JOSE CAMBRIA Jefe del Servicio de Cirugía Plástica Hospital Bernardo Houssay Curso de CIRUGIA PLASTICA PARA COSMIATRAS

Detenga el Reloj que Causa el Envejecimieto!

TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO El envejecimiento ocurre a todos los niveles: al nivel molecular, nivel celular y nivel de órgano. El envejecimiento compromete un número de genes diferentes. Hay mutaciones múltiples que afectan a todos los procesos del envejecimiento. Una teoría que valore la naturaleza multicausal

UNA TEORÍA DEL ENVEJECIMIENTO DEBE EXPLICAR Perjudiciales, reducen las funciones. Progresivos, que tengan lugar gradualmente. Intrínsecos, es decir, que no sean por causa de agentes medio ambientales modificables. Universales, esto es, todos los miembros de una especie deben revelar los déficits

Una sola teoría no puede explicar el fenómeno de envejecimiento Teorías estocásticas: Producto del azar y deba ser estudiado recurriendo a cálculos probabilísticos. Teorías deterministas: Sin recurrir a ningún cálculo probabilístico Evolucionan exactamente de la misma manera en cada reproducción del fenómeno estudiado

TEORÍAS ESTOCÁSTICAS Teorías genéticas Teoría de la mutación somática Teoría de los radicales libres Teoría error - catástrofe Teoría de las uniones cruzadas de estructuras celulares Teoría de la acumulación de productos de desecho Teoría inmunológica

TEORÍAS DETERMINISTAS Teoría de la capacidad replicativa finita de las células Teorías evolutivas Hipótesis de los genes determinantes de la longevidad

TEORÍAS GENÉTICAS Teoría de la regulación génica: Envejecimiento es el desequilibrio entre los diferentes factores que han permitido el mantenimiento de la fase de reproducción Teoría de la diferenciación terminal: Modificaciones de la expresión genética, pero que comportan una diferenciación terminal de las células. Teoría de la inestabilidad del genoma: Modificaciones tanto al nivel del DNA como afectando a la expresión de los genes sobre el RNA y proteínas. Estas 3 teorías genéticas confieren al entorno celular el papel de ser el responsable de todos los daños provocados al azar en el DNA.

TEORÍA DE LA MUTACIÓN SOMÁTICA Mutaciones en el ADN nuclear de las células somáticas La lesión en el ADN sería fundamentalmente al nivel mitocondrial Inestabilidad del genoma mitocondrial falta de equilibrio entre la reparación mitocondrial y el efecto desorganizador de los radicales de oxígeno. De este modo, las células privadas de la capacidad de regenerar sus poblaciones mitocondriales, sufrirán una disminución irreversible en su capacidad para sintetizar ATP Estas mutaciones en el ADN mitocondrial causan enfermedades

TEORÍA DE LOS RADICALES LIBRES (la más aceptada) Moléculas reactivas con un electrón libre Se generan en el metabolismo del oxigeno Grupo oxidrilo Moléculas de peróxidos y súper peróxidos Son generados por: grasas insaturadas Tabaco (Nicotina) Microbios Alimentos

Los R.L. son responsables del deterioro del ADN y del sistema inmunitario que constituye la génesis de los estados patológicos Los procesos oxidativos celulares son los responsables del envejecimiento Los R.L. contribuyen a la oxidación celular Producen alteraciones a nivel molecular dando lugar al proceso degenerativo

La producción de R.L. en la piel se favorece por: Son compuestos químicos, átomos o grupo de átomos con número impar de electrones o pares con igual SPIN aislados en orbitales superiores, son fuertemente reactivos La producción de R.L. en la piel se favorece por: Radiaciones uv Oxígeno hiperbárico Agentes fotosensibilizantes Enzimas y complejos de transición Enfermedades inflamatorias de la piel Sistema xantina oxidasa por desaminación de la adenina en quemaduras

Radiaciones UVA UVB producen: Alteraciones del ADN celular Progresivo eslabonamiento cruzado de las proteinas Reducción de la respuesta inmunitaria Producción de radicales libres que reaccionan: Con proteínas Con lípidos Con el ADN

PROTECTORES DE R.L. Vitamina C Vitamina E Betacarotenos Precursores de vitamina A Selenio SOD Superóxido dismutasa GP Glutamato peroxidasa El SOD y GP los produce el organismo pero son inestables e insuficientes

ESLABONAMIENTO CRUZADO Aumento de uniones entre moléculas Unión Ésteres entre la cadena helicoidal del colágeno Incremento de uniones puente de H Unión de moléculas diferentes El colágeno se torna más rígido con el envejecimiento

TEORÍA ERROR - CATÁSTROFE Con la edad, surgen errores en los mecanismos de síntesis de proteínas, que causan la producción de proteínas anormales Pérdida "catastrófica" de la homeostasis celular que conduce a la muerte celular Durante la senescencia aparecen formas anómalas de algunas proteínas, pero no surgen de errores en la biosíntesis de proteínas sino que se trata de modificaciones pos sintéticas.

TEORÍA INMUNOLÓGICA Cambios en la respuesta inmune con la edad creciente Esta respuesta disminuida se ha demostrado en particular en la capacidad de los linfocitos T para proliferar en respuesta a estímulos extraños

TEORÍAS DETERMINISTAS Genoma nuclear, actuando como un "reloj molecular" o "reloj celular“ Es el responsable de programar los cambios que se irán presentando en el desarrollo de un organismo Sugieren que una serie de procesos del envejecimiento están programados innatamente dentro del genoma de cada organismo.

TEORÍA DE LA CAPACIDAD REPLICATIVA FINITA DE LAS CÉLULAS Los fibroblastos humanos normales tienen una limitación del número de veces que podían dividirse Este "límite de Hayflick" describe el fenómeno de la esperanza de vida proliferativa finita que muestran las células humanas in vitro

TEORÍAS EVOLUTIVAS Hay 3 teorías evolutivas que explican por qué ocurre el envejecimiento: Recambio y renovación de poblaciones Se acumulan una variedad de genes perjudiciales que se activan tarde, y que causan senescencia y muerte La senescencia es el resultado de un desajuste entre la supervivencia tardía y la fecundidad temprana. Vigor juvenil solo durante el período de reproducción

Integración de las teorías estocásticas y deterministas, del envejecimiento: hipótesis del daño mitocondrial El envejecimiento celular puede derivar del daño causado al genoma mitocondrial (ADNmt) por radicales libres de la membrana mitocondrial interna.

MODIFICACIONES HISTOLÓGICAS epidermis Disminución del grosor epidérmico Disminución de la adhesión de los corneocitos Desordenamiento citoarquitectural Disminución del número de melanocitos Disminución de las células de Langerhans Aplanamiento de la unión dermo - epidérmica

MODIFICACIONES EN LA DERMIS Atrofia Disminución del número de fibroblastos Disminución del número de mastocitos Reducción del plexo vascular papilar Alteraciones vasculares Reducción del número de terminaciones nerviosas

MODIFICACIONES DE LOS ANEXOS CUTÁNEOS Disminución de glándulas sudoríparas écrinas y apócrinas Hiperplasia de las glándulas sebáceas con menor producción de sebo Reducción del número de folículos pilosos Disminución del diámetro del tallo piloso Encanecimiento Adelgazamiento y estriaciones de la lámina ungueal Incremento del tamaño de la lúnula

MODIFICACIONES DE CELULAR SUBCUTÁNEO Disminución a nivel de: Cara Manos Piernas pies Aumento en abdomen y flancos en el hombre Aumento en muslos en la mujer

MODIFICACIONES MORFOLÓGICA Marcada diferencia entre piel cubierta y piel expuesta Las arrugas de expresión se hacen permanentes Ángulo externo orbitario Horizontales en la frente Verticales interciliares o glabelares Yugales verticales Surcos nasogenianos perilabiales

Perdida del tono muscular y de la elasticidad de la piel: Alteraciones del ovalo de la cara Aparición del doble mentón o papada Bolsas bajo los ojos Ptosis de la piel del parpado

ENVEJECIMIENTO INNATO Se caracteriza por arrugas finas, laxitud, atrofia y piel adelgazada en la cual se ven fácilmente los capilares dérmicos. Se aprecia mejor en zonas no expuestas.

FOTOENVEJECIMIENTO Se caracteriza por arrugas gruesas y surcos cutáneos, laxitud, telangectasias y coloración amarillenta.

PIEL ENVEJECIDA - HISTOLOGIA Se observa atrofia epidérmica, aplanamiento de la unión dermoepidérmica, alteración de la forma y tamaño de queratinocitos, disminución de melanocitos y atipias nucleares focales. En la dermis hay menos células, y vasos sanguíneos con paredes delgadas y menor cantidad de anexos cutáneos y glándulas.

CANICIE Aproximadamente en la mitad de la población, el 50% del cabello del cuerpo ha encanecido al final de la 5a década y en mayor proporción el pelo del cuero cabelludo, por una pérdida progresiva y finalmente total de los melanocitos de los bulbos pilosos.

ENCANECIMIENTO Y DISMINUCION DEL VELLO PUBIANO Se produce una disminución en número y grosor de vello axilar, pubiano y encanecimiento por ausencia de melanocitos.

ALOPECIA EN EL HOMBRE En edad avanzada el número de folículos pilosos disminuye progresivamente comenzando por la zona fronto biparietal y también occipital. La calvicie se produce porque los pelos gruesos del cuero cabelludo se transforman en pelos cortos y finos pigmentados dependiendo de factores hormonales y genéticos.

ALOPECIA EN LA MUJER La calvicie es menos frecuente y evidente en la mujer. Se produce igualmente por factores hereditarios y estimulación androgénica pero es más difusa y la zona más frecuente comprometida es la biparietal.

HIPERTRICOSIS SUPRALABIAL Y MENTONIANA Se produce en las mujeres por el cambio de vello a pelo terminal en la edad avanzada debido al estimulo androgénico en la post menopausia en estas zonas.

XEROSIS También denominada asteatosis corresponde a una piel seca áspera, escamosa y es muy frecuente en los adultos mayores. Se ve preferentemente en extremidades y en los meses fríos.

CAMBIOS UNGUEALES Durante la vejez se producen diversos cambios ungueales, como engrosamiento, cambio de coloración y contorno ungueal, alteraciones en la superficie y disminución del crecimiento entre 30-50%; todos estos factores contribuyen a la distrofia ungueal presente en la mayorÌa de los ancianos.

ONICORREXIS Estriación longitudinal de las uñas que se producen en un gran porcentaje de adultos mayores, por alteración irreversible en la matriz ungueal de causa desconocida, pero con predisposición familiar.

PURPURA SENIL Se debe a un adelgazamiento de la piel asociado a alteraciones a nivel de la microvasculatura dérmica que produce manchas rojo-vinosas en relación a micro traumatismos cutáneos, principalmente en cara de extensión de extremidades superiores.

QUERATOSIS SEBORREICAS Estos tumores benignos se presentan en más de la mitad de los adultos mayores. Son lesiones pigmentadas de superficie verrucosa que se pueden desprender por grataje. Aparecen generalmente en el tronco y son asintomáticas.

LENTIGOS SENILES También llamados lentigos solares son máculas pigmentadas ovaladas ubicadas en zonas fotoexpuestas principalmente en las manos y que se deben a un aumento en el número de melanocitos e hiperpigmentación de la capa basal. Son tumores benignos y asintomáticos.

PAPILOMAS Son lesiones pequeñas (1 a 5 mm) pedunculadas color piel o pigmentadas que aparecen en el cuello, axilas y parte superior del tronco. Son tumores benignos, asintomáticos y cuando son de mayor tamaño de denominan acrocordones

PUNTOS RUBIES También llamados hemangiomas seniles son lesiones pequeñas, elevadas de color rojo que predominan en el tronco, generalmente múltiples y asintomáticas. Son tumores benignos derivados de los capilares dérmicos.

HIPERPLASIA SEBACEA Caracterizada por pápulas blanquecinas en la cara, por hipertrofia de glándulas sebáceas en zonas donde hay mayor número de ellas. Es asintomática y no requiere tratamiento.

CLASIFICACIÓN DE LAS ARRUGAS Primarias: Son aquellas que dejan una depresión en la piel que interrumpe la uniformidad cutánea. Según el tipo de bordes: Bordes suaves: Son debidas a la atrofia del tejido hipodérmico, siendo sus dos más frecuentes localizaciones las nasolabiales y las glabelares Bordes a pico: Tienen bordes abruptos debidos a atrofia dérmica subyacente; comienzan como arrugas finas y superficiales y se van profundizando. Su localización más frecuente son las orbiculares palpebrales , las patas de gallo, radiales peribucales, mejillas y frontales aunque se pueden encontrar en cualquier parte de la cara.

Secundarias: Aparecen siempre a continuación de las arrugas primarias, y se deben a la prominencia de uno ó de ambos bordes, acentuando la arruga. Las dos localizaciones más comunes son: las nasogenianas que comienzan como una arruga primaria y posteriormente debido a una proliferación del tejido adiposo hipodérmico ó proliferación de la piel, se hace más evidentes. Las comisurales, con igual etiología.

Terciarias: son de aparición tardía y se deben a la ptosis cutánea Terciarias: son de aparición tardía y se deben a la ptosis cutánea. Agrava tanto las arrugas primarias como las secundarias.

CLASIFICACIÓN DE RUBIN Nivel 1 Los signos clínicos son debidos a alteración únicamente de la epidermis. La mayoría de las anormalidades son de pigmentación y textura, incluido punteado, léntigos, una opacidad con textura rugosa de la piel debido a incremento del entrelazamiento del estrato córneo. Nivel 2 Los signos clínicos son debidos a alteraciones de la epidermis y la dermis papilar y es también frecuente el relato de pigmentación. Pueden tener también los signos del nivel 1. La textura y los cambios pigmentarios son más marcados, teniendo en consecuencia queratosis actínica, puntos "hepáticos" (léntigos seniles, queratosis seborreicas) y definitivamente un incremento en las arrugas. Este arrugamiento incrementado es usualmente visto en el área infraorbitaria y lateral al pliegue nasolabial, donde la piel puede parecer atrófica y plegada. Nivel 3    Los signos clínicos son debidos a alteraciones de la epidermis, dermis reticular. La forma más severa, el nivel 3, está asociado con muchos los cambios del nivel 1 y 2. Adicionalmente, estos pacientes tienen marcado arrugamiento, usualmente asociado con opacidad y al tacto con apariencia de cuero. Frecuentemente, hay un tinte amarillo en la piel. Adicionalmente, la piel de algunos pacientes, tienen textura de empedrado y comedones abiertos. Obviamente, uno puede encontrar pacientes con problemas de los tres niveles.

CLASIFICACIÓN DE GLOGAU Tipo I ( Medio) Sin arrugas Tipo II (Moderado) Arrugas con movimiento Tipo III (Avanzado) Arrugas en reposo Tipo IV (Severo)

Tipo I ( Medio) Fotoenvejecimiento temprano Cambios pigmentarios medios Sin queratosis Mínimas arrugas Edad del paciente entre 20 y 30 años Sin maquillaje ó al mínimo Mínimo acné cicatrizando

Tipo II (Moderado) Fotoenvejecimiento temprano a moderado Léntigos seniles visibles tempranamente. Queratosis palpable pero no visible Comienzan a aparecer líneas paralelas a la sonrisa. Edad del paciente entre 30 y 40 años Uso de algo de base. Cicatrices de acné medias.

Tipo III (Avanzado) Fotoenvejecimiento avanzado Obvia discromía, telangiectasias Queratosis visible Arrugas visibles aún sin movimiento Edad del paciente 50 años ó Uso de base compactamás Presencia de cicatrices de acné que el maquillaje no cubre

Tipo IV (Severo) Severo fotoenvejecimiento Lesiones malignas de piel tempranas Arrugas a través de toda la cara No hay zonas de piel normal Edad del paciente entre 60 ó 70 años El maquillaje no puede usarse.Se pone seco y cae en piezas Severas cicatrices de acné

Tiene ciertas dificultades como son: Trata de integrar cicatrices de acné, arrugas y queratosis actínica, tres condiciones completamente diferentes. Clasifica los pacientes de acuerdo al uso de maquillaje, lo que puede variar según el paciente. No permite conocer el tipo de peeling necesario para corregir el problema.

FOTOENVEJECIMIENTO DERMATOHELIOSIS No confundir las alteraciones seniles de las provocadas por fotoenvejecimiento Los daños de la piel expuesta no son agravación del envejecimiento fisiológico El envejecimiento foto-inducido provoca: Piel gruesa Tinte amarillento Pliegues profundos Surcos profundos en la malla romboidal (nuca y cuello)

La dosis de radiaciones son acumulativas Aumenta la nocividad en alturas Reflexión de UV 85% en la nieve 17 % en la arena 5% en el agua 3% en el césped Las gotas de agua actúan como lupa

UVA Pigmentación inmediata Elastosis solar Modificación molecular de la melanina Modificación de la distribución de melanosomas Elastosis solar Pliegues y manchas pigmentarias

UVB Pigmentación tardía Eritema actínico Antirraquitismo Proliferación de melanosomas Aumento de la transferencia de melanosomas Eritema actínico Antirraquitismo Acción calórica Alteración del sistema inmune Queratosis preepiteliomatosa Fotocarcinogénesis (epiteliomas – melanomas)

Se presentas lesiones pigmentadas como: Efélides, es una modificación de los melanosomas y de la síntesis de melanina Léntigo solares se relacionan con las efélides Formas pigmentadas de queratosis Lesiones hipopigmentadas (hipomelanosis idiopática) por disminución de la melanina

CAMBIOS FISIOLÓGICOS Disminución de: Barrera epidérmica Recambio celular Depuración dérmica Secreción sudoral y sebácea Respuesta vascular Respuesta a los traumatismos Reducción de vitamina D Termorregulación Percepción sensorial Respuesta inmune

La familia de mataloproteinasas comprende: a) colagenasas (enzimas que intervienen en la degradación del colágeno). b) gelatinasas (enzimas que intervienen en la degradación de gelatinas, colágenos y elastina). c) estromelisinas (intervienen en la degradación de gelatinas, colágeno, fibronectinas y lamininas). d) matrilisinas (enzimas que intervienen en la degradación de la fibronectina). e) metaloelastasas de macrófagos (intervienen en la degradación de la elastina).

Las MMPs pueden ser inhibidas por los llamados "inhibidores de las metaloproteinasas" (TIMPs). Los TIMPs se unen a las MMPs y forman complejos que impiden a las mismas degradar las fibras de la matriz. Se vio posteriormente que el daño UVB se expresaba como un aumento de la activación de las MMPs muy rápido y a dosis UVB mucho más bajas La aplicación de TIMPs redujo la actividad de las metaloproteinasas a niveles normales.

Gracias FIN