Diagnóstico de Embarazo MIP: Nancy Cervantes R1Gineco: Dra Elly Guerrero Jefe de ginecología : Dr Daniel Zuñiga

Embarazo Estado fisiológico en donde se presentan cambios endocrinológicos, fisiológicos y anatómicos que generan signos y síntomas para la sospecha del mismo

¿Cuándo considerar el Dx? Mujer en edad reproductiva Vida sexual activa Retraso en el ciclo menstrual

Clasificación de Signos Signos presuntivos (subjetivo) Signos probables Signos de certeza

Signos Subjetivos Náuseas con o sin vómito Alteraciones de la micción Fatiga Disgeusia Mastodinia

Náuseas con o sin vómito 50% de los embarazos Conocida como: “enfermedad matinal del embarazo” 2 – 12 semanas después del último periodo menstrual Desaparecen al tercer mes Se asocia a HGC

Alteraciones de la Micción Crecimiento uterino (primer trimestre) Compresión sobre vejiga Micción frecuente

Característica frecuente Fatiga Característica frecuente Disminución de hormonas suprarrenales…adissonismo gravídico Indicio diagnóstico

Percepción del Movimiento Fetal Presentación entre semanas 16 y 20 Sin valor diagnóstico si está aislado

Signos Probables Aumento de volumen abdominal Cambios en forma, tamaño y consistencia uterina Cambios anatómicos del cuello Amenorrea o retraso menstrual

Cambios anatómicos en mamas Signos Probables Cambios anatómicos en mamas Cambio de color de mucosa vaginal Hiperpigmentación cutánea Presencia de estrías abdominales

Crecimiento Abdominal Detectable después de semana 12 De menos grado en nulíparas

Cambios en forma, tamaño y consistencia uterina En las primeras semanas se limita a diámetro antero-posterior Resto de la gestación es crecimiento constante Se identifican por los siguientes signos:

Evidencia probable de Embarazo SIGNOS PROBABLES Piscasek Asimetría a nivel del cuerno Hegar I Reblandecimiento istmico que permite alcanzar paredes ant y post del útero Noble & Budin Disminución de la profundidad del fondo de saco lateral Hegar II Reblandecimiento que permite alcanzar el fondo de saco ant y maniobra abdominal (6-8 sem) Osciander Pulso palpable en fondos de saco laterales Mc Donal Fácil flexión del cuerpo uterino sobre el cervix (7-8sem) Chadwick Coloración violácea de paredes vaginales

Cambios en el cuello uterino Semana 6 – 8 el cuello debe estar reblandecido Primigestas: tejido cervical de consistencia similar a labios de la boca Mujeres no embarazadas: consistencia del tejido cervical similar a cartílago nasal

Amenorrea v.s. Retraso Menstrual Amenorrea: retraso menstrual de 3 meses de evolución Siempre a descartar embarazo

Cambios anatómicos en mamas Más común en primigestas Hipersensibilidad y turgencia (sem1) Aumento de volumen (sem4) Hiperpigmentación de areola y pezón Red venosa (signo de Haller) Hipertrofia de glándulas sebáceas (folículos de Montgomery) Secreción de calostro

Cambios de color de mucosa vaginal Congestión interna Cianosis vaginal y cervical (signo de Chadwick)

Hiperpigmentación Cutánea Común pero no diagnóstica Puede tener asociación con anticonceptivos orales (estrógenos y progestágenos) Cloasma semana 16 Línea morena (melanóforos)

Pruebas hormonales de embarazo Base para las pruebas endocrinas de embarazo Identificada en líquidos corporales Secretada por el sincitiotrofoblasto

Detección de HGC Detección en: Puede ser detectada a los 7 o 10 días Suero Pruebas inmunológicas Puede ser detectada a los 7 o 10 días Tipos de pruebas: Caseras En sangre (2 tipos) Cualitativo Cuantitativo

Otros signos de certeza Identificar actividad cardiaca fetal Reconocer al feto o embrión por ecografía Percepción de movimientos fetales por quien examina a la paciente

Actividad Cardiaca Fetal Asegura el diagnóstico Métodos: Ecocardiografía: 48 días después de FUM Doppler: 10 semanas Estetoscopio: 17 semanas

Percepción de Movimientos Fetales Inician después de 20 semanas Activos Intensidad e intervalo variable En ocasiones visibles o palpables

Ecocardiografía 4 a 5 semanas de retraso Semana 8: encéfalo y actividad cardiaca Semana 14 se puede identificar cabeza y tórax

Modificaciones en el Embarazo

Adaptación Cardio-vascular Sobrecarga Volumen vascular: 40% T.A.: Primeros trimestres Tercer trimestre progresivo En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no suele representar ningún riesgo en una mujer normal, pero que puede suponer un peligro en caso de pacientes cardiópatas: • Volumen vascular: el volumen total y el plasmático crecen durante la gestación, alcanzando valores máximos hacia la 28-32 semanas (40% superior al valor previo al embarazo). • Presión Arterial: disminuye los dos primeros trimestres (valores mínimos hacia la 28 semana), y se eleva progresivamente en el tercer trimestre, situándose en los niveles normales para la población general (<140/90). La presión venosa se mantiene constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada. Resistencia Vascular: disminuye debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso. • Tamaño del corazón: la posición cardíaca se ve afectada por la progresiva elevación del diafragma, lo que produce un desplazamiento hacia delante, una horizontalización y desviación del eje a la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la punta por fuera de la línea medioclavicular y por encima del 4º espacio intercostal. • Auscultación: asimismo, aumenta el trabajo cardíaco sobre todo a partir del segundo trimestre y durante el parto, lo que puede producir la aparición de un soplo sistólico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar, o galope S3. Podemos considerar normal otras situaciones como un desdoblamiento amplio del primer ruido, pero no consideramos fisiológico un soplo diastólico (MIR 98-99F, 175). • ECG y ritmo: En el ECG encontraremos signos de hipertrofia, sobrecarga, desviación del eje a la izquierda y algunos extrasístoles. La frecuencia cardíaca se eleva hasta un 15-20% pero rara vez sobrepasa los 100 1pm.

Adaptación Cardio-vascular Resistencia vascular progesterona Posición cardiaca Aumenta trabajo cardiaco ECG con signos de hipertrofia; desviación del eje

Adaptación Hematológica Aumentan la mayoría de los factores de coagulación Aumenta reactantes de fase aguda Serie roja: Aumente masa eritrocitaria (33%) Serie roja: aumenta la masa eritrocitaria (33%), pero el volumen plasmático aumenta proporcionalmente más que la masa de hematíes, por lo que se produce una anemia relativa fisiológica (Hb 11 g/dl, Hto 34%) (MIR 96-97F, 182). • Serie blanca: se produce una leucocitosis leve (hasta 12.000) que se acentúa durante el parto y el puerperio inmediato. No suele ir acompañada de desviación izquierda. • Coagulación: aumentan la mayoría de los factores de la coagulación, como plaquetas, los factores I, III, VII, VIII, IX y X. • Reactantes de fase aguda: como el fibrinógeno y la velocidad de sedimentación, aparecen incrementados.

Adaptación Pulmonar Aumento de consumo de oxígeno Aumento de la ventilación pulmonar Lo que condiciona leve alcalosis respiratoria Se produce un aumento del consumo de oxígeno así como de la ventilación pulmonar, lo que produce una leve alcalosis respiratoria. En cuanto a los volúmenes pulmonares, disminuye el volumen residual y aumentan el volumen corriente y la capacidad inspiratoria.

Adaptación del Ap. Urinario Riñón de tamaño Retraso en eliminación urinaria eficacia de esfínter uretral F.G. Cambios anatómicos. El riñón aumenta de tamaño ligeramente. Se produce una dilatación pelvicoureteral más intensa en el lado derecho, que facilita la crisis renoureteral sin litiasis (MIR 95-96F, 209). Se produce asimismo un retraso en la eliminación urinaria (facilidad para la infección) y una disminución en la eficacia del esfínter uretral que pueden provocar una cierta incontinencia. • Cambios funcionales. Se produce un incremento del flujo plasmático renal (mediado por el HPL) y del filtrado glomerular de hasta un 40% (MIR 99-00, 31), que produce un aumento de la eliminación de creatinina y urea (con la consecuente disminución de sus niveles plasmáticos) (MIR 96-97, 248). El ácido úrico disminuye ligeramente en la gestación por aumento de su excreción. La glucosa satura el sistema de transporte tubular y puede presentarse una glucosuria al final de la gestación sin que exista hiperglucemia.

Adaptación del Ap. Digestivo Encías hiperémicas e hipertróficas Motilidad intestinal ERGE Función hepática: FA, colesterol, triglicéridos Albúmina, gammaglobulinas y colinesterasa ADAPTACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO. • Tracto gastrointestinal. En la cavidad bucal, las encías están hiperémicas e hipertróficas (sangrados frecuentes) pudiendo existir épulis o angiogranuloma gingival: es una forma de gingivitis hiperplásica del embarazo que sangra fácilmente. Aunque la hipertrofia de las encías suele regresar espontáneamente tras el parto, con frecuencia el épulis requiere ser extirpado quirúrgicamente (MIR 96-97, 240); la salivación es más abundante y más ácida. La progesterona produce relajación de la musculatura lisa intestinal: disminuye la motilidad intestinal, favoreciendo el reflujo gastroesofágico, pirosis, estreñimiento e hipotonía vesicular (facilidad para la litiasis). • Hígado. Se produce un leve aumento del flujo sanguíneo hepático aunque los cambios fundamentales se producen a nivel de la función hepática: incremento de fosfatasa alcalina hata 1,5-2 veces la cifra normal (MIR 00-01, 14), colesterol y triglicéridos (aumento del cociente LDL/HDL) y globulinas; disminución de proteínas (albúmina y gammaglobulinas) y colinesterasa. No se modifican las transaminasas.

Cambios Metabólicos Glucemia = situación anabólica Catabolismo por lactógeno placentario Cambios mamarios por estrógenos y progesterona Aumento de peso Se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y del consumo de oxígeno. • Primera mitad del embarazo. Situación de anabolismo. Mediada por la acción de las hormonas esteroideas que facilitan la lipogénesis y la síntesis proteica. La glucemia (sobre todo en ayunas) puede ser algo inferior en este período (la glucosa se «saca» del torrente circulatorio para «guardarla» en los tejidos). • Segunda mitad del embarazo. Catabolismo mediado fundamentalmente por la acción antiinsulínica del lactógeno placentario, que favorece la lipólisis y la hiperglucemia (se «saca» de los tejidos la glucosa y se vierte en el torrente circulatorio para que llegue bien al feto por difusión facilitada). En cuanto a las concentraciones plasmáticas de algunos minerales podemos resumir que disminuyen el calcio (aumenta al final de la gestación), el magnesio, el fósforo y el hierro (a pesar de que su absorción se ve multiplicada). • Cambios mamarios. La prolactina es la hormona fundamental para la lactancia. A lo largo de la gestación los estrógenos y la progesterona preparan las glándulas mamarias para su función. La caída de estrógenos y progesterona tras el parto permite el comienzo de la secreción láctea. • Aumento de peso. La mayor parte del peso durante el embarazo no patológico es atribuible al aumento del tamaño uterino y su contenido. Se acepta como incremento de peso ideal 1 Kg por mes (MIR 98-99F, 182).

Hiperemesis Gravídica

Generalidades Náusea y vómito común en embarazo (sem 9 - 10) (sem 12 – 14) Hiperemesis gravídica = forma más severa Náusea + vómito + pérdida de peso del 5% + cetosis Casos severos = hospitalización

Epidemiología El 50-90% de los embarazos presentan nauseas con o sin vómitos. Solo el 1 a 2% de los casos progresan constituyendo la Hiperemesis gravíídica Ocurre en el 2 a 3 % de la mujeres embarazdas A > edad < riesgo

Fisiopatología Se relaciona con los siguientes factores: Hormonales, niveles altos o rapidamente crecientes de hormona gonadotropina corionica o estrógenos. Seropositividad para Helicobacter pylori . Psicologicos. Endocrinas, insuficiencia renal relativa Mecánicas, anormalidad en la motilidad gástrica, distensión del útero y del cuello

Psicológicos Relacionado con: depresión mayor, trastornos de somatización, estrés Respuestas psicológicas pueden exacerbar náusea y vómito fisiológico en el embarazo

Hormonales Teoría del estradiol No correlación entre niveles estrogénicos y clínica HCG hipertiroidismo transitorio Algunas mujeres presentan hipertiroidismo clínico ¿Náusea y vómito son síntomas?

Otros Factores Se asocia a: Embarazos previos Embarazos múltiples Enfermedad trofoblástica Nuliparidad Tabaquismo (muy poca relación)

Cuadro Clínico NÁUSEA Y VÓMITO Alt. del sueño Disgeusia Depresión Ansiedad Irritabilidad Baja concentración Cambios de estado de ánimo

Dx’s Diferenciales Acalasia Falla renal aguda Addison Enf. Biliar Cetoacidosis diabética Esofagitis Gastroenteritis ERGE Hipertiroidismo Úlcera péptica

Tratamiento Dieta absoluta Hidratación Corregir trastornos electrolíticos En casos refractarios y como último recurso y con gestaciones de más de10 semanas utilizar Metilprednisolona 16 mg/8h durante 3 días Antieméticos Dimenidrato 50 – 100 mg/4 hrs

GRACIAS

Bibliografías Cunningham, Gary. Williams Obstetricia 21° Edición. Editorial Médica Panamericana. México. 2002 Scott, James. Tratado de Obstetricia y Ginecología 9° Edición. Editorial Mc Graw-Hill. México. 2006 Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric syndrome. Am J Obstet Gynecol. May 2002;186(5 Suppl Understanding):S184-9 Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and management. Postgrad Med J. Feb 2002;78(916):76-9 Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol. Sep 1998;41(3):597-60