ANESTESIAS TRONCULARES EN URGENCIAS LUIS GABRIEL PÁEZ ROJAS PAOLA ANDREA MONCALEANO CARLOS ESNEIDER MURCIA LUIS CARLOS POLANIA JHON MAURICIO SUAREZ CIRUGIA PLASTICA 2008

HISTORIA Noviembre de 1884 Williams H. Halsted descubre la anestesia troncular empleando una solución de cocaína al 4 por ciento inyectada.

DEFINICION Anestesia troncular, la que se realiza llevando la solución anestésica en contacto con el tronco o rama nerviosa. La anestesia troncular es considerada como anestesia de tipo perineural.

ANESTESICOS LOCALES

Subdivisión clínica: – Amino ésteres: contienen un ester en la cadena intermedia. Cocaína, Procaína, Clorprocaína, Tetracaína. – Amino amidas: con una amida en la cadena intermedia. Lidocaína, Bupivacaina, Ropivacaína, Prilocaína, Mepivacaína.

ANESTESICOS LOCALES

VASOCONSTRICTORES Se suelen agregar a los anestésicos locales para prolongar la duración del tiempo de acción y mejorar la calidad del bloqueo. El más utilizado es la adrenalina al 1:

CABEZA Y CARA Nervio Trigémino Ganglio de Gasser Rama oftálmica – Lagrimal, Frontal, Supratroclear, Supraorbitario, para el seno frontal, Nasociliar, Ciliares largos y cortos, Infratroclear, Etmoidal Rama maxilar superior – Cigomática Cigomaticotemporal, Cigomaticofacial, Infraorbitario, Rama nasal externa, Labio superior Rama mandibular – Bucal, Auriculotemporal, Auricular anterior, Orificio auditivo externo, Nervio articular

TECNICA Introducción de una aguja por el agujero oval, única forma de poder acceder al ganglio de Gasser. Vía de Braun y vía de Härtel - tomando como referencia el arco cigomático, la pupila y un punto a 3 cm de la comisura labial

Bloqueo de la 1ª rama o nervio oftálmico Produce anestesia de piel de la frente, mitad anterior del cuero cabelludo, párpado superior y nariz, mucosa de fosas nasales, senos frontales, etmoidales y esfenoidales, conjuntiva y globo ocular. A nivel de la hendidura esfenoidal (Todas las ramas) anestesia retrobulbar empleada para cirugía del globo ocular y la órbita.

Bloqueo de la 1ª rama o nervio oftálmico Dos vías – Puncionando en el surco orbitario inferior en su punto más externo (vía de Labat), o – Por encima de la comisura externa, a lo largo de la cara superoexterna de la órbita (vía de Braun) Introduciendo la aguja aproximadamente 3,5 cm e inyectando 2 ml de AL. No se debe sobrepasar una profundidad de 4 cm por el riesgo de lesionar el nervio óptico y la arteria oftálmica.

Bloqueo del nervio nasal o nasociliar Para cirugía nasal, etmoidal o esfenoidal Vía de Peuckart, – puncionando por encima de la comisura interna del ojo en la raíz nasal. Se introduce la aguja 1 cm, rozando el periostio de la pared interna de la órbita y se inyectan 2 ml de AL. Posteriormente, introduce la aguja 1 cm. más y se inyectan otros 2 ml de AL.

Bloqueo del nervio frontal Analgesia excelente de frente y cuero cabelludo, útil en procedimientos quirúrgicos menores en este área (reparación de laceraciones, exéresis de quistes, etc...), así como para el alivio de neuralgias o cefaleas.

Bloqueo del nervio frontal N. supraorbitario se bloquea a nivel del agujero supraorbitario que se localiza junto con el agujero infraorbitario y mentoniano en el mismo plano vertical de la pupila cuando el paciente mira en línea recta. Se punciona a 2 cm de la raíz nasal, inyectando 1-2 ml de AL al notar parestesia y se redirige la aguja hacia la raíz nasal, rozando la tabla externa del hueso, bloqueando las otras 2 ramas.

Bloqueo de la 2ª rama del trigémino o nervio maxilar inervación sensitiva a piel de mejilla, párpado inferior, ala nasal, labio superior; mucosas de parte de fosas nasales, bóveda palatina, velo del paladar, encías y dientes superiores. Es posible bloquear el nervio cuando sale del agujero redondo mayor y penetra en fosa pterigomaxilar

Bloqueo del nervio infraorbitario Para cirugía del labio y tratamiento de cefaleas o neuralgias. Abordaje transoralmente o por vía cutánea Se busca el agujero infraorbitario bajo el reborde de la órbita y, a 2 cm del ala de la nariz, dirigiendo la aguja cefálica y externamente, se inyectan 1-2 ml de AL, Anestesia de párpado inferior, parte de la mejilla, nariz, labio superior, incisivos y caninos

Bloqueo del nervio nasopalatino Rama del nervio esfenopalatino, atraviesa el conducto palatino anterior, distribuyéndose por la mucosa de la parte anterior de la bóveda palatina y cara lateral del vómer. Se bloquea 1 cm por detrás de los dos incisivos mediales superiores. Para complemento del bloqueo de los nervios dentarios anterior y medio y para anestesia de la pirámide nasal.

Bloqueo del nervio palatino anterior Pasa por el canal palatino posterior, se distribuye por el velo del paladar, bóveda palatina y cornete inferior. Bloquea entre el 2º y 3º molares superiores a 0,5-1 cm por dentro del reborde gingival, dirigiendo la aguja hacia atrás y hacia arriba Como complemento del bloqueo de los nervios dentarios posterior y medio para anestesia de la parte posterior del paladar óseo.

Bloqueo de la 3ª rama del trigémino o nervio mandibular Inervación sensitiva a tejidos de regiones temporal, malar y mentoniana, mucosa malar, gingival y labial inferior, 2/3 anteriores de la lengua y dientes del maxilar inferior. Bloqueo a la salida del agujero oval tomando como punto de referencia la escotadura sigmoidea del maxilar y el arco cigomático

Bloqueo del nervio alveolar inferior y lingual Se realiza intraoralmente, a nivel del canal dentario en la parte media de la rama ascendente de la mandíbula, 1 cm por encima del tercer molar. Se introduce la aguja paralela a la superficie oclusal de los molares, a una profundidad de 2 cm, e imprimiendo un movimiento de rotación a la jeringa hacia el lado opuesto de la mandíbula, siempre en un plano horizontal. En odontología para extracciones dentales y también para reducción de fracturas de maxilar inferior.

Bloqueo del nervio mentoniano Rama del nervio alveolar inferior. Se consigue anestesia de la piel de la barbilla, labio inferior, mucosas labial y gingival, incisivos, caninos y premolares inferiores. Bloquea en la vertical de la pupila, localizándose también en la vertical del premolar inferior. Se inyectan 2 ml de AL tras aparición de parestesias.

Bloqueo del nervio facial Se infiltran sus ramas cuando cruzan el hueso cigomático, en el borde externo e inferior de la órbita. También cuando cruza el cóndilo mandibular, introduciendo una aguja en la unión de los tercios superior y medio de la rama mandibular con 2 o 3 ml de AL.

Anestesia regional del oído Nervio aurículo-temporal que inerva la cara anterior del oído se bloquea cuando asciende por la cara posterior del malar infiltrando 3-5 ml. de AL. El nervio auricular mayor y nervio occipital menor (ramas del plexo cervical) se bloquean por infiltración sobre la apófisis mastoides por detrás del oído con 5-8 ml de AL.

Anestesia regional del oído

Anestesia de la Mama Nervios intercostales. ideal: espalda a nivel del ángulo costal. Se acuesta al paciente ventralmente o de lado y se le pide que levante el brazo hacia arriba y adelante, lo cual desplaza la escapula y da acceso. Se palpa con los dedos el borde inferior de la costilla y se introduce una aguja delgada hasta que haga contacto con el borde inferior. Se desplaza sobre la superficie costal se inyectan 5 ml de AL.

Anestesia de la Mama

Bloqueos del Miembro Superior

BRAZO BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL: Se bloquea fácilmente en el surco epitrocleocraneano. Articulación del codo a 90° Insertar aguja en la piel y avanzar hacia el nervio y con la otra mano mantener fija la articulación. Inyectar 2 ml de AL

BRAZO

Bloqueo del Nervio Mediano Se bloquea por la cara anterior, por dentro de la arteria humeral. Se palpa la arteria braquial de 1 a 2 cm por arriba de la línea imaginaria que una el epicondilo con la epitroclea. Se inserta la aguja lateralmente a la arteria pasando sobre la fascia profunda. Se inyecta 0.5 ml del AL.

Bloqueo del Nervio Mediano

Bloqueo del Nervio Radial Debajo del tendón del musculo supinador largo, antes de que se divida en remas superficiales. Se palpa el espacio entre el tendón del bisceps y el musculo supinador largo, luego se dirige la aguja hasta producir parestesias. Se inyecta 4 – 6 ml del AL.

Bloqueos de la Muñeca Nervio cubital: puntos de referencia: apófisis estiloides del cúbito, el tendón del músculo flexor carpocúbital y el pulso de la arteria cubital. se introduce la aguja perpendicular a la piel. Se avanza hasta quedar por debajo y por fuera del tendón del músculo flexor carpocubital Se inyectan entre mL de anestésico.

Bloqueos de la Muñeca

Nervio mediano Puntos de referencia: apófisis del cúbito, la prominencia distal del radio y los tendones de los músculos palmar mayor, palmar menor y flexor carporadial. Se introduce la aguja perpendicular a la piel hasta sentir el “plop” del paso de la aponeurosis superficial Se inyectan entre mL de AL.

Bloqueos de la Muñeca

Nervio radial: Puntos de referencia: la tabaquera anatómica, el borde externo de la muñeca, y el tendón del extensor del pulgar. Se introduce la aguja paralela a la piel en el borde externo de la muñeca y se realiza un bloqueo de campo subcutáneo sobre y alrededor de la tabaquera anatómica, a lo largo del tendón del músculo extensor largo del pulgar, y de los tendones extensores de los dedos.

Bloqueos de la Muñeca

Dedos Cada dedo esta inervado por 4 ramas nerviosas. Se entra desde la parte dorsal del dedo, insertando la aguja al lado del extensor, en la base del dedo. Se infiltra 0.1 ml. Se avanza hacia el lado palmar hasta que la punta quede debajo de la piel y se infiltra 1 ml.

Pene Se infiltra Bupicvacaína al 0.5% o lidocaína 2% en la circunferencia de la base del pene, bien cerca al pubis. Otro mas selectivo se hace infiltrando a las 10:30 y 1:30 de 1 ml de anestésico en cada lado después de pasar la fascia de Buck

Extremidad Inferior Hueco poplíteo: Con el paciente en posición prona, se le ordena que fleje la pierna a 30°. Se toma un triangulo cuyos lados son lateral el tendón del bíceps femoral, medial en tendón semitendinoso, y base el pliegue del hueco. Se miden 5 cm por arriba del pliegue se inserta 1 cm lateral a este punto dirigiéndola a 45°.

Extremidad Inferior