SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Dr. Alberto Pasquetti Ceccatelli Profesor Titular Nutriología Clínica.UNAM Dra. Rosalía Beristaín Manterola Residente Subespecialidad

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Justificación * Reducción de morbimortalidad * Corrección anormalidades bioquímicas e inmunológicas * Ayuda en cicatrización de heridas * Recuperación funcional * Disminución de complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Objetivos Reposición de sustratos para sustentar los procesos metabólicos Modulación de la patología de base (nutraceúticos)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Metodología Elección de pacientes (factores determinantes e indicaciones) Vías de Acceso Cálculo de requerimientos Tipo de fórmulas Seguimiento y complicaciones

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Factores Determinantes Estado nutricio del paciente Integridad Intestinal (riesgo para isquemia intestinal y sepsis) Estabilidad hemodinámica

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Factores Determinantes Terapia con vasopresores (riesgo para isquemia intestinal) Fase catabólica (primeras 24–48 hrs)* Fase anabólica (3-6 días)* *Teruo Kiyama et al.J Gastrointest Surg 9:313-319,2005

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Factores Determinantes Período de ayuno postoperatorio esperado (tipo de patología quirúrgica, integridad del área quirúrgica y riesgo de broncoaspiración)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Indicaciones Preoperatorias (3-7-10 días) Desnutridos graves, pérdida peso > 10%, albúmina < 2.5 g/dl (NPT) Imposibilidad de usar la vía enteral (NPT) ASPEN.Guidelines for the use of PN and EN in adult and pediatric patients.JPEN 26:Suppl 1,2002

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Indicaciones Preoperatorias Estrés elevado, críticamente enfermos, criterios de Ranson, índice de trauma ajustado, APACHE II...(NE) Torosian M.World J Surg 23:565,1999 McClave S.Chest 115:64S,1999

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Indicaciones Postoperatorias Desnutridos moderados con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 5 a 7 días (NPT) Bien nutridos, con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 10 días (NPT) Neumayer L.J Surg Res 95:73,2001 Clin Nutr 15:223-229,1996

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Indicaciones Perioperatorias Fístulas GI Hipercatabólicos (politraumatizados, quemados, sépticos, pancreatitis...)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Vías Acceso Oral Enteral (gástrica, enteral) Parenteral (central, periférica) Mixta

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Enteral: Ventajas Preserva trofismo y función GI Mantiene la inmunocompetencia local (población de linfocitos y producción de IgA secretora) y sistémica (evita translocación bacteriana) Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997 Braga M.Crit Care Med 29:242-248,2001

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Enteral: Ventajas Mejora el flujo y oxigenación mesentérica Reduce la respuesta hipermetabólica o inflamatoria sistémica 17% menos complicaciones sépticas que con la NPT Menor costo Ashley C.Nutr Rev 58:282,2000

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Enteral: Desventajas Retraso en el tiempo para alcanzar requerimientos adecuados * Por dificultades técnicas * Subprescripción * Frecuentes interrupciones * Seguimiento médico

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Enteral vs Parenteral Fístulas con NE (semielemental) NPT si gasto de la fístula incrementa más de 10% del basal, Tanto NE que NPT ofrecen mismo resultado en cierre espontaneo de fistula. Ferreyra ME.Rev Gastroenterol Peru 18:96,1998

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Parenteral: Ventajas Reducción de complicaciones y mortalidad en un 30%, en pacientes con desnutrición severa y cáncer GI (soporte pre y postoperatorio) Bozetti F.JPEN 24:7,2000

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Parenteral: Desventajas Mayor frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias (neumonia e infección de heridas) Expansión del LEC e incremento de glicemia Veterans AAdministration Study Group.N Engl J Med 325:525-32,1991

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Cálculo de requerimientos Calorimetria Indirecta Fórmulas establecidas de GEB + estrés + crecimiento Relación de N2/Kcal de 1:100-150 en promedio

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Cálculo de requerimientos Suficiente aporte de calorías, con distribución energética adecuada El incremento en el aporte proteíco no disminuye el catabolismo del músculo esquelético Neuhauser M.Metabolism 29:1206,1980 Kenji Imura.World J Surg 24:1498-1502,2000

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Cálculo de requerimientos * Energía 25 a 35 kcal. * CHO 3 a 5 g/kg. * Proteinas AA 1 a 3 g/kg. - Minerales y Micronutrimentos * Na K ≈ 1 – 2 mMol /kg * P 7 mMol /1000 kcal. Ca 6 mMol/día. Mg 16 mMol/día * Vits estandar + Vit C 60 mg a 2 g * Zinc 10 mg/día. Se, Mb, Fe,

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS - Inmunonutrimentos * Arginina * Glutamina * PUFA ω-6 / ω-3 Inductores Anabólicos * Insulina. * GH * Esteroides varios.

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Arginina Modula el balance nitrogenado y la síntesis proteíca (potente estimulador de la secreción de hormona de crecimiento) Aumenta la funcion inmune mediada por los linfocitos T Shaw P.Nutrition 16:311,2000 ESICM Working Group.Intensive Care Med 28:1512-1520, 2002

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Glutamina Facilita el transporte de nitrógeno interórgano Reduce la pérdida de músculo esquelético y proteínas durante el estrés Aumenta la fagocitosis de los macrófagos y neutrófilos

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Glutamina Es el principal combustible para células de recambio rápido (enterocitos, linfocitos, fibroblastos...) Función antioxidante (interviene en la síntesis del glutatión) Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS PUFA ω3 Potentes agentes antiinflamatorios Regulan la permeabilidad de las membranas celulares y la respuesta inmune Disminución en la producción de sustancias proinflamatorias: FNT, IL 1 y 6 Thea Koch.Clin Nutr Suppl 1:17-24,2005

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Otros nutrimentos que requieren mayor investigación Histidina, Cisteína Vitamina A, C y E Zinc Ornitin-α-cetoglutarato (quemados)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Seguimiento Clínico Peso diario (balance hídrico) Edema Intolerancia digestiva (residuo gástrico) Permeabilidad de los accesos Posición de los accesos Búsqueda de focos infecciosos

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Seguimiento Clínico Balance energético (calorimetria indirecta) Balance nitrogenado (orina, heces, pérdidas de líquidos corporales)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Seguimiento Bioquímico BHC, QSC, ES, PFH y PFR Excreción UUN y Creatinina en orina Reactantes de fase aguda (PCR) Determinación de IGF-1* Williamson DH.Clin Sci Mol Med 52:527,1977 Anand KJS.J Pediatr Surg 23:297,1988 *Donahue SP.Am J Clin Nutr 50:962-969,1989

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Complicaciones Por errónea elección de la vía Secundarias a los accesos Errónea prescripción de nutrimentos Metabólicas Hiperalimentación Síndrome de Realimentación

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Complicaciones Infecciones (sepsis, catéter) Mecánicas Metabólicas Hepatobiliares (esteatosis hepática, colestasis intrahepática y lodo biliar, esteatohepatitis, y colelitiasis)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Complicaciones Mobilización de lo accesos Insuficiente aporte energético (NE) Vómitos, distensión abdominal y diarrea (NE)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Conclusión Las intervenciones metabólicas diseñadas para reducir el hipermetabolismo y la pérdida proteínica en los pacientes, al modular hormonas y mediadores inflamatorios, deben evitar efectos colaterales impredecibles Intensive Care Med 28:1512-1520,2002