ADOLESCENCIA NORMAL

DEFINICIÓN Se la puede definir como un periodo del crecimiento humano comprendido entre la niñez y la edad adulta, en la cual se producen rápidos cambios en el tamaño, la forma, y la fisiología corporales, así como en el funcionamiento psicológico y social. En general se extiende desde los 10 a los 20 años.

CARACTERISTICAS FISICAS Crecimiento corporal. Cambian las formas y dimensiones corporales. Aumento de la masa y de la fuerza muscular. Aumento de la capacidad de transportación de oxigeno. Maduración de los órganos sexuales con aparición de caracteres sexuales secundarios y se inicia la capacidad reproductiva.

ASPECTOS PSICOLOGICOS Búsqueda de sí mismos ,de su identidad. Necesidad de independencia. Tendencia grupal. Evolución del pensamiento concreto al abstracto. Manifestaciones y conductas sexuales con desarrollo de la identidad sexual. Contradicciones en las manifestaciones de su conducta y fluctuaciones del estado anímico. Relación conflictiva con los padres. Actitud social reivindicativa ,se hacen más analíticos ,formulan hipótesis ,corrigen falsos preceptos ,consideran alternativas y llegan a conclusiones propias . La elección de una ocupación y la necesidad de adiestramiento y capacitación para su desempeño. Necesidad de formulación y respuesta para un proyecto de vida .

PERIODOS DE LA ADOLESCENCIA ADOLESCENCIA TEMPRANA ADOLESCENCIA INTERMEDIA ADOLESCENCIA TARDIA

ADOLESCENCIA TEMPRANA DESARROLLO BIOLÓGICO: Se caracteriza por una serie de cambios somáticos y fisiológicos producidos por factores hormonales que dan lugar a los estadios puberales o de Tanner. En esta etapa los estadios 1 y 2 de Tanner.

ADOLESCENCIA TEMPRANA SEXUALIDAD: Engloba la conducta sexual, el interés por el sexo, las fantasías, la orientación sexual, las actitudes hacia el sexo y su relación con las emociones y la conciencia de los roles definidos socialmente. Aparecen las primeras eyaculaciones durante el sueño o la masturbación.

ADOLESCENCIA TEMPRANA DESARROLLO COGNITIVO Y MORAL: En la teoría de Piaget, la adolescencia marca la transición de operaciones concretas a las lógicas o formales, que implican la capacidad de tratar posibilidades como entidades reales. Esto puede ser aplicado a decisiones cruciales. (ej. Tener o no relaciones sin protección o incurrir en otras conductas de riesgo)

ADOLESCENCIA TEMPRANA AUTOCONCEPTO: La timidez aumenta exponencialmente por los cambios somáticos. La conciencia de uno mismo se centra en la apariencia externa. Aparece un cierto grado de distorsión de la imagen corporal. Puede aumentar la autoestima de los varones y no de las niñas. (por roles que asumen ambos sexos.)

ADOLESCENCIA TEMPRANA RELACIÓN CON LA FAMILIA, LOS COMPAÑEROS Y LA SOCIEDAD: Se acelera el distanciamiento de la familia y crece la participación en actividades con compañeros. El hecho de pertenecer a un grupo es de suma importancia. La relación con la sociedad gira en torno a la escuela.

ADOLESCENCIA TEMPRANA PARA TENER EN CUENTA: El crecimiento físico, la preocupación por el cuerpo y el interés sexual se relaciona más con la maduración sexual. El progreso cognitivo, la separación y los cambios en el comportamiento social se correlaciona más con la edad cronológica y el curso escolar.

ADOLESCENCIA INTERMEDIA DESARROLLO BIOLÓGICO: coincide con los estadios 3 a 5 de Tanner. SEXUALIDAD: el hecho de salir con una persona del sexo opuesto se convierte en un evento normal. El grado de actividad sexual varia ampliamente. Tanto la maduración biológica como las presiones sociales se combina para determinar la actividad sexual. La experimentación homosexual puede ser común sin reflejar necesariamente la orientación sexual definitiva. Pero las salidas y la actividad de carácter homosexual son raras en la adolescencia. Se ponen en orden otros aspectos como las convicciones sobre el amor, la honestidad y del decoro.

ADOLESCENCIA INTERMEDIA DESARROLLO COGNIVIO Y MORAL: Se cuestionan y analizan muchas cosas. El cuestionamiento de los convencionalismos morales fomenta el desarrollo de códigos personales de ética. Estos códigos pueden surgir para aprobar una conducta dada (ej sexual) o ser más estricto que el de los padres.

ADOLESCENCIA INTERMEDIA AUTOCONCEPTO: El grupo de compañeros tiene menos influencia sobre la forma de vestir, las actividades y la conducta. Es frecuente los cambios de imagen, de grupos de amigos y de aficiones. Son comunes los sentimientos profundos de confusión e infelicidad interiores.

ADOLESCENCIA INTERMEDIA RELACIONES CON LA FAMILIA, LOS COMPAÑEROS Y LA SOCIEDAD: Con los padres existe una relación tirante. Comienzan las salidas en pareja y disminuye la necesidad de pertenecer a grupos del mismo sexo. Comienzan a pensar seriamente lo que quieren hacer como adultos. El proceso implica la autoevaluación y la evaluación de las oportunidades. En esta etapa es esencial la presencia de modelos de roles reales.

ADOLESCENCIA TARDIA DESARROLLO BIOLÓGICO: los cambios son muy pocos, comprenden los estadios finales del desarrollo. SEXUALIDAD: la experimentación sexual disminuye a medida que se adopta una identidad sexual estable.

ADOLESENCIA TARDIA DESARROLLO PSICOSOCIAL: La cognición tiende a ser menos egocéntrica y aumentan los pensamientos sobre conceptos como la justicia, el patriotismo, y la historia. A menudo son idealistas, pero también pueden ser absolutista e intolerante. Le pueden llamar la atención los grupos políticos o religiosos. Al lentificarse los cambios físicos tienen una imagen corporal más estable. Sus relaciones de pareja gozan de un amor y compromiso cada vez mayor. Se vuelven importantes sus decisiones sobre el futuro.

ERIKSON IDENTIFICO LA TAREA CRUCIAL DEL ADOLESCENTE COMO LA DE ESTABLECER UN FUERTE SENTIDO DE IDENTIDAD, QUE INCLUYE LA SEPARACION DE LA FAMILIA DE ORIGEN, LA INICIACIÓN DE LA INTIMIDAD Y LA PLANIFICACION REALISTA PARA LA INDEPENDENCIA ECONOMICA.

DESARROLLO PUBERAL

PUBERTAD Los cambios fisiológicos que se producen son   Periodo de transición desde la infancia a la vida adulta, en la que se obtiene la maduración sexual completa. Los cambios fisiológicos que se producen son Desarrollo de caracteres sexuales secundarios del adulto. Maduración completa y función de las gónadas y glándulas suprarrenales. Adquisición del pico de masa ósea, grasa y muscular. Crecimiento completo de otros órganos corporales y tejidos.

FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD Ontogenia de la función del eje HHG La GnRH se comienza a secretar a partir de la 9ª semana de gestación en forma pulsátil. La adenohipófisis es capaz de responder a la GnRH con la liberación pulsátil de LH y FH desde la 12 semana llegando a niveles máximos entre la 21ª para luego descender hacia el final de la gestación. Tras el nacimiento los niveles de LH y FSH se incrementan debido a una disminución de los esteroides sexuales que el recién nacido estaba recibiendo de la madre. A la edad de 1 a 2 años los niveles de LH y FSH quedan prácticamente suprimidos hasta el comienzo de la pubertad en que vuelven a elevarse.

FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD Comienzo de la función del eje HHG El mecanismo disparador primario que inicia la activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en la pubertad es todavía hipotético.

¿Dónde se producen los cambios que inician el desarrollo puberal ?  FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD ¿Dónde se producen los cambios que inician el desarrollo puberal ? Las gónadas no intervienen ni en el mecanismo de freno ni en la reactivación prepuberal del eje reproductor. Experiencias demuestran que la secuencia de cambios que llevan al inicio del desarrollo puberal se generan en el hipotálamo. En forma secundaria las células gonadotropas aumentan su capacidad de respuesta al GnRH.

Mecanismo(s) subyacente(s) en la activación puberal del eje HHG FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD Mecanismo(s) subyacente(s) en la activación puberal del eje HHG   Años atrás se creía que el factor más importante era un cambio en la sensibilidad del hipotálamo al efecto inhibidor de los esteroides gonadales (teoría del gonadostato). Las últimas observaciones han llevado a formular que la pubertad depende de una serie de cambios que tienen lugar en el sistema nervioso central y que son modulados, pero no iniciados, por las hormonas gonadales. Existe un “freno” hipotalámico ⇒ Estado de quiescencia que asegura sinergia en la evolución bio-psíquica.

Mecanismo(s) subyacente(s) en la activación puberal del eje HHG FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD  Mecanismo(s) subyacente(s) en la activación puberal del eje HHG  La activación del Generador Hipotalámico de Pulsos no se debe a un cambio intrínseco de las neuronas productoras de GnRH , sino mas bien a un cambio en la información que estas neuronas reciben de un nivel de control superior. Aumento de la secreción de glutamato. Disminución de la actividad inhibitoria de GABA. Disminución de los niveles de neuropéptido Y (NPY). Aumento de secreción de leptina. Maduración de los elementos de la glia (¿astrocitos?).

FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD Eje Hipotálamo-Hipófiso-Gonadal(HHG) El marcapasos del HHG se encuentra en el hipotálamo medio basal en el núcleo arquato y la eminencia media . El generador de pulsos libera un pulso de GnRH al sistema cada 60-90 minutos. A cada pulso de GnRH la corresponde un pulso de LH-FSH. Este ritmo ultradiano es necesario para la función normal del eje HHG en ambos sexos.  

CAMBIOS HORMONALES EN LA PUBERTAD • Hormona liberadora de gonadotrofinas • Gonadotrofinas • Esteroides adrenales • Desarrollo del ovario • Desarrollo del testículo • Rol de GH, IGF-I e Insulina Leptina

Hormona liberadora de gonadotrofinas CAMBIOS HORMONALES Hormona liberadora de gonadotrofinas  En niños prepuberales no se observa una respuesta significativa de LH o FSH a la administración de GnRH. Durante la pubertad, la respuesta de LH al GnRH aumenta progresivamente en ambos sexos. El aumento de FSH es mucho menor que la de LH. Uno de los mecanismos neuroendocrinos importantes que controla el comienzo de la pubertad es el aumento en la frecuencia de pulsos de GnRH estimuladores de la hipófisis. El proceso no es abrupto sino que se desarrolla durante varios años, aumentando lentamente las concentraciones plasmáticas de las gonadotrofinas y estrógenos o testosterona.

CONTROL DEL INICIO DE LA PUBERTAD

CAMBIOS HORMONALES Gonadotrofinas El primer cambio biológico demostrable en la pubertad es la aparición de liberación pulsátil de LH durante el sueño.  Con el progreso de la pubertad la frecuencia y amplitud de los picos secretorios de LH aumentan, aunque se observan también picos durante el período de vigilia. Al final de la pubertad la diferencia entre los patrones secretorios de sueño y vigilia desaparecen.

CAMBIOS HORMONALES Gonadotrofinas En niñas, los niveles de FSH aumentan progresivamente entre los 10 y 11 años de edad (estadio G2), un año antes que los de LH. Posteriormente, continúan aumentando durante la pubertad, pero con importantes fluctuaciones en relación con el ciclo menstrual. En niños, un aumento significativo de FSH y LH plasmáticas se observa desde el comienzo de la pubertad(estadio G2) relacionado con el aumento rápido del tamaño testicular característico de este estadio puberal.

CAMBIOS HORMONALES Esteroides Adrenales Los Andrógenos adrenales varían desde la infancia hasta la adolescencia.   En niñas, la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S) aumentan a partir de los 6 a 7 años de edad; y dentro de los dos años siguientes se observa un aumento concomitante de androstenediona. En varones DHEA y DHEA-S aumentan entre los 8 y 9 años de edad, seguido por androstenediona 1 a 2 años mas tarde. La adrenarca comienza antes del aumento de la secreción de gonadotrofinas. Los andrógenos adrenales son responsables de la aparición del vello axilar y, en parte, de la aparición del vello pubiano en la pubertad y adolescencia.

GH, IGF-I e INSULINA en la PUBERTAD   Hay evidencia acumulada que la GH juega un rol no solo en el crecimiento sino también en el desarrollo puberal. GH parece estimular directamente la diferenciación de las células de la granulosa inducida por FSH, aumenta los niveles ováricos de IGF-I, y amplifica la respuesta ovárica a las gonadotrofinas. IGF-I a su vez aumenta el efecto de las gonadotrofinas sobre la célula de la granulosa. La GH parece actuar sinérgicamente con el patrón de secreción de gonadotrofinas en desarrollo para facilitar la maduración ovárica post menarca.

GH, IGF-I e ISULINA en la PUBERTAD   La pubertad en pacientes con deficiencia aislada de GH está frecuentemente retrasada, y la respuesta a la gonadotrofina coriónica está disminuída. Los niveles del factor liberador de GH (GRF) y la secreción de GH aumentan considerablemente durante la pubertad, principalmente a la noche. La amplitud de los picos de GH aumentan precozmente en la pubertad. IGF-I es un modulador importante del crecimiento durante la niñez y adolescencia. El pico de crecimiento puberal resulta principalmente de efectos sinérgicos de los esteroides sexuales gonadales, hormona de crecimiento, y producción de IGF-I; mostrando todos ellos un aumento significativo en el momento de la aceleración del crecimiento puberal.

INSULINA EN LA PUBERTAD   La insulina es también importante para el crecimiento normal. Los niveles plasmáticos de insulina aumentan en el transcurso de la niñez, pero el aumento es particularmente pronunciado durante la pubertad con una fuerte correlación positiva con IGF-I.   Existe una resistencia a la insulina puberal fisiológica.

LEPTINA Hormona peptídica. Regula la ingesta y el gasto energético a nivel hipotalámico (factor de saciedad). Se expresa predominantemente en adipocitos. Regulada por el peso corporal y nutrición. Involucrada en la regulación de la secreción de GnRH. Factor permisivo para la pubertad (40 - 48 kg).

Caracteres sexuales secundarios CAMBIOS FÍSICOS EN LA PUBERTAD Caracteres sexuales secundarios La pubertad continúa a través de cinco estadios desde la niñez hasta la madurez(G1 a G5). En ambos sexos, estos estadios reflejan las modificaciones progresivas de los genitales externos y del pelo sexual. Los caracteres sexuales secundarios aparecen en una edad entre los 8 y 13 años en mujeres y entre los 9 y 14 años en varones.

CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD Niñas Aceleración de la velocidad de crecimiento Desarrollo de las mamas (telarca) Desarrollo del pelo pubiano (pubarca) Desarrollo del pelo axilar (axilarca) Menarca Comienzo de la Pubertad: 10.9 años (8.5- 13.3años) Pico de empuje puberal: 12.2 años Años de Pubertad: 2- 3 años Menarca: 12.9 años (10- 15 años)

CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD Varones Aumento de tamaño testicular Aumento de la longitud del pene Pelo pubiano Aumento de la velocidad de crecimiento Pelo axilar Modificación del tono de la voz Comienzo de la pubertad: 11,2 años (9,2-14,2) Pico de crecimiento: 13,9 años Años de pubertad: 3-5 años Modificación de la voz: 14,6 años (12-17)

CARACTERES SEXUALES SECUNDARIO EN LA MUJER DESARROLLO MAMARIO G1 Prepuberal. G2 Mamas en etapa de botón; elevación de la mama y pezón en forma de pequeño montículo. G3 Mayor agrandamiento de la mama y la areola, sin separación de sus contornos. G4 Proyección de la areola y pezón para formar un montículo secundario por encima del nivel de la mama. G5 Etapa de madurez: proyección del pezón solamente; debido a la recesión de la areola al nivel de la piel de la mama. 

ESTADIOS PUBERALES (TANNER) MUJER

GRADOS DE DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO MUJER   G1 Prepuberal: El vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, es decir no hay vello pubiano. G2 Crecimiento de vellos largos suaves y ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados, principalmente a la largo de los labios mayores. G3 El vello es considerablemente más oscuro, áspero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis. G4 Vello de tipo adulto pero la superficie cubierta es menor que en el adulto. G5 Vello adulto en calidad y cantidad, con límite superior horizontal.

ESTADIOS PUBERALES (TANNER) MUJER

DESARROLLO OVÁRICO   Los niveles crecientes de gonadotrofinas plasmáticas estimulan al ovario para crecer y producir cantidades crecientes de estradiol. El estradiol es responsable del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, como crecimiento y desarrollo de las mamas y los órganos reproductivos, distribución de la grasa corporal (caderas, mamas), y la maduración ósea. La maduración del ovario en la pubertad se correlaciona bien con la secreción de estradiol y los estadios de la pubertad. En la prepubertad el tamaño ovárico varía desde 0,3 a 0,9 cm3. Más de 1.0 cm3 indica que se ha iniciado la pubertad. Durante la pubertad el tamaño ovárico aumenta rápidamente hasta alcanzar el volumen post puberal medio de 4,0cm3.

DESARROLLO DEL ÚTERO El útero prepuberal presenta forma de gota; el cuello y el istmo representan las dos terceras partes del volumen uterino y mide menos de 3,5 cm de longitud. Luego, con la producción de estrógenos, adquiere la forma piriforme con el cuerpo aumentado de longitud y espesor, proporcionalmente más que el cuello alcanzando un tamaño adulto entre 6 y 8 cm de longitud.

MENARCA Durante la pubertad los niveles plasmáticos de estradiol fluctúan ampliamente reflejando probablemente ondas sucesivas de desarrollo folicular que fallan para alcanzar el estadio ovulatorio. El endometrio es afectado por esos cambios y experimenta ciclos de proliferación y regresión hasta que se alcanza un crecimiento sustancial, y la caída de los estrógenos resulta en la primera menstruación(menarca)

OVULACIÓN La progesterona plasmática permanece en niveles bajos aun cuando hayan aparecido los caracteres sexuales secundarios. Un aumento de progesterona después de la menarca es indicativo de que ha ocurrido ovulación. La primera ovulación no tiene lugar, en general, hasta 6-9 meses después de la menarca porque no se ha desarrollado el mecanismo de feedback positivo de los estrógenos.

DESARROLLO DE CARACTERES SEXUALES EN EL VARON Grado 1 Prepuberal: testículo, escroto y pene son del mismo tamaño y proporciones que en la primera infancia, volumen testicular menor o igual a 3 ml. Grado 2: Agrandamiento del escroto y testículos. La piel del escroto se congestiona y cambia de textura. Poco o ningún agrandamiento del pene. Grado 3: Agrandamiento del pene sobre todo en longitud. Continúa el desarrollo de los testículos y escroto. Grado 4: Aumento del tamaño del pene, crece en diámetro, y desarrollo del glande; la piel del escroto se oscurece. Grado 5: Los genitales son adultos en tamaño y forma.

VELLO PUBIANO VARONES   Grado 1 Prepuberal: El vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, no hay vello pubiano. Grado 2: Crecimiento de vellos largos, suaves y ligeramente pigmentados lacios o levemente rizados, principalmente en la base del pene. Grado 3: El vello es considerablemente más oscuro, áspero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis. Grado 4: Las características del vello son del tipo adulto pero la superficie cubierta es todavía menor que en el adulto . No hay extensión a la superficie medial de los muslos. Grado 5: Vello adulto en calidad y cantidad. Extensión hasta la superficie medial de los muslos.

(TANNER) VARONES

Desarrollo Sexual Secundario en Varones Pubertad Desarrollo Sexual Secundario en Varones   • La cinética del crecimiento aumenta desde la pubertad temprana. • La máxima velocidad de crecimiento es alcanzada alrededor de los 14 a 15 años de edad. • Los testículos aumentan de tamaño principalmente a expensas de los túbulos seminíferos. • Las células intersticiales (Leydig) se desarrollan, y aumentan la síntesis y secreción de testosterona. • Un volumen testicular de 4 ml y un aumento progresivo de los pliegues y pigmentación escrotales constituyen los primeros signos de pubertad.

DESARROLLO TESTICULAR   El aumento de tamaño testicular durante la prepubertad y la pubertad proviene escencialmente del desarrollo de los túbulos seminíferos bajo el efecto estimulante de la FSH. El volumen testicular aumenta a lo largo de la pubertad hasta estadio 4 de Tanner cuando se alcanza un volumen de 17,6 ±4,0 ml. La secreción pulsátil de LH induce la diferenciación de las células intersticiales en células de Leydig secretoras de testosterona. Con el progreso de la pubertad se inicia la espermatogénesis luego sostenida por FSH y por testosterona producida por las células de Leydig bajo el control de LH.

CRECIMIENTO EN LA PUBERTAD El crecimiento puberal pasa por tres etapas: La primera es el tiempo de la mínima velocidad de crecimiento peripuberal, “depresión prepuberal del ritmo de crecimiento” y que es especialmente marcado y prolongado en los pacientes con retraso puberal. La segunda etapa corresponde al estirón puberal, donde se produce una gran aceleración del ritmo de crecimiento, y es debido a la acción sinérgica de la hormona de crecimiento y de los esteroides sexuales. En la tercera etapa, se produce la deceleración progresiva del ritmo de crecimiento, que conduce al cierre de los cartílagos de crecimiento y a la finalización del mismo.

CAMBIOS EN LA COMPOSICION CORPORAL Los cambios más importantes en la composición corporal, incluyendo alteraciones en las proporciones relativas de agua, músculo, hueso y grasa corporal, acontecen durante la pubertad. Bajo la influencia de los esteroides gonadales y la GH, se produce un incremento en el contenido mineral óseo, en la masa muscular, y el depósito de grasa alcanza el momento de máxima expresión en su dimorfismo sexual. En las niñas, la masa grasa es aproximadamente tres veces mayor en el estadio V de Tanner que en estadio I. En el varón, se produce un pico de desaceleración de la masa grasa por debajo de los niveles basales en el momento que se produce el pico de velocidad de crecimiento, y posteriormente se genera un incremento lento y menor que en las mujeres.

CAMBIOS EN LA MINERALIZACIÓN ÓSEA La obtención de un depósito óptimo de contenido mineral óseo del esqueleto durante la infancia, la adolescencia y la vida adulta, va a depender de la interacción de factores nutricionales, hormonales y de los diferentes estilos de vida. Durante la adolescencia se adquiere aproximadamente el 45% del contenido mineral óseo. Los niños tienen un marcado retraso en la mineralización esquelética en comparación con las niñas y continúan adquiriendo cantidades considerables de masa ósea entre los 15 y los 18 años de edad. Los estrógenos, directamente, o a través de la aromatización de la testosterona, son responsables del efecto permisivo sobre la ganancia ósea.

EDAD ÓSEA La pubertad se completa habitualmente dentro de los 3 a 4 años desde su comienzo, y la talla final es la resultante de la fusión completa del cartílago de crecimiento epifisario que se produce aproximadamente dos años después de la menarca (en mujeres) La estimación del grado de madurez puede ser calculada por medio de radiografías (edad ósea) evaluando los centros de osificación que luego se comparan con la edad cronológica del niño. Se recomiendan el método de Greulich y Pyle (atlas de radiografías en distintas etapas madurativas) y el de Tanner y Whitehouse (se asigna a cada hueso un puntaje proporcional a cada estadio madurativo) en radiografía de mano y carpo izquierdo de frente.

TRABAJO PRACTICO

CASO Nº 1 Niña de 8 años de edad cronológica que consulta por dolor de pecho y aparición de un nódulo retroareolar. Al examen se palpa nódulo de 1 cm retroareolar derecho, doloroso, sin otros signos de flogosis, no tiene vello pubiano, y la talla esta más bien alta si la comparamos con niñas de la edad que no tienen nódulo. Cual es el diagnóstico más probable ?

PARA REPASAR: La edad de inicio de desarrollo mamario es normal entre los 8 y 13 años. El crecimiento mamario por lo general el primer evento puberal en las niñas y puede ser unilateral al inicio. Las niñas hacen el estirón puberal al inicio de la pubertad.

CASO Nº 2: Padre que consulta con su niño de 10 años muy afligido por falta de crecimiento del pene comparado con sus pares. Al examen: talla en percentilo 10 (rango genético en P 50 -75) testículo prepuberales, pene de 3,5 cm, sin vello pubiano ni otro caracter sexual secundario. En que piensan?

PARA RECORDAR: La edad normal de inicio puberal en el varón es entre los 9 y 14 años. El primer evento puberal es el crecimiento testicular, luego en estadios más avanzados acompaña el crecimiento del pene. El estirón puberal es un evento tardío en el desarrollo del varón (aproximadamente en Tanner III).

CASO Nº3: Varon de 13 años que presenta al examen físico: Testiculos de 6 ml Pene de 6 cm de longitud, no engrosado. Vello pubiano áspero, rizado, escaso en pubis. A que estadio puberal corresponde?

ESTADIOS DE TANNER EN EL VARON

CASO Nº 4 Mujer de 12 años que presenta al examen físico. Mama que sobrepasa la areola sin diferencia entre esta y el resto de la mama. Vello pubiano a nivel de labios mayores y en monte de venus escaso. A que estadio de Tanner corresponde?

Estadios de Tanner en la mujer

Caso nº 5 Paciente de 10 años de edad con talla alta (PC 97) que al examen físico presenta pene largo de 8cm y engrosado, vello pubiano oscuro rizado que se extiende a pubis y ambos testículos de 2ml En que piensan?

Recordar: El primer signo de inicio puberal es el aumento de tamaño testicular que en este caso no sucede así, por lo cual el estímulo posiblemente sea extratesticular (adrenal). Se denomina Pseudo-pubertad.

CASO Nº 6 Una madre consulta con su hija porque en los últimos meses ya no habla tanto con ella, prefiere ir con sus compañeras y cuando se refiere a si misma lo hace con muy baja autoestima y cierto grado de disconfort con su imagen. Al examen presenta un estadio puberal en Tanner II, una posición xifótica pero sin alteración de la columna y no quiere hablar. Que piensan? A qué etapa de la adolescencia corresponde esta actitud? Se trata de una actitud patológica?

RECORDAR La timidez y la alteración de la imagen corporal son importantes en la adolescencia temprana. La tendencia a separarse de la familia y la pertenencia a grupos son eventos esperados. Muchas niñas al inicio de la pubertad adoptan una posición anormal por timidez, pero es importante la evaluación de la columna.