Abordaje de un paciente con Anemia Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dra. Micaela Martínez MIP Silvia Hernández MIP Rodrigo Rodriguez

Caso Clinico #1 Femenina de 35 años de edad con antecedente de Ca folicular de tiroides tratada por tiroidectomía y yodo radiactivo. Gesta 0, sangrados menstruales abundantes por miomatosis uterina. Ha recibido transfusión previa. Presenta síndrome anémico caracterizado por palidez de mucosas, atrofia de papilas linguales, uñas quebradizas, astenia, adinamia. Se solicita “Perfil de Anemia”.

Caso Clinico 2 Paciente femenina de 35 años de edad, medio socioeconómico bajo, multiparidad gesta VI, para VI. Padecimiento desencadenado durante la última gestación la cual no tuvo control prenatal, manifestado por palidez intensa y disnea de medianos esfuerzos. En el posparto inmediato ameritó transfusión. A la exploración física en el puerperio mediato se encontraron mucosas intensamente pálidas, atrofia de papilas linguales, soplo sistólico funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni hepatosplenomegalia.

Anemia Definida como una masa de eritrocitos insuficiente para transportar el O2 a los tejidos periféricos de manera adecuada, así como una disminución de los niveles normales de hemoglobina. Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Anemia Existen 3 parámetros para establecer su presencia: Hemoglobina (OMS: mujeres < 12g, hombres <13 g a nivel del mar). Hematocrito. Concentración de eritrocitos (menos fiable). Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Hemoglobina Formada por: 4 cadenas polipeptídicas (globinas) unidas a un grupo Hemo. Hemo esta conformado por: 1. SuccinilCoA + glicina = pirrol. 2. 1 pirrol x 4 = Protoporfirina IX. 3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De México Hemoglobina Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De México Normal + 2 DE - 2 DE Hombre 17.4 19.2 15.6 Mujer 14.6 16.6 12.6 Embarazo 12 +- 2

Valores en ancianos En el estudio NHANES III (1988- 1994) prevalencia de anemia se eleva después de los 50 años. 10% > 65 años eran anémicos. 20% > 85 años también. 1/3: Anemia por deficiencia nutricional. 1/3: por enfermedad crónica o IRC.

Hemoglobina Poblaciones a mayor altitud: Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 - 4% de SaO2. Fumadores: > 1 cajetilla/día aumenta de 0.5 - 1 mg/dl. Raza negra: Valores menores de 0.5 mg/dl. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Volumen corpuscular medio Tamaño promedio de la población eritrocitaria. Factores que lo alteran: Distorsiones de la forma. Niveles altos de leucocitos. Edema osmótico súbito. Valores normales VCM 80-90 +- 9 fl The increased mean corpuscular volume (MCV) is thought to be secondary to osmotic disequilibrium between the erythrocyte and the diluent used in the automatic cell counters -Crio aglutininas Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Hemoglobina celular media Cantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito. Valores normales HCM 32 +-2 pg Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Concentración media de Hb corpuscular Concentración relativa de la Hb intracelular. Uso principal para esferocitosis hereditaria: > 36%. Valores normales CMHC 33 +- 3% Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Amplitud de distribución eritrocitaria Expresa la presencia de anisocitosis. > Anemia ferropénica y megaloblástica. Normal: Talasemias. Valores normales ADE 20% Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Cálculo Valores de Biometría Hemática Actualmente se miden masa de RBC, Hb y VCM, y se calculan: FÓRMULAS Hto MCV x concentración de RBC MCH Hb/ concentración de RBC MCHC Hb/MCV

Anemias Limitaciones Rango almplio HB, HTC Recordar!! -Valores en limite inferior no implica “optimo” en cuanto a morbi mortalidad. Patel KV, Racial variation in the relationship of anemia with mortality and mobility disability among older adults. Blood. 2007 Feb 6 Limitaciones BH Rango almplio HB, HTC es tan amplio que perdidas del hasta 15% de masa eritrocitaria pueden no detectarse HTC basal 49 % Poblacion especial valores “normales” pueden no aplicar a ciertos grupos especiales: -Gran altura -Fumadores -Atletas -Edad Mayor -Uso IECA It was concluded that anemia in older patients is due to disease and not aging, and that further investigation is warranted if an older person's HGB is below normal, even if no clinical disease is immediately apparent. Atletas es por estas madres: increased plasma volume, gastrointestinal bleeding, intravascular hemolysis (eg, march hemoglobinuria) , iron deficiency [39,40] , as well as polycythemia [36,38] have all been reported as a consequence of strenuous sports, or the use of performance-enhancing agents, such as androgens and erythropoietin www.themegallery.com Schrier,S.L. Approach to the adult patient with anemia, UpToDate , 16.2: May 2008 15

Clasificación de la OMS Clasificación OMS Grado I 10 - 13 mg/dl Grado II 8 - 9.9 mg/dl Grado III 6 - 7.9 mg/dl Grado IV < 6 mg/dl http://www.who.int/en/

Anamnesis Inicio. Antecedentes transfusionales. Hábitos nutricionales (pica:anemia ferropénica). Ingestión de alcohol. Hiporexia, fiebre, diaforesis, pérdida de peso. Parestesias en calcetín: Def. B12. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Cuadro clínico Fatiga Disnea Taquicardia Palpitaciones Insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad CV previa Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Manifestaciones Clinicas Compensacion inadecuada FC Gasto 25%- 60% O2 8-9 g/dL Signos/Sintomas 5 g/dL (Htc15 %) Weiskopf RB; Viele MK, et al, Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998 Jan 21;279(3):217-21. www.themegallery.com

Exploración física Inicio insidioso: Palidez de tegumentos. Choque de punta aumentado. Amplia presión de pulso. Taquicardia en presencia de ejercicio. Soplo mesosistólico u holosistólico en la punta o el borde del esternón con irradiación a cuello. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Examen Fisico Exploracion Datos a Buscar Ictericia Palidez Hepato/ Espleno Palidez Ictericia Petequias Linfadeno Exploracion Datos a Buscar (2)68 % de personal medico pudo detectar concentraciones de bilirubina de 3.1 mg/dL (1) sensibilidad y especificidad varian de19 %-70% y 70%-100% respectivamente Rectal Dolor osea tambien, por que se expande la medalula , sobre todo en el esternon………. Bone pain may signify expansion of the marrow space due to infiltrative disease, as in chronic myelogenous leukemia, or lytic lesions as in multiple myeloma or metastatic cancer. (1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4 (2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3. www.themegallery.com 21

Exploración física Inicio: Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia. Pérdida > 30% en <12h: Hipotensión postural + taquicardia con ejercicios. Pérdida > 40%: Datos de choque. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Abordaje BH Biopsia Supresion medular? Ac Folico/ B12? Hierro? Hemolisis? Sangrado? Tiene deficit de Ac folico O B12? Por que? Tiene deficit de hierro? Por que? Existe evidencia de destruccion aumentada? Esta sangrado O ah sangrado Cinetica de hierro Frotis niveles u otros BH www.themegallery.com

ALTERACIONES DE LA BIOMETRÍA HEMÁTICA

Abordaje Cinetica Morfologia Diagnostico Tratamiento Produccion Destruccion Hemorragia Tamaño Color Forma Tefferi A, Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis Mayo Clin Proc 2008 Oct;78(10):1274-80 www.themegallery.com

Alteraciones en Biometría hemática Alteraciones en BH Alteraciones en Biometría hemática VCM Microcítica < 80 fl Normocítica 80 - 100 fl Macrocítica > 100 fl HCM Normocromía 32 +-2 pg Hipocromía < 30 pg Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Anemia microcítica hipocrómica Deficiencia de Fe. Talasemias. Anemia sideroblástica. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Cinética de Hierro Cinética de Hierro Talasemia Def. Fe Inflamación crónica Fe sérico N ó TIBC N Sa % > 20% < 10% 10 - 20% Ferritina > 50 < 12 30 - 200 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Anemia macrocítica Anemia megaloblástica por deficiencia de vit B12 o ácido fólico. Anemia macrocítica no megaloblástica. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Anemia normocítica normocrómica Anemia por enfermedad crónica. Hemorragia. Secundaria a IRC. Aplasia de RBC. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Clasificación de anemias por valores de BH Microcítica Hipocrómica Normocítica Normocrómica Macrocítica VCM N HCM

Reticulocitos Es un eritrocito joven que contiene RNA ribosómico residual que puede teñirse con azul de metileno. Durán aproximadamente 24 h en la circulación de ésta forma. Nos dice si la falla se encuentra en la producción de eritrocitos. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Reticulocitos Reticulocitos Cuenta de reticulocitos % reticulocitos en Hto Corrección de reticulocitos # reticulocitos x Hto 45 Valores 1 - 2% Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Reticulocitos Reticulocitos Índice de producción de reticulocitos Cuenta corregida de reticulocitos 2 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Clasificación funcional de anemias Eritropoyesis eficiente: Niveles del índice de producción de reticulocitos 3 veces > que lo normal. Anemia por hemorragia o por hemólisis. Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH. Eritropoyesis ineficiente: Índice de producción de reticulocitos: < 1. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Características anemia hemolítica Bilirrubina indirecta elevada. LDH elevada. Niveles de haptoglobina bajos. Hemoglobinemia. Hemoglobinuria. Hemosiderina urinaria. Hemólisis intravascular Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

FROTIS SANGUÍNEO

Frotis sanguíneo Se puede observar: Forma Macrocitosis y microcitosis. Tamaño normal: Igual que núcleo de linfocito. La palidez central es de1/3 a la 1/2 de éste. ( > = hipocromía). Froma, tamaño , color Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Eritrocitos Normales

Anemia por deficiencia de hierro

ESTUDIO ANEMIA MACROCÍTICA

ABORDAJE DE ANEMIA MICROCÍTICA

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

GRACIAS

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico ¿Impresión diagnóstica? ¿Grado de anemia según la OMS? ¿Tipo de anemia? ¿Regenerativa o arregenerativa? ¿índice de producción de reticulocitos? ¿Tratamiento?

BIBLIOGRAFÍA Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008