HIPERTIROIDISMO Luis A. More Saldaña MD Jefe de Especialidades Médicas Hospital General Santa Rosa Lima Clínica San Felipe Endocrinólogo Nacional Oncosalud Consultorios El Golf Centro de Investigación de diabetes y Enfermedades Metabólicas

INTRODUCCION El hipertiroidismo es un conjunto de trastornos por un exceso de síntesis y secreción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides, lo que conduce a un estado de tirotoxicosis. Las formas más comunes de hipertiroidismo incluyen bocio difuso tóxico (enfermedad de Graves), el bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer) y el adenoma tóxico.

GENERALIDADES Hipertiroidismo y tirotoxicosis se emplean indistintamente ,pero tienen significados distintos. Por ejemplo, tanto la ingesta exógena de la hormona tiroidea y tiroiditis subaguda pueden causar la tirotoxicosis, pero no constituye hipertiroidismo, porque son condiciones que no están asociadas con nueva producción de hormonas. Las formas más comunes de hipertiroidismo incluyen bocio difuso tóxico (enfermedad de Graves), el bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer) y el adenoma tóxico . La medida de detección más fiable de la función tiroidea en la población adulta ambulatoria saludable es el nivel de TSH. El Perú el 10 % de la general tiene padecimiento tiroideos , siendo Piura el primer departamento del Perú con más alta prevalencia de enfermedad tiroidea.

FISIOLOGIA Captación del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. Representación esquemática del sistema de retroalimentación negativa que regula los niveles de la hormona tiroidea. TRH = hormona liberadora de tirotropina; TSH = hormona estimulante del tiroides.

Los síntomas MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipertiroidismo manifiesto - La mayoría cursan con: Ansiedad, labilidad emocional, debilidad, temblores, palpitaciones, intolerancia al calor, aumento de la transpiración, y la pérdida de peso a pesar de un apetito normal o aumentado . Existe una combinación característica de la pérdida de peso y aumento del apetito , algunos pacientes aumentan de peso, en particular, los pacientes más jóvenes. Otros síntomas presentes incluyen la mayor frecuencia de defecación (no diarrea), frecuencia urinaria, oligomenorrea o amenorrea en las mujeres y la ginecomastia además de presencia de disfunción eréctil en los hombres . Diferentes in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients. AUTrivalle C, Doucet J, Chassagne P, Landrin I, Kadri N, Menard JF, Bercoff SOJ Am Geriatr Soc. 1996;44(1):50.

MANIFESTACIONES CLINICAS . Los síntomas más leves Los pacientes con hipertiroidismo leve sobretodo los ancianos , cursan con síntomas y signos atribuibles a uno o pocos sistemas orgánicos. En pacientes de cualquier edad se debe pensar excluir hipertiroidismo cuando existan : perdida de peso inexplicable ,presencia de fibrilación auricular debut o de inicio súbito ,miopatía ,trastornos menstruales y la ginecomastia . Buscar siempre hipertiroidismo en : osteoporosis, hipercalcemia, insuficiencia cardíaca, contracciones auriculares prematuras, falta de aire y un deterioro en el control glucémico en pacientes con diabetes diagnosticados previamente. Graves' disease: an analysis of thyroid hormone levels and hyperthyroid signs and symptoms. AUTrzepacz PT, Klein I, Roberts M, Greenhouse J, Levey GS SOAm J Med. 1989;87(5):558.

MANIFESTACIONES CLINICAS Los pacientes mayores En pacientes de edad avanzada, los síntomas cardiopulmonares pueden predominar : taquicardia (o fibrilación auricular), disnea de esfuerzo y el edema pulmonar ,perdida de peso con baja de apetito . En otros puede darse la : Tirotoxicosis apática, ancianos no tienen síntomas ,excepto gran debilidad muscular y astenia . El hipertiroidismo subclínico : definido como niveles séricos normales de tiroxina libre (T4) y Triyodotironina (T3) con una THS suprimida , se asocia con un aumento de tres veces en el riesgo de fibrilación auricular en las personas de edad . The management of hyperthyroidism. Franklyn JA N Engl J Med. 1994;330(24):1731.

El examen físico Llama mucho la tención la notable hiperactividad y habla rápida. Mirada saltona (retracción del párpado) y retraso palpebral, representando hiperactividad simpática. La piel suele ser caliente y húmeda, con cabellos delgados y finos Taquicardia es común, el pulso a veces irregular *Fibrilación auricular ),Hipertensión sistólica suele estar presente ,hiperdinamia cardiaca en región precordial . El temblor, debilidad muscular proximal y hiperreflexia son otros hallazgos frecuentes. Exoftalmos, periorbital y edema conjuntival, limitación de los movimientos oculares y dermopatía infiltrativa (mixedema pretibial) se producen sólo en pacientes con enfermedad de Graves. Thyrotoxicosis and the heart. AUWoeber KA SON Engl J Med. 1992;327(2):94.

Tamaño de la tiroides La presencia del crecimiento del tiroides y el tamaño que adquiere en su evolución depende de la causa del hipertiroidismo: ● El crecimiento del tiroides puede ser mínimo como ocurre en ancianos o masivo cuando se trata de Enfermedad de Graves o Bocio multinodular toxico ● Los pacientes con tiroiditis indolora (silenciosa o linfocítica) pueden tener crecimiento mínimo o discreto. La ausencia de agrandamiento de la tiroides también debe sugerir hipertiroidismo exógeno o estruma ovárico. ● Un solo nódulo palpable plantea la posibilidad de un adenoma tiroideo autónomamente funcionante. ● La tiroides es dolorosa y blanda en tiroiditis subaguda (granulomatosa). The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodothyronine (free T3) toxicosis. AUFigge J, Leinung M, Goodman AD, Izquierdo R, Mydosh T, Gates S, Line B, Lee DW SOAm J Med. 1994;96(3):229.

Placas eritematosas infiltrantes bilaterales de las extremidades inferiores en el hombre de 42 años de edad con enfermedad de Graves son consistentes con mixedema pretibial. Cambios mixedematoso de piel por lo general ocurren en áreas pretibial y se asemejan a la piel de naranja en color y textura.

Pruebas de función tiroidea DX : TSH baja menos de 0.01 mU/L es diagnóstico TSH por si sola no puede determinar el grado bioquímico , se requiere la presencia de T4 L y T3 libres . Valores de TSH en suero de 0.01 mU /L (tercera generación ) son diagnósticos encontrándose la mayoría con hipertiroidismo manifiesto valores de menos de 0.05 mU/L. La mayoría de pacientes con hipertiroidismo manifiesto tienen altas concentraciones de T4 y T3 libre. En los pacientes con hipertiroidismo subclínico, la TSH está por debajo de lo normal (pero por lo general> 0,05 mU / L) y T4 libre de suero, T3 y T3 libre son normales. Thyroid function testing based on assay of thyroid-stimulating hormone: assessing an algorithm's reliability. AUDavey RX, Clarke MI, Webster Med J Aust. 1996;164(6):329.

Otros pruebas de ayuda diagnóstica Otros hallazgos de laboratorio no específicos. Los pacientes con hipertiroidismo tienden a tener bajo el Colesterol sérico total, (LDL) colesterol de baja densidad y lipoproteínas de alta densidad HDL ,valores que aumentan después del tratamiento. Masa de glóbulos rojos puede estar aumentada en el hipertiroidismo, pero el volumen de plasma se incrementa más, resultando en una, normocítica normo crómica anemia. Concentraciones de fosfatasa alcalina y osteocalcina en suero pueden ser altos, indicativo de aumento del recambio óseo. Thyroxine toxicosis. A common variant of hyperthyroidism. Caplan RH, Pagliara AS, Wickus G JAMA. 1980;244(17):1934.

DIAGNÓSTICO DE HIPERTIROIDISMO El diagnóstico de hipertiroidismo se basa en las pruebas de función tiroidea. La mejor prueba inicial es la TSH cuando sospechamos Hipertiroidismo. Si el valor de la TSH es normal, es muy poco probable que el paciente tenga hipertiroidismo primario. Ante un valor de TSH bajo se deberá pedir T4Libre y T3 y es razonable pedir estas pruebas como iniciales en quienes la sospecha clínica de Hipertiroidismo es muy alta . Thyroid function testing based on assay of thyroid-stimulating hormone: assessing an algorithm's reliability. Davey RX, Clarke MI, Webster AR Med J Aust. 1996;164(6):329.

T3-toxicosis DIAGNOSTICO DE HIPERTIROIDISMO :CUADROS Hipertiroidismo manifiesto El diagnóstico de hipertiroidismo manifiesto suele ser sencillo, cursa con baja TSH y T4 libre elevada y / o concentraciones de T3 tienen hipertiroidismo primario. T3-toxicosis Hipertiroidismo manifiesto causado por la enfermedad de Graves o bocio nodular tienen mayores incrementos en T3 en suero que en la T4 sérica, debido tanto a un aumento desproporcionado en secreción tiroidea de T3 y aumentó la conversión extra tiroidea de T4 a T3 . Los pacientes con T3-toxicosis por definición tienen síntomas y signos de hipertiroidismo, pero sólo alta T3 con TSH baja (TSH) y baja. Sources of circulating 3,5,3'-triiodothyronine in hyperthyroidism estimated after blocking of type 1 and type 2 iodothyronine deiodinases. Laurberg P, Vestergaard H, Nielsen S, Christensen SE, Seefeldt T, Helleberg K, Pedersen KM Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):2149.

DIAGNOSTICO DE HIPERTIRODISMO:CUADROS T4-toxicosis El patrón de TSH baja con T4 libre alta y concentraciones normales de T3 se llama T4-toxicosis. Puede ser encontrado en pacientes con hipertiroidismo que tienen una enfermedad no tiroidea concurrente que disminuye la conversión extratiroidea de T4 a T3 ; con la recuperación de la enfermedad no tiroidea, las concentraciones T3 séricas aumentan a menos que el hipertiroidismo sea reconocido y tratado. La amiodarona inhibe la conversión extra tiroidea de T4 a T3 . Por lo tanto, los pacientes con hipertiroidismo inducido por amiodarona también pueden tener T4-hipertiroidismo (o al menos tener concentraciones de T3 en suero que no son tan elevada como en pacientes con hipertiroidismo de Graves),otro caso es el hipertiroidismo por exceso de Yodo. Thyroxine toxicosis. A common variant of hyperthyroidism. Caplan RH, Pagliara AS, Wickus G JAMA. 1980;244(17):1934.

El hipertiroidismo subclínico El dosaje de la TSH ultrasensible da por resultado la identificación de pacientes con concentraciones bajas de TSH sérica (<0,5 mU / L) pero las concentraciones normales de T4 libre en suero, T3 y T3 libre, además de una constelación de hallazgos bioquímicos definido Hipertiroidismo Subclínico. La mayoría no tienen manifestaciones clínicas de hipertiroidismo y los síntomas que se presentan son leves e inespecíficos. Muchos pacientes tienen un bocio multinodular con autonomía (bocio nodular tóxico) o enfermedad de Graves leve . The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Figge J, Leinung M, Goodman AD, Izquierdo R, Mydosh T, Gates S, Line B, Lee DW Am J Med. 1994;96(3):229.

Pacientes en estado crítico Pacientes críticamente enfermos con hipertiroidismo y muchos eutiroideos pacientes críticamente enfermos tienen concentraciones bajas de TSH, la identificación de las personas que son hipertiroideas puede ser difícil .La enfermedad no tiroidea puede imitar al hipertiroidismo (por taquicardia, temblor, causando debilidad). Pacientes en estado critico tienen: .-Bajas concentraciones de TSH .-Bajas concentraciones de T4 y T3 .-Valores normales de T4 puede sugerir Hipertiroidismo . Para el DX: Valores muy bajos de TSH menos < 0,01 mU/L existe Hipertiroidismo . Valores de TSH entre 0,1 a 0.4 mU/L son mas consistentes de enfermedad no tiroidea . Specificity of sensitive assays of thyrotropin (TSH) used to screen for thyroid disease in hospitalized patients. Spencer C, Eigen A, Shen D, Duda M, Qualls S, Weiss S, Nicoloff J Clin Chem. 1987;33(8):1391.

Hipertiroxinemia eutiroideo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay varias situaciones en las que el diagnóstico de hipertiroidismo incorrectamente se sospecha: Hipertiroxinemia eutiroideo La presencia de hipertiroidismo puede sospecharse en forma incorrecta en los pacientes que tienen anomalías en las proteínas de unión de las hormonas tiroideas en suero dando lugar a T4 total elevada ( y a veces T4l ) y valores normales o discretamente altos de Triyodotironina (T3). Todos estos pacientes tienen TSH normal y son eutiroideos ( Hipertiroxinemia eutiroideo). Thyroxine toxicosis. A common variant of hyperthyroidism. Caplan RH, Pagliara AS, Wickus G JAMA. 1980;244(17):1934.

TSH sérica baja sin hipertiroidismo - Hay otras causas de la combinación de baja TSH sérica y concentraciones normales de T4 libre y T3 distintos de hipertiroidismo subclínico: ● Hipotiroidismo central –Tienen TSH baja y T4 Y T3 normal o bajos. ●Enfermedad no tiroidea - Eutiroideos con enfermedad no tiroidea, aquellos que reciben dosis altas de glucocorticoides o dopamina,tienen baja TSH sérica pero T4 libre baja o baja-normal y muy bajas concentraciones de T3 . ● Recuperación de hipertiroidismo - concentraciones séricas de TSH pueden permanecer bajos durante varios meses después de la normalización de la T4 y las concentraciones de T3 en pacientes tratados por hipertiroidismo o que se recuperan de hipertiroidismo causado por la tiroiditis. ●Fisiológica disminución de TSH sérica en el embarazo. Low serum free thyroxine index in ambulating elderly is due to a resetting of the threshold of thyrotropin feedback suppression. Lewis GF, Alessi CA, Imperial JG, Refetoff S J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(4):843.

DETERMINACION DE LA ETIOLOGIA DEL HIPERTIROIDISMO El diagnóstico puede ser obvio pero si el diagnóstico no es evidente basado en la presentación clínica, las pruebas de diagnóstico es indicado y puede incluir lo siguiente: ● La medición de anticuerpos del receptor de tirotropina (TRAb, también llamados ETI, TBII o TBI) ● Determinación de la captación de yodo radiactivo ● Medición de flujo sanguíneo en la ecografía tiroidea En embarazadas esta contraindicado la captación de yodo reactivo ,aquí lo primero que medimos es el Anticuerpo anti receptor de TSH o la medición del flujo sanguíneo por ecografía Clinical review: Clinical utility of TSH receptor antibodies.Barbesino G, Tomer YJ Clin Endocrinol Metab. 2013 Jun;98(6):2247-55. Epub 2013 Mar 28.

Captacion con Yodo Radiactivo: Útil cuando un examen físico sugiere enfermedad nodular tiroidea. ● El hipertiroidismo con una alta (o normal) la captación de yodo radiactivo indica la síntesis de novo de la hormona. ● El hipertiroidismo con una baja (casi ausente) captación de radio yodo indica inflamación y destrucción del tejido de la tiroides o fuente de extratiroidea de la hormona tiroidea, como el estruma ovárico . Los pacientes que han sido expuestos a grandes cantidades de yodo (por ejemplo, intravenosa de contraste radiográfico, amiodarona) pueden también tienen una absorción de yodo radiactivo engañosa baja. Una tomografía con supresión mejor puede demostrar un área de autonomía.

Anticuerpos del receptor de tirotropina( TRAb) Útil para diagnóstico de hipertiroidismo en embarazadas y para pacientes sin bocio nodular y sin manifestaciones clínicas evidentes de la enfermedad de Graves ( sin Oftalmopatía).Tiene una sensibilidad y especificidad del 97 al 99 % para Graves . La enfermedad de Graves es causada por autoanticuerpos contra el receptor de TSH (tirotropina) que activan el receptor, estimulando así la síntesis y la secreción de hormona tiroidea así como el crecimiento de l tiroides (causando un bocio difuso). La presencia de TRAb en suero distingue el Graves de trastorno de otras causas de hipertiroidismo. El TRAb no se encuentra presente habitualmente en personas sanas. El TRAb generalmente e s menor de 1.5 U /L en suero . Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN, American Thyroid Association, American Association of Clinical Endocrinologists Thyroid. 2011;21(6):593.

Otras pruebas diagnosticas para distinguir Graves Existen otras pruebas que nos ayudan a diferenciar el hipertiroidismo de Graves de hipertiroidismo inducido por la destrucción (Tiroiditis ), cuando está contraindicada la captación de yodo radioactivo incluyen: La relación de T3 sérica y T4> 20 (en unidades estándar ng / mcg) La relación de T3 libre y T4 libre > 0,3 (unidades SI) . La evaluación cuantitativa del flujo sanguíneo por ecografía de la tiroides puede ser útil para diferenciar el hipertiroidismo de Graves de tiroiditis indolora. Simple and practical parameters for differentiation between destruction-induced thyrotoxicosis and Graves' thyrotoxicosis. Izumi Y, Hidaka Y, Tada H, Takano T, Kashiwai T, Tatsumi KI, Ichihara K, Amino N Clin Endocrinol (Oxf). 2002;57(1):51.

Manifestaciones clínicas del Hipertiroidismo Las manifestaciones clínicas son independiente de su causa . En particular, la enfermedad de Graves, la causa más común de hipertiroidismo, causa problemas únicos que no están relacionadas con las concentraciones séricas elevadas de hormona tiroidea . En Graves se incluyen dermopatía infiltrante (localizada o mixedema pretibial ) y Oftalmopatía. La mayoría de los pacientes con hipertiroidismo de Graves tienen un bocio difuso, pero también lo hacen los pacientes con otras causas menos comunes de hipertiroidismo, como tiroiditis indolora y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) secretoras de tumores hipofisarios. Graves' disease. Influence of age on clinical findings. Nordyke RA, Gilbert FI Jr, Harada AS Arch Intern Med. 1988;148(3):626.

Manifestaciones clínicas :PIEL La piel está caliente (rara vez puede ser eritematosa) debido al aumento del flujo sanguíneo; también es suave debido a una disminución en la capa de queratina. Otros cambios incluyen: ● La sudoración, lo que aumenta debido al aumento calorigenesis ● Onicolisis y el ablandamiento de las uñas ● Hiperpigmentación, casos graves; que parece estar mediada por el metabolismo acelerado cortisol, con aumento de la secreción de corticotropina (ACTH) ● prurito y urticaria, que son hallazgos ocasionales, principalmente en pacientes con hipertiroidismo de Graves ● Vitiligo y la alopecia areata, que puede ocurrir en asociación con trastornos autoinmunes ● El adelgazamiento del cabello Dermopatía infiltrativa se produce sólo en los pacientes con hipertiroidismo de Graves. Cutaneous manifestations of thyroid disease Heymann WR J Am Acad Dermatol. 1992;26(6):885.

Manifestaciones clínicas :OJOS Mirada saltona y retraso palpebral se producen por hiperactividad simpática y aumento de los receptores alfa_adrenergicos en algunos tejidos Solo en la enfermedad de Graves se produce oftalmopatía,con inflamación de los músculos extraoculares, la grasa orbital y el tejido conectivo, lo que resulta en proptosis (exoftalmos), deterioro de la función muscular del ojo y periorbital y edema conjuntival es mas severa con el consumo de cigarrillos. Tienen sensación arenosa o dolor en sus ojos y diplopía debido a la disfunción de los músculos extraoculares. Ulceración corneal puede ocurrir como resultado de la proptosis y la retracción del párpado y proptosis severa puede causar neuropatía óptica e incluso ceguera. Graves' ophthalmopathy: current concepts regarding pathogenesis and management. Burch HB, Wartofsky L Endocr Rev. 1993;14(6):747.

Manifestaciones clínicas :CARDIOVASCULARES Todo hipertiroidismo tienen un aumento del gasto cardíaco, por aumento de las necesidades de oxígeno periférico y aumento de la contractilidad cardíaca, hay aumento de la frecuencia cardiaca , se amplia la presión del pulso y la resistencia vascular periférica disminuye . La hipertensión sistólica es común . La fracción de eyección ventricular izquierda no aumenta apropiadamente durante el ejercicio, lo que sugiere la presencia de una verdadera cardiomiopatía. Insuficiencia cardíaca congestiva alta o normal de salida puede ocurrir en pacientes con hipertiroidismo grave e insuficiencia cardíaca congestiva empeora en pacientes que ya tienen. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, Wilson PW, Benjamin EJ, D'Agostino RB N Engl J Med. 1994;331(19):1249.

Manifestaciones clinicas del Hipertiroidismo :Fibrilación auricular La FA se produce en 10 a 20 % de hipertiroideos y mas común en ancianos . En un estudio Escarche. Col ,15 % estaban entre los 70 y 79 y desarrollaron FA a los 30 días de diagnóstico. En el 60 % hipertiroideos con FA pasan a ritmo sinusal espontáneamente dentro de los cuatro meses de llegar a eutirodismo. El papel de la anticoagulación es controversial ,pero del 10 a 40 % presentan un embolo arterial , además dilatación auricular izquierda factor de riesgo para formar trombos , esta presente en el 90 % de hipertiroideos con FA y en el 2 % en los que tienen ritmo sinusal por lo que se debe anticoagular. Se ha descrito también el prolapso de la válvula mitral, la regurgitación mitral y un aumento en el índice de masa ventricular izquierda. Hyperthyroidism and risk of atrial fibrillation or flutter: a population-based study. Frost L, Vestergaard P, Mosekilde L Arch Intern Med. 2004;164(15):1675.

Manifestaciones Clínicas :Alteraciones Metabólicas Lípidos séricos - Los pacientes con hipertiroidismo tienden a tener Colesterol total bajo ,HDL bajo. Estos valores aumentan tras el tratamiento . Hiperglucemia - altera el metabolismo de la glucosa ,aumentando la sensibilidad de la célula beta a la glucosa ,mayor secreción de insulina y antagoniza la acción periférica de la insulina . Función suprarrenal - los niveles de cortisol vinculante globulina (CBG) disminuyen, lo que resulta en concentraciones totales de cortisol sérico bajos . En un informe de 49 pacientes hipertiroideos sometidos a pruebas de ACTH, el 35 por ciento tenían valores de cortisol sérico total de subnormales (<18 mcg / dL), mientras que sólo el 11 por ciento tenía un índice subnormal libre cortisol (proporción de cortisol sérico total a CBG) The effect of the treatment of hypothyroidism and hyperthyroidism on plasma lipids and apolipoproteins AI, AII and E. O'Brien T, Katz K, Hodge D, Nguyen TT, Kottke BA, Hay ID Clin Endocrinol (Oxf). 1997;46(1):17. Glucose tolerance and insulin secretion in hyperthyroidism. Andersen OO, Friis T, Ottesen B Acta Endocrinol (Copenh). 1977;84(3):576.

Manifestaciones clínicas :RESPIRATORIA La disnea y falta de aire al esfuerzo pueden ocurrir por muchas razones en el hipertiroidismo : ● El consumo de oxígeno y aumento de la producción de CO2. Estos cambios dan lugar a hipoxemia e hipercapnia. ● Debilidad muscular respiratoria es una causa importante de la disnea ,la reducción de la capacidad de ejercicio puede ser en gran parte debido a la debilidad de los músculos respiratorios y la disminución del volumen pulmonar . ● Puede haber obstrucción traqueal de un bocio grande. ● El hipertiroidismo puede exacerbar el asma subyacente. ● presión sistólica arterial pulmonar aumenta. TIThyrotoxicosis and dyspnoea. Ayres J, Rees J, Clark TJ, Maisey MN Clin Endocrinol (Oxf). 1982;16(1):65.

Manifestaciones clínicas :GASTROINTESTINAL La pérdida de peso se debe: Aumento de la tasa metabólica (hipermetabolismo) y en segundo lugar a un Aumento de la motilidad intestinal Aumento de la frecuencia defecatoria Síndrome de malabsorción Pocos tienen esteatorrea La enfermedad celíaca es también más frecuente en los pacientes con enfermedad de Graves . Otros cambios que pueden ocurrir incluyen: ● Vómitos y el dolor abdominal, rara vez ● La disfagia debido a bocio ● Las anomalías en las pruebas de función hepática, particularmente alta concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y, en raras ocasiones, la colestasis. Prospective screening for coeliac disease in patients with Graves’ hyperthyroidism using anti-gliadin and tissue transglutaminase antibodies. Ch'ng CL, Biswas M, Benton A, Jones MK, Kingham JG Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62(3):303.

Manifestaciones clínicas :HEMATOLÓGICA La masa de glóbulos rojos se incrementa , pero el volumen de plasma se incrementa más, resultando en una anemia normocrómica normocítica. Concentraciones de ferritina sérica pueden ser altos. Hipertiroidismo de Graves puede ser asociada con : trastornos hematológicos autoinmunes como la trombocitopenia inmune (PTI) ,la anemia perniciosa y algunos pacientes tienen anticuerpos de neutrófilos. El hipertiroidismo también puede ser protrombótico . El exceso de hormona tiroidea se asoció con un aumento en los factores protrombótico, incluyendo los factores VIII, IX, fibrinógeno, von Willebrand factor de activador y plasminógeno inhibidor-1 Hyperthyroidism and venous thrombosis: a casual or causal association? A systematic literature review. Franchini M, Lippi G, Targher G Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17(4):387.

Manifestaciones clínicas :GENITOURINARIAS Frecuencia urinaria y nicturia son comunes en el hipertiroidismo, asociadas a la polidipsia primaria e hipercalciuria .La Enuresis es común en los niños . En las mujeres, la globulina fijadora de hormonas sexuales en suero (SHBG) sus concentraciones son altas ,lo que resulta en niveles de estradiol total y libre elevados y LH elevada las concentraciones son altas, oligomenorrea y ciclos anovulatorios y infertilidad .Amenorrea en hipertiroidismo grave. En los hombres, el aumento de la SHBG da testosterona total elevada pero la libre es normal o baja. LH ligeramente alta .Conversión de testosterona a estradiol aumentada , lo que resulta en ginecomastia ,libido disminuida y disfunción eréctil , alteraciones de los espermatozoides . Androgen and oestrogen dynamics in hyperthyroidism. Ridgway EC, Maloof F, Longcope CJ Endocrinol. 1982;95(1):105.

HUESO - La hormona tiroidea estimula la resorción ósea, con aumento de la porosidad del hueso cortical y la reducción de volumen de hueso trabecular La pérdida de la densidad ósea cortical es mayor que la del hueso trabecular. Concentraciones de fosfatasa alcalina y osteocalcina son altos, lo que indica un aumento del recambio óseo El aumento en la resorción ósea conduce a hipercalcemia ,inhibición de la paratohormona, absorción de calcio disminuida y un aumento en la excreción urinaria de calcio. El efecto neto es la osteoporosis y un mayor riesgo de fractura en pacientes con hipertiroidismo crónico. La enfermedad de Graves también puede estar asociada con acropaquia tiroidea, los pacientes con acropaquia tiroides comúnmente tienen presente la Oftalmopatía grave y dermopatía; un alto porcentaje es los fumadores de cigarrillos. Hyperthyroidism, thyroid hormone therapy, and bone. Ross DS Thyroid. 1994;4(3):319.

Oftalmopatía implica una reacción de anticuerpos contra el receptor de TSH el cual activa células T contra los tejidos en el espacio retro-orbital que comparten epítopos antigénicos con células foliculares de tiroides. Estos procesos inmunes conducen a una fase activa de la inflamación, con la infiltración de linfocitos del tejido orbital y la liberación de citoquinas que estimulan los fibroblastos orbitales para multiplicarse y producir mucopolisacáridos (glicosaminoglicanos), que absorben agua. El consumo de cigarrillos y un alto nivel de autoanticuerpos del receptor de TSH son factores de riesgo significativos para la Oftalmopatía. Además, los pacientes que fuman parecen ser más propensos a experimentar un empeoramiento de su Oftalmopatía si son tratados con yodo radiactivo, al igual que los pacientes que tienen alto niveles de T3 pre tratamiento y hipotiroidismo después de la terapia. The influence of hyperthyroidism and hypothyroidism on alpha- and beta-adrenergic receptor systems and adrenergic responsiveness Bilezekian JP, Loeb JN Endocrinol Rev. 1983; 4:378.

El aumento de la transpiración Intolerancia al calor Hiperactividad Signos y síntomas Los síntomas comunes de tirotoxicosis incluyen los siguientes: Nerviosismo Ansiedad El aumento de la transpiración Intolerancia al calor Hiperactividad Palpitaciones

Sintomas y signos Los sígnos comunes de tirotoxicosis incluyen los siguientes: Taquicardia o arritmia auricular La hipertensión sistólica Piel caliente, húmedo y suave Lag Tapa Mirada fija Temblor en las manos Debilidad muscular La pérdida de peso a pesar de un aumento del apetito Reducción en el flujo menstrual u oligomenorrea

FORMAS DE PRESENCION DE LA TIROTOXICOSIS Las presentaciones pueden ser : Los pacientes más jóvenes tienden a exhibir síntomas de activación simpática (por ejemplo, ansiedad, hiperactividad, temblores) Los pacientes mayores tienen más síntomas cardiovasculares (por ejemplo, la disnea, la fibrilación auricular) y pérdida de peso inexplicable Los pacientes con enfermedad de Graves a menudo tienen síntomas más marcados que los pacientes con tirotoxicosis por otras causas Oftalmopatía (por ejemplo, edema periorbitario, diplopía o proptosis) sugiere la enfermedad de Graves Escarcha L, Vestergaard P, Mosekilde L. El hipertiroidismo y el riesgo de fibrilación o aleteo auricular:. Un estudio basado en la población Arch Intern Med. 2004 9 a 23 agosto. 164 (15):. 1675-8 [Medline].

Diagnóstico Las pruebas de función tiroidea para el hipertiroidismo son los siguientes: Hormona estimulante del tiroides (TSH) Tiroxina libre (FT 4 Triyodotironina total (T 3). Tirotoxicosis está marcada por los niveles de TSH suprimida y elevación de T 3 y T 4 niveles Los pacientes con tirotoxicosis leve pueden tener elevación única de niveles de T 3 . Características hipertiroidismo subclínico: TSH elevada y T4L y T3 normal .

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS Y HIPERTIROIDISMO Pruebas de auto anticuerpos para el hipertiroidismo son los siguientes: - Anti peroxidasa tiroidea (anti-TPO) de anticuerpos - Inmunoglobulinas estimulante del tiroides (ETI) Los títulos de autoanticuerpos en el hipertiroidismo son los siguientes: La enfermedad de Graves - Significativamente elevados anti-TPO y elevado ETI Tóxico multinodular goiter- anti TPO baja o ausente Adenoma tóxico – anti TPO baja o ausente Los pacientes sin enfermedad tiroidea activa pueden tener anti-TPO ligeramente positivo.

USO DE LA GAMMAGRAFIA El grado y el patrón de captación de isótopos indica el tipo de trastorno de la tiroides. Los resultados son los siguientes: La enfermedad de Graves - difusa ampliación de ambos lóbulos tiroideos, con la absorción uniforme de isótopos y la elevada captación de yodo radiactivo Tóxico bocio multinodular - áreas irregulares de captación relativamente menor y ocasionalmente aumentado; captación global yodo radiactivo es ligera a moderadamente aumentado Tiroiditis subaguda -Muy baja captación de yodo radiactivo

TRATAMIENTO El tratamiento del hipertiroidismo incluye el alivio de los síntomas, así como la terapia con medicamentos antitiroideos, yodo radiactivo-131 (131 I), o tiroidectomía. El tratamiento sintomático es la siguiente: Rehidratación oral para pacientes deshidratados Los betabloqueantes para el alivio de los síntomas neurológicos y cardiovasculares Para Oftalmopatía leve, ojo gotas de solución salina gafas de sol como necesarios y ajustados para exteriores Se puede hace uso de glucocorticoides para la Oftalmopatía, en alta dosis cuando se ve amenazada la visión ,además de la cirugía descomprensiva orbitaria.

TRATAMIENTO El control de síntomas Todos los beta bloqueadores beta _adrenergicos disminuyen eficazmente los síntomas de hipertiroidismo . Un bloqueador beta debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico de hipertiroidismo, incluso antes de confirmar que la causa de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. El atenolol (25 a 50 mg / día), tiene las ventajas de dosificación diaria única y la beta-1 selectividad. Los síntomas a mejorar incluyen: palpitaciones, taquicardia, temblores, ansiedad y la intolerancia al calor, fatiga. Beta-adrenergic blockade for the treatment of hyperthyroidism. Geffner DL, Hershman JM Am J Med. 1992;93(1):61.

La elección de la terapia Hipertiroidismo de Graves se puede tratar con un fármaco antitiroideos (a tionamidas), yodo radiactivo, o tiroidectomía ,las tres terapias son eficaces . Hipertiroidismo leve con aumento mínimo de tiroides, tionamidas o radioyodo son buenas opciones , así mismo, hipertiroidismo severo y un bocio grande la cirugía puede ser la mejor opción, pero por lo general se retrasa hasta que el hipertiroidismo se controla con una tionamidas. Hipertiroideos con síntomas severos se sugiere comenzar con una tionamida (además de los bloqueadores beta) para lograr eutirodismo y poder prescribir luego radioyodo como nuestra primera opción de tratamiento ,en ausencia de moderada a severa Oftalmopatía. Pacientes con bocio muy grande u obstructivo se sugiere cirugía, indicada también en mujeres embarazadas alérgicas a fármacos antitiroideos o pacientes con exoftalmopatia modera a severa . Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine--a prospective, randomized study. Thyroid Study Group. Törring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A, Sääf M, Hamberger B J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2986.

Tionamidas Es el tratamiento que debe iniciarse ante signos y síntomas significativos de un Hipertiroidismo ,además de un beta bloqueador y de esta forma ir al eutirodismo en 3 a 8 semanas , antes de la terapia definitiva con yodo radioactivo o o cirugía o continuación de terapia oral por uno a dos año Drogas que bloquean la organificación del yodo y el acoplamiento de iodotirosinas . Son tres tionamidas usadas en el mundo : 1.-Metimazol 2.-Propiltiouracilo 3.-Carbimazol El metimazol es el más utilizado para tratar el hipertiroidismo de Graves , gracias su mayor duración de acción (dosificación una vez al día ) menos efectos secundarios y una eficacia mas rápida. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN, American Thyroid Association, American Association of Clinical Endocrinologists Thyroid. 2011;21(6):593.

TIONAMIDAS USO Y DOSIS: El metimazol es el fármaco más utilizado para tratar el Graves . El metimazol se utiliza ahora casi exclusivamente debido a su mayor duración de acción, dosificación una sola vez al día ,eficacia mas segura y menor efectos adversos. La dosis de metimazol varía en función de la gravedad de la hipertiroidismo. Hipertiroidismo leve y bocio pequeño o niveles de T4L 1 a 1,5 veces el limites superior: 10 mg una vez al día Hipertiroidismo severos y bocios grandes o niveles de T4L 2 veces el limite superior: 20 a 30 mg al día en dosis divididas por dos semanas para minimizar los efectos gastrointestinales ,luego cambiar a dosis diaria. Para terapia médica a largo plazo, la dosis se reduce a una dosis de mantenimiento con el objetivo de mantener un estado eutiroideo. Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine--a prospective, randomized study. Thyroid Study Group. Törring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A, Sääf M, Hamberger B J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2986.

DOSIS DEL METIMAZOL EN HIPERTIROIDISMO

Acción inmunosupresora de tionamidas Tionamidas influyen directamente en la respuesta inmune en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Esta acción se produce dentro de la glándula tiroides Disminuye la expresión de antígenos de la tiroides Disminuye la prostaglandina y la liberación de citoquinas de las células tiroideas. Inhiben la generación de radicales de oxígeno en las células T, células B y células presentadoras de antígeno. La disminución de la infiltración inmune que se ve en los pacientes que toman estos fármacos y la caída de los niveles de autoanticuerpos después de la iniciación de dicha terapia es poderosa evidencia de su efecto Weetman AP : . Los efectos inmunomoduladores de los fármacos antitiroideos . Tiroides 4 : 145 - 146 1994 7522682

Metimazol actúa más rápido que la PTU en el hipertiroidismo de Graves

Tratamiento Tionamidas dosis: La dosis inicial de metimazol varía en función de la gravedad de la hipertiroidismo. Los pacientes con pequeños bocios e hipertiroidismo leve (T4L de 1 a 1,5 veces el límite superior de lo normal) se pueden iniciar en 10 mg una vez al día. Los pacientes con bocio más grandes y hipertiroidismo mas severos (T4L > 2 veces el valor superior )se debe comenzar con 20 a 30 mg / día , dosis que se entrega dividida por dos semanas ( para disminuir efectos gastrointestinales ) y luego cambiar a una dosis única al día . En los países donde el metimazol no está disponible, carbimazol se puede utilizar. La prevalencia de la remisión permanente después de la interrupción del tratamiento es el 50 % . Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine--a prospective, randomized study. Thyroid Study Group. Törring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A, Sääf M, Hamberger B J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2986.

TAMAÑO DE LA TIROIDES Y TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS Durante el tratamiento, el bocio se reduce a un tercio o la mitad de su tamaño ,en el resto permanece igual o incluso puede aumentar en tamaño la cual se puede deber a : 1.- Intensificación del proceso de la enfermedad por lo que debemos aumentar dosis 2.-Aparicion de hipotiroidismo 3.-Aumento de la secreción de la TSH como resultado de un tratamiento excesivo . La adecuación de la terapia se evalúa mediante la medición de T libre 4 en los primeros meses, cuando el nivel de TSH permanece suprimida y posteriormente, mediante la evaluación de TSH. Larsen PR : . Tiroidea triyodotironina y tiroxina en la enfermedad de Graves: correlación con el tratamiento prequirúrgico, el estado del tiroides, y el contenido de yodo . J Clin Endocrinol Metab 41 : 1098 - 1104 1975 54364

Predicción de reactivación a la retirada del tratamiento La terapia anti-tiroidea altera el proceso autoinmune subyacente, pero la remisión después de la retirada del tratamiento persistirá sólo si el trastorno ha entrado en una fase inactiva. La disminución de los niveles de los TRAb ocurre con mas frecuencia a tratamiento s mas largos ,por lo menos mas de 12 meses . Las tasas de remisión son menores en los hombres, pacientes de mayor edad, los fumadores y en Graves más activos ( con mayores títulos de los TRAb y bocios grandes). Factores de prevención de la recurrencia también incluyen : Un cambio de la estimulación TRAb a anticuerpos de bloqueo, que se produce raramente (2)La progresión de la tiroiditis autoinmune concomitante (3)La carencia de yodo en sí, lo que puede prevenir la recurrencia de la enfermedad de Graves Allahabadia A , Daykin J , Titular RL , et al. : La edad y el género predecir el resultado del tratamiento de Graveshipertiroidismo. J Clin Endocrinol Metab. 85 : 1,038 - 1.042 2.000 10720036

LA REMISION OCURRE : Alrededor del 75% de las recaídas se producen durante los primeros 3 meses después de la retirada de la terapia y la mayor parte del resto se producen durante los siguientes 6 meses. Represión de la concentración de TSH por debajo de los niveles normales es la primera señal de la recaída, incluso en presencia de un suero normal de T 4 nivel Brent GA : . La práctica clínica: la enfermedad de Graves . N Engl J Med 358 : 2594 - 2605 2008 18550875

EFECTOS ADVERSOS DE LAS TIONAMIDAS Efecto Colateral Frecuencia (%) Comentarios POLIARTRITIS 1 a2 ANCA +Vasculitis RARO Mayormente PTU Agranulocitosis 0,1 a 0,5 Mayormente PTU Hepatitis 0,1 a 0,2 Solo PTU Colestasis Raro Solo Metimazol Cooper DS : . Los fármacos antitiroideos . N Engl J Med 352 : 905 - 917 2005 15745981

TRATAMIEN TO CON YODO RADIOACTIVO La terapia preferida para el hipertiroidismo Administrado por vía oral en una sola dosis en cápsulas o en forma líquida Causas de la fibrosis y la destrucción de la tiroides durante semanas a muchos meses Se espera que el hipotiroidismo post uso del mismo El embarazo, la lactancia materna y la lactancia reciente son contraindicaciones El yodo radiactivo se debe evitar en los niños menores de 5 años El yodo radiactivo por lo general no se le da a los pacientes con oftalmopatía grave Guía] Bahn Silla RS, Burch HB, Cooper DS, et al. El hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis: directrices de gestión de la Asociación Asociación y americana American Thyroid de Endocrinólogos Clínicos. Tiroides. . 2011 Jun 21 (6):. 593 a 646

INDICACIONES DE YODO RADIOACTIVO 1.-"La enfermedad de Graves - Debido a que las tres modalidades de tratamiento son eficaces, la elección de la terapia debe involucrar una discusión activa entre el médico y el paciente . El yodo radiactivo ha sido el tratamiento más popular para el hipertiroidismo en los Estados Unidos, aunque es menos popular fuera de los Estados Unidos 2.-Adenoma tóxico o bocio multinodular - Dependiendo de la preferencia del paciente, ya sea terapia con yodo radiactivo o cirugía es el tratamiento de elección para estas condiciones. Un paciente ocasional puede ser gestionado, o si se prefiere necesario por otras razones, con tionamida drogas. Radioiodine treatment in unsuspected pregnancy. Evans PM, Webster J, Evans WD, Bevan JS, Scanlon MF Clin Endocrinol (Oxf). 1998;48(3):281.

CONTRAINDICACIONES 1.-Embarazo - Embarazo y lactancia son absolutas las contraindicaciones a la terapia con yodo radiactivo. Tejido tiroideo fetal está presente en un 10 a 12 semanas y sería destruido por el yodo radiactivo, que podrían resultar en cretinismo. 2.-Oftalmopatía grave - SU PRESENCIA ES UNA CONTRAINDICACION RELATIVA. En los pacientes con oftalmopatía inicialmente leves, empeoramiento después de la terapia con yodo radiactivo puede ser impedido por la administración concomitante de glucocorticoides.. Se debe utilizar con precaución en pacientes con factores de riesgo para la oftalmopatía, como el tabaquismo, triyodotironina (T3) elevada(por ejemplo,> 325 ng / dl [5 nmol / L] o anticuerpos contra el receptor de tirotropina (TRAB) Medical management of Graves' ophthalmopathy. Prummel MF, Wiersinga WM Thyroid. 1995;5(3):231.

DOSIFICACIÓN DEL YODO RADIACTIVO Existe un debate sobre dar dosis fijas y dosis en función del tamaño de la glándula y su captación de yodo a las 24 horas y el volumen de la glándula. Preferimos utilizar la terapia de dosis alta (150 a 200 microCi / g [5,5 a 7,4 MBq / g] para la enfermedad de Graves) y dosis más altas para tratar el adenoma tóxico o bocio multinodular (alrededor de 200 microCi / g [7,4 MBq / g]) . La Asociación Americana de la Tiroides (ATA) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) directrices para la gestión de hipertiroidismo recomiendan una dosis (típicamente de 10 a 15 mCi) suficiente para causar hipotiroidismo. El yodo radiactivo dosificación en pacientes con un adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico (MNG) es menos controvertido debido a hipotiroidismo es menos común inicialmente después del tratamiento con yodo radioactivo de estos trastornos. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN, American Thyroid Association, American Association of Clinical Endocrinologists Thyroid. 2011;21(6):593.

CUANDO OPERAR EN HIPERTIROIDISMO La tiroidectomía se reserva para circunstancias especiales, entre ellas las siguientes: Hipertiroidismo severo en niños Las mujeres embarazadas que están en incumplimiento o con intolerancia a los medicamentos antitiroideos Los pacientes con bocios muy grandes o Oftalmopatía grave Los pacientes que se niegan tratamiento con yodo radiactivo Hipertiroidismo refractario inducido por amiodarona Los pacientes que requieren normalización de las funciones de la tiroides de forma rápida, como las mujeres embarazadas, las mujeres que desean el embarazo en los próximos 6 meses, o pacientes con afecciones cardíacas inestables Shindo M. Cirugía para el hipertiroidismo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2008. 70 (5):. 298-304