvula + pilares Grado II, pared faríngea posterior visible por detrás del paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares Grado III, exclusivamente se ve el paladar blando Grado IV, no se logra ver el paladar blando

Clasificación de Mallampati

Agentes anestésicos Locales: Ésteres Amidas

Agentes anestésicos Amidas (metabolismo hepatico 95/renal 5%) duración anestesia 100-200min. Lidocaína Bupivacaína Mepivacaína Prilocaína Ropivacaína

Agentes anestésicos Ésteres: Cocaína (vasocontricción) Todos los anestésicos locales bloquean conducción nerviosa mediante estabilización de los canales de sodio. Cocaína (vasocontricción) Procaina (sustituto cocaína). Cloroprocaína Tetracaína (efecto prolongado) Benzocaína

Aditivos: Adrenalina vasoconstrictor, acelera el bloqueo nervioso, mejor calidad y prolongación de efecto, y se absorbe menos anestésico local al torrente sanguíneo. Bicarbonato Eleva el PH, acelera la velocidad del bloqueo.

Efectos adversos: Dependientes de concentración. Neurológico: Tinnitus, agitación, convulsiones, inconsciencia. Hipotensión, Prolongación PR, Bradicardia, Paro cardiaco.

Efectos adversos: Bupivacaína más cardiotoxica. La dosis tóxica de lidocaína es 5mg/kg, de Bupivacaína es de 3mg/kg. Manejo : Benzodiacepinas, Tiopental, vía aérea.

Anestesia regional: Periférica/Central ( Analgesia/relajación muscular) Anestesia Espinal Saco dural a nivel L1-L2 (Efecto adverso Hipotensión) Anestesia Epidural/extradural: (más volumen de anestesia/lento)

Anestesia regional: Bloqueo espinal: Complicaciones: Bloqueo alto por desgarro de la duramadre = Hipotensión, parálisis respiratoria, inconsciencia.

Anestesia regional: Bloqueo epidural: Efectos adversos: Hipotensión, cefalea, síndrome de la cauda equina.

Anestesia general: Inconciencia: Analgesia: Objetivo: Inconsciencia, analgesia, relajación muscular. Inconciencia: Barbituricos, Propofol, Benzodiacepinas, Etomidato, Ketamina. Analgesia: Opiodes (morfina, codeína, oximorfona, meperidina, fentanilo).

Barbituricos Propofol: Tiopental, tiamilal, metohexital GABA- inicio 60 seg Hipotensión/Depresión miocardica/anticonvulsivo Propofol: Fenol alquilado/GABA-Corto/rapido/menos náusea/broncodilatador Precaución en hipotensión y/o Enf. Coronaria.

Etomidato: Benzodiacepinas: Imidazol/Despertar rápido/GABA Poco efecto sobre gasto cardiaco y frecuencia cardiaca. Benzodiacepinas: Diacepam/Loracepam/Midazolam GABA/Sinergia Opiáceos/Anticonvulsivos

Ketamina: Único analgesia y amnesia Receptor N-metil-D-Aspartato (NMDA) Disociativo/mirada cataléptica con nistagmos Incrementa FC y TA Isquemia miocardica Útil en hipovolemia por estimulación simpática. Broncodilatador.

Relajación muscular: Agentes inhalables: Anestesia general: Pancuronio Vecuronio Rocuronio Mivacurio. Agentes inhalables: Sevoflurano Desflurano Oxido nitroso – Mantiene o eleva TA/poca potencia. Halotano - Depresión cardiaca/arritmia/necrosis hepática. Isoflurano

Recuperación anestésica: Reversión del bloqueo neuromuscular Neostigmina, piridostigmina, edrofonio. Efectos colaterales: Bradicardia, contracción musculo liso bronquial, secreción aumentada glándulas salivales. Control de náusea, vómitos posoperatorios (20-30 %) 1ra elección antagonistas de receptores de serotonina (ondasetron, dolasetron, ranisetron, tropisetrón) Control del dolor

Hipertermia maligna Relajantes musculares/Anestesicos volátiles, por aumento concentración mioplásmica del calcio. Cuadro clásico: Estado hipermetabolico Taquicardia Acidosis respiratoria/metabolica Rigidez muscular Arritmia Hiperpotasemia Paro cardiaco súbito.

Tratamiento: Suspender anestésicos Oxigeno al 100% Hiperventilar paciente (3 veces volumen min calculado) Infusión intravenosa de Dantroleno sódico 2-5mg/kg. Bicarbonato para corregir acidosis. Infusión de insulina, glucosa y calcio para hiperpotasemia. Evitar bloqueadores canales de calcio Vigilar temperatura central.

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