MANIPULACION ENDOCRINA Y CANCER Dr. Emmanuel De La Mora Jiménez Oncología Medica.

Conceptos. Cáncer: Es el nombre común que recibe un conjunto de enfermedades relacionadas en las que se observa un proceso descontrolado en la división de las células del cuerpo. Puede comenzar de manera localizada y diseminarse a otros tejidos circundantes. En general conduce a la muerte del paciente si este no

Hormona. Las hormonas son sustancias segregadas por células especializadas, localizadas en glándulas endocrinas (carentes de conductos), o también por células epiteliales e intersticiales cuyo fin es el de influir en la función de otras células. Están especializados en la regulación general del organismo así como también en la autorregulación de un órgano o tejido.

Hormonas y su acción.

Control hormonal.

Fisiología de las hormonas sexuales.

Estrógeno en la mama.

Producción de testosterona.

EFECTOS FISIOLOGICOS DE ESTROGENOS Mantienen crecimiento de genitales femeninos. Caracteres sexuales secundarios. Crecimiento de mamas. Aumento de tamaño y pigmento de pezón. Deposito de grasa y moldean silueta corporal. Alteración en textura de la piel. Embarazo. Retención de líquidos.

Cáncer de mama

Cáncer de mama

ACCION Síntesis y metabolismo de estrógenos. Regulación de procesos endocrinos. Señalización molecular del receptor de estrógenos. Respuesta de la célula a la señalización. Crecimiento celular.

1986 Dr. George Beatson. Deprivación estrogenica. Loewe y Lange demostraron hormonas 1926 y 1927. 1963 RE 1971 Inicio de manipulación hormonal. 1970 tamoxifeno regresión cáncer de mama. 3 estrógenos: Estradiol, estrona y estriol. Estradiol se puede formar de la testosterona por acción de la aromataza.

Cáncer de próstata.

Efectos de la testosterona La testosterona juega un papel clave en el desarrollo de los tejidos reproductivos masculinos como los testículos y próstata. Como también la promoción de los caracteres sexuales secundarios tales como el incremento de la masa muscular, ósea y el crecimiento del pelo corporal. Además, la testosterona es esencial para la salud y el bienestar como también para la prevención de la osteoporosis.

Obesidad, hormonas y cáncer.

Principios de la supresión central La mayor partes de los tumores que son dependientes de hormonas, se pueden tratar mediante la castración química, que consiste en la supresión de los niveles circulantes de la hormona a través de la disminución de su secreción por parte del órgano productor. Esto se consigue con el bloqueo de las hormonas FSH y LH.

El bloqueo se realiza con Gosereline y Leuproreline. Ambas actúan a nivel central inhibiendo la liberación de FSH y LH con lo que se disminuyen en el hombre los niveles de testosterona y en la mujer los niveles de estrógeno y progesterona. A lo antes mencionado se le conoce como castración química y es parte fundamental del cáncer de próstata metastasica, en adyuvancia y en el cáncer de mama adyuvante en mujeres menores de 35 años y en cáncer de mama metastasica en pre menopaúsicas.

Otras formas de reducción de niveles es: Mediante castración quirúrgica con la realización de orquiectomia bilateral y en caso de mujer con ooforectomia bilateral. Radioterapia a gónadas.

ESTROGENOS Metabolismo hepático. Excreción renal. 1/3 se excretan en las bilis. Circulan unidos a la albumina. Receptor nuclear de estrógenos. Dos tipos ER1 y ER2

CLASIFICACION DE HT. Moduladores selectivos del receptor de estrógeno. Tamoxifeno. Toremifeno. Raloxifeno. Inhibidor de expresión de receptor de estrógeno. Fulvestrant

Inhibidores de Aromataza. Anastrozol. Letrozol. Exemestano. Agonistas de la hormona liberadora de luteinizante. Gosereline. Leuprolide.

Antiandrogenicos. Flutamida. Bicalutamida. Nilutamida. Estrógenos. a) Estradiol.

Progestacionales. Megestrol. Acetato de Medroxiprogesterona.

HORMONOTERAPIA.

ACCION DE TAMOXIFENO.

INHIBIDORES DE AROMATAZA.

INHIBIDORES DE AROMATAZA. Letrozol. (No esteroide) Exemestano. (Esteroide) Anastrozol. (No esteroide)

ANASTROZOL

ARIMIDEX. Arimidex. Inhibidor de aromataza. No esteroide. Inhibición reversible de la enzima. Antineoplásico. Precio. 1890 pesos cada 28 días.

INDICACIONES. Cáncer de mama metastasico o localmente avanzado en primera línea en pacientes con RE (+) o desconocido en mujeres post menopáusicas. Progresión de la enfermedad a tamoxifeno. Adyuvante en post menopausias con RE (+)

INVESTIGACION Cáncer de útero o endometrio refractario o metastasico. Cáncer de ovario refractario o metastasico., Riesgo en el embarazo desconocido. No se recomienda en la lactancia.

METABOLISMO Hepático: CYP1A2 y 3ª4. Almacenamiento a 20 a 25 grados. Disminución de 85% de los niveles de sulfato de estrona. Absorción amplia no se afecta con la comida. Duración sérica de medicamento: 6 días. Excreción en las heces en orina solo 10%.

DOSIS. Metastasico: 1 mg 1 vez al día hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad. Adyuvancia: Post menopausia con Re (+) 1 mg al día por 5 años.

AJUSTES No ajuste renal. No ajuste hepático. Se contraindica en pacientes con cirrosis con falla hepática terminal.

REACCIONES ADVERSAS Cardiovascular: HTA, angina, IAM. SNC: fatiga, cefalea, depresión. Rash. Vomito: 8% a 13%. Bochornos: 12% a 36%. Neuromuscular: debilidad, artritis 7%, dolor óseo 12% a 19%. Alopecia: 2% a 5%.

PRECAUCIONES Embarazo. Pre menopáusica. Enfermedad coronaria. Reducción de densidad ósea y riesgo de osteoporosis. Dislipidemia.

LETROZOL

LETROZOL Femara. IA, antineoplásico. Embarazo X. No recomendado con lactancia. Contraindicado en pacientes embarazadas.

INDICACIONES Tratamiento adyuvante en pacientes post menopáusicas con cáncer de mama RE (+). Adyuvante extendido posterior a 5 años de tamoxifeno. Cáncer de mama avanzado con progresión a otro antiestrogenico. Localmente avanzado. 1era o 2da línea de hormonoterapia.

AREA DE INVESTIGACION Cáncer de ovario. Cáncer de endometrio.

PRECAUCIONES. Dislipidemia. Afectación de función hepática. Perdida de densidad ósea mineral.

METABOLISMO Hepático: CYP2A6, 3ª4. Almacenamiento a 20 a 25 grados. No afecta la síntesis adrenal de aldosterona o andrógenos. Unión proteínas débil. VM 2 días. Excreción 90% 6% sin cambios. Vida media terminal: 6 semanas.

POSOLOGIA Cáncer de mama metastasico: 2.5 mg al día hasta progresión. Cáncer de mama temprano 2.5 mg al día por 5 años. Cáncer epitelial de ovario 2.5 mg al día hasta progresión de la enfermedad.

REACCIONES ADVERSAS Edema 7% a 18%. Cefalea 4% a 20%. Hipercolesterolemia 5% a 52%. Bochornos 6% a 50%. Aumento de peso. Debilidad artralgias, dolor óseo 28%. Osteoporosis 5% a 15%. Rash Alopecia 3%.

AJUSTE RENAL O HEPATICO No requiere ajuste renal con depuración mayor de 10 ml/min. Child A o B de cirrosis no ajuste. Child C de cirrosis darlo 1 cada dos días. Se combina con lapatinib en RH (+). Administración con o sin alimentos. Tomar calcio y vitamina D.

EXEMESTANO

EXEMESTANO Aromasin. IA antineoplásico. Embarazo D. Lactancia no indicado.

USO Cáncer de mama avanzado en pacientes post menopáusicas con RE (+) con progresión a tamoxifeno. Adyuvancia en RH (+) 2 a 3 años posterior a inicio con tamoxifeno.

METABOLISMO CYP 3ª4 Almacenamiento a temperatura ambiente. Con alimentos se aumenta 40% la absorción. Inhibición irreversible de la Aromataza. Distribución extensa. Absorción rápida. Vida media 24 hrs. Excreción orina 1%, 39% a 45% como metabolito.

POSOLOGIA. Cáncer de mama metastasico 25 mg al día hasta progresión de la enfermedad. Cáncer de mama adyuvante 2 a 3 años después de inicio con tamoxifeno a completar 5 años de tratamiento. En pacientes que toman Rifampicina o fenitoina dar dosis de 50 mg.

REACCIONES ADVERSAS HTA 5% a 15%. Cefalea, fatiga, insomnio. Hiperhidrosis, alopecia. Bochornos, nauseas. Artralgias 29%. Vomito 7%. Osteoporosis 5%. Infección urinaria 2% a 5%.

ANTIANDROGENICOS

ANTIANDROGENICOS Flutamida. Bicalutamida Nilutamida. Gosereline. Leuproreline. Quirúrgico. Radioterapia.

Eventos adversos de bloqueo de testosterona. Reducción o ausencia de deseo sexual Disfunción eréctil (impotencia) Reducción del tamaño de los testículos y el pene Sensaciones repentinas de calor (bochornos) que pueden aliviarse o desaparecer con el tiempo Dolor al palpar los senos y crecimiento del tejido mamario Osteoporosis (adelgazamiento de los huesos), lo que causa fracturas de huesos

Anemia (bajos recuentos de glóbulos rojos) Disminución de la agudeza mental Pérdida de masa muscular Aumento de peso Cansancio Aumento en los niveles de colesterol Depresión

Caso clínico. Paciente de 58 años de edad. Originaria y residente de Guadalajara Jalisco Casada. Maestra de primaria. Católica. Fecha de consulta: 15 de febrero de 2016.

Motivo de Consulta: Tumor en mama derecha. Principio y evolución de padecimiento actual: inicia la paciente tres meses previos a su diagnostico con dolor en la mama de lado derecho y la presencia de lesión tumoral, la cual es de rápido crecimiento, acudiendo a su medico familiar quien solicita la realización de mamografía y USG de mama.

Antecedentes familiares: madre con cáncer de mama, tía materna con cáncer de mama, abuela materna finada por infarto de miocardio, tía materna con cáncer cervicouterino. Antecedentes no patológicos: niega tabaquismo, niega alcoholismo, niega alergias. Antecedentes patológicos: DM de 5 años de evolución en tratamiento con metformina, HTA de 5 años de evolución en tratamiento con losartan cada 12 horas. Niega transfusiones, niega fracturas, cirugía de colecistectomía y apendicetomía.

Antecedentes ginecoobstetricos: menarca a los 12 años, menopausia a los 52 años, gesta 3, partos 3, abortos 0, cesáreas 0, FU Papanicolaou en enero de 2016, FU mamografía en febrero de 2016, niega uso de anticonceptivos hormonales, edad de primer parto a los 23 años, lactancia positivo.

Mamografía.

Se realizan estudios de extensión: Laboratorio dentro de rangos normales. RX PA de tórax en el que se encuentra sin evidencia de metástasis. USG hepático sin evidencia de lesiones metastasica. Gamagrama óseo de cuerpo completo: sin evidencia de lesiones metastasica.

Mastectomía de lado derecho Adenocarcinoma ductal infiltrante de mama en biopsia transoperatoria. Mastectomía radical modificada de lado derecho el día 1 de marzo de 2016 con reporte: Adenocarcinoma ductal infiltrante con infiltración a la piel de 6 cm por 4.5 cm pobremente diferenciado con márgenes libres, con PLV, SBR de 8, márgenes lateral y profundo limpio de tumor a 2 cm con 8 ganglios de 16 disecados positivos a enfermedad metastasica. IH receptor estrógeno +++, receptor de progesterona +++, HER 2 negativo.

Tratamiento. 4 ciclos de Doxorrubicina con Ciclofosfamida 12 ciclos de Paclitaxel semanal Quimioterapia sin complicaciones termino en noviembre de 2016. Radioterapia ciclo mamario completo inicio en noviembre de 2016 termina en diciembre de 2016 con 25 sesiones. Estudios de fin de tratamiento sin evidencia de metástasis.

Paciente candidata a tratamiento adyuvante con hormonoterapia por ser tumor fuertemente positivo. Paciente post- menopaúsica. Se da tratamiento con Anastrazol 1 mg. Caltrate + D 1 al día. Se mantiene en vigilancia 3 meses. Se vigila salud ósea. PACIENTE DE MUY ALTO RIESGO. SOBREVIDA 5 AÑOS 40%.

Gracias……. Dr. Emmanuel De La Mora Jiménez Gracias……. Dr. Emmanuel De La Mora Jiménez. Oncología Medica y medicina interna. Teléfono: 3313141707 correo: moraej@Hotmail.com