TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Febrero 2008

Hay un niño, con la cara ensangrentada, que llora, caminando por la carretera. Oigo a un hombre que grita desde uno de los coches que está atrapado y que no puede respirar Hay una mujer tendida boca abajo en el arcén. No se mueve. EN LA CALLE… ¿quién tiene prioridad?

Un recién nacido cuyo ombligo despide mal olor. Duerme en el cochecito Una lactante de 2 meses con dificultad para respirar, que sonríe a su madre. Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja al orinar. Está hablando con su madre. Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Suele tener cefaleas. Está pálida, tumbada sobre su madre en la silla. EN EL PAC… ¿quién tiene prioridad?

Un niño de 11 años. Se ha caído con el “skate”. Tiene los labios hinchados y restos de sangre en la nariz. Trae 2 dientes en la mano EN LA URGENCIA… Niño mayor con dolor abdominal 2 semanas. Su pediatra le palpa una masa dura en hemiabdomen derecho. Aspecto normal. Lactante con fiebre de 40,5ºC. En su casa ha presentado una convulsión febril. Aquí duerme tranquilo. Niño asmático con dificultad respiratoria las últimas horas. No veo signos de distrés. Habla sin problemas. Buen color ¿quién tiene prioridad?

CONCEPTO DE TRIAJE Triaje de urgencias: Tratamiento a todos. Identificar al más urgente para tratarlo antes. Triaje de accidentes : Mayor demanda de la habitual. Habitualmente no sobrepasa capacidad de respuesta. Identificar los más graves para traslado precoz Triaje militar: acción sanitaria sometida-influenciada por decisión militar estratégica Triaje en desastre natural o humano (heridos en masa): Recursos limitados. Atención a víctimas con capacidad de sobrevivir. Pacientes más graves“sacrificados” ELEGIR, CLASIFICAR a los pacientes para tratamiento en situación de escasez relativa de recursos, en relación a la demanda. Situación de relativa riqueza de recursos Estabilidad social Falta casi total de recursos Caos social

TRIAJE EN URGENCIAS Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias.

TRIAJE EN URGENCIAS Selección o clasificación en función de una cualidad: grado de urgencia o riesgo de deterioro 1º: Identificar pacientes con alteración fisiológica Factor tiempo ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? * Otros factores que dan prioridad: edad; enfermedad de base

Alteración fisiológica: Triángulo de Evaluación Pediátrica 1ª impresión del paciente que tenemos delante Ver y escuchar… sin tocar. Sin constantes Identifica pacientes con alteración fisiológica Independientemente del motivo de consulta Apariencia Respiración Circulación

Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible. Centro de la organización de la asistencia: flujo de pacientes ubicación control de los tiempos control de salas y espacios Gestión y calidad: Permitir una gestión más eficiente de los recursos. Aumenta la satisfacción de los usuarios Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico” TRIAJE EN URGENCIAS: FUNCIONES Y OBJETIVOS

Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo. Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas complementarias realizadas, Carga de trabajo médico) Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente) ¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?

Escalas de 5 niveles Los sistemas en 3-4 categorías NO grado de evidencia suficiente

Tiene versión pediátrica (CPTAS, 2001) Formato electrónico de adultos Incluye datos aplicables a niños Formato electrónico Incluye criterios pediátricos (constantes) MAT 2001 SET 2003 Tiene versión pediátrica (MAT-SET, 2006) Formato electrónico ESI (USA, 1999) MTS (Reino Unido, 1996) CTAS (Canadá, 1995) ATS (Australia, 1993 – 2000) Tiene datos pediátricos Escalas de 5 niveles

NIVELES DE GRAVEDAD Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada Nivel I Inmediato 98% Nivel II 15 min. 95% Nivel III 30 min. 90% Nivel IV 60 min. 85% Nivel V 120 min. 80% ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIÁTRICO (P-CTAS)

Nivel IContinuo Nivel IICada 15 min. Nivel IIICada 30 min Nivel IVCada 60 min. Nivel VCada 120 min. El triaje es un proceso dinámico Los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIÁTRICO (P-CTAS) REEVALUACIÓN

Inicio llegada al Servicio de Urgencias TRIAJE: PROCESO Prioridad viene dada por: TEP Motivo de consulta principal Constantes fisiológicas Fin visita médica

Ningún lado alterado: niveles IV-V Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I TRIAJE: PROCESO 1º paso: TEP Reconocimiento

TRIAJE: PROCESO Tabla con grupo de problema y nivel El mismo síntoma en diferentes niveles de triaje en función de: edad situación inmunológica Efd de base 2º paso: Motivo de consulta

TRIAJE: PROCESO Pacientes con prioridad: Inmunodeprimidos (II) Recién nacido (II, III) Diabéticos (mínimo III) Enfermedad metabólica (mínimo III) Cardiopatía (mínimo III) Avulsión diente definitivo (II) Parafimosis

GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA InfecciónRespiratorio Neurológico/SNCCardiovascular/Circulación Músculo esqueléticoDermatología DigestivoGenitourinario/Ginecológico ORLOftalmología Hematología inmunologíaEndocrino-metabólico Intoxicación/PsiquiátricoAlteración comportamiento Abuso/MaltratoDolor TRIAJE: PROCESO

I RESUCITACIÓN II EMERGENCIA III URGENCIA IV SEMI- URGENCIA V NO URGENCIA UBICACIÓN estabilización/box3Box 3/4RecoAmbulaAmbulatorio Respiratorio ► ► Compromiso vía aérea ► ► DR severa ► ► Asma crítico ► ► Trauma torácico con DR ► ► Estridor grave ► ► DR moderada ► ► Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable) ► ► Aspiración CE con DR ► ► Inhalación tóxico ► ► Estridor leve ► ► DR leve ► ► Asma moderado (tiraje intercostal y suprasternal, palidez) ► ► Aspiración CE sin DR actual ► ► Tos persistente ► ► Asma leve (AP asma con tos, no tiraje) ► ► Sospecha aspiración CE/ atragantamiento (>1mes) sin DR previa ni actual ► ► Traumatismo torácico menor sin DR ► ► Tos+rinorrea+ fiebre, no DR ► ► Tos +rinorrea ► ► Afebril, no DR Neurológico SNC ► ► TCE grave CGS<10 ► ► Arreactivo ► ► Convulsión (activa) ► ► TCE moderado CGS<13 ► ► Alteración nivel conciencia ► ► Cefalea severa aguda ► ► Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia) ► ► Trastorno agudo del sist nervioso ► ► Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15) ► ► Hª de pérdida conciencia (mareo) ► ► Convulsión (resuelta) ► ► TCE leve CGS<15 ► ► Cefalea moderada ► ► TCE leve ► ► Nivel conciencia normal ► ► Cefalea leve o crónica ► ► EEG CDV Circulación ► ► Parada cardiaca ► ► Shock/Hipotensión ► ► Hemorragia masiva ► ► Taquicardia ► ► Bradicardia ► ► DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia) ► ► Hemorragia ► ► severa incontrolable ► ► Taquicardia ► ► DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos) ► ► Hemorragia menor incontrolable ► ► FC normal ► ► Dolor torácico ► ► Bien hidratado TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS

Obligatorio en niveles I-III Nivel V NO Nivel IV: NO excepto en: respiratorio cardiovascular alt comportamiento infección TRIAJE: PROCESO 3º paso: Constantes Matiz final a la clasificación (2º nivel de triaje) Poco uso real. Sensación de sobretriaje???

3º paso: Constantes vitales - FC, el relleno capilar, presencia de cianosis, - FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje) - Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad NormalesNiveles IV-V Discretamente alteradas (< 1 DS)Nivel III Por encima o debajo de 1 desviación estándarNivel II Por encima o debajo de 2 desviaciones estándarNivel I TRIAJE: PROCESO

NOMBRE Y APELLIDOS

TRIAJE AVANZADO Acciones terapéuticas antes de la valoración médica Protocolizadas El sistema informático genera aviso automático Destinadas a aumentar el comfort de los pacientes mientras esperan (bajar la fiebre, rehidratar, quitar el dolor...)

TRIAJE AVANZADO Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta, Descartar alergias Dalsy : peso/3 Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada a urgencias: En heridas susceptibles de sutura: más de 1cm, bordes separados, zonas a tensión… NO en orejas; nariz; dedos, mucosa. Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de reconocimiento) Inicialmente siempre O2 a 15l’ con mascarilla con reservorio.

TAREAS DEL TRIAJE Dedicación exclusiva 1 o 2 personas por turno Recibir Clasificar Ubicar Informar Reevaluar Control del flujo de pacientes del servicio Puesto fundamental

¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE? Personal sanitario con FORMACIÓN en: pediatría triaje Personal con: Habilidades para la comunicación Tacto, paciencia, comprensión y discreción Capacidad organizativa Capacidad para trabajar bajo presión Capaz de reconocer un paciente enfermo

Dinámica de grupo dentro del Servicio: ► Todo el mundo tiene que creer en el triaje. ► Todo el mundo tiene que respetar el criterio del profesional que hace el triaje (enfermería). ► Tiene que existir un soporte total del profesional que hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio. TRIAJE: PROCESO

Persona concreta en cada turno: pediatra de urgencias Decisión dinámica del orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación. Responsable de: Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores Activar 2º punto de triaje GESTOR DEL TRIAJE

clasificados dentro de los primeros 10min proceso de triaje <5 min 94% 98% al RESULTADOS pacientes 0-14 años

PACIENTES NO VISTOS: 247 (0,4%) RESULTADOS ,1%1,7% 43,7% 5% I II III IVV Huella digital al %

RESULTADOS al Motivo de consulta

Valorados en el tiempo recomendado si al RESULTADOS 2007 Inmediato<15min<120min<60min<30min

RESULTADOS 2007 Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente nivel de urgencia Sustitutos de gravedad (Índice de ingreso, Tiempo de estancia media, Pruebas complementarias realizadas,…)

Pruebas complementarias I II IIIIVV RESULTADOS al p<0,0035p<0,00001 p<0,02

Estancia media RESULTADOS al

Ingresos (planta/observación) RESULTADOS al

Reevaluación II IIIIVV RESULTADOS al

Epidemias 2007: bronquiolitis Punto conflictivo: zona de reconocimiento Activación 2º punto de triaje: ¿Cuándo? Cuando se doblen los boxes de reconocimiento ¿Dónde? En box 1 de reconocimiento Toma de constantes y reevaluación Enfermera de ambulatorio Decide orden de atención de pacientes en zona de reconocimiento Consultar con gestor de triaje

Activación 2º punto de triaje: ¿Dónde?: En triaje ¿Cuándo? Más de 5 pacientes para clasificar o reevaluar 2ª persona encargada de clasificar y reevaluar Intentar disminuir transmisión Pacientes con clínica gripal (Fiebre + cuadro catarral) Agruparlos en la misma sala de espera Epidemias 2007: gripe Punto conflictivo: zona de ambulatorio Consultar con gestor de triaje

COMENTARIOS En cualquier situación en la que haya varios pacientes que consultan de forma no programada y no puedan ser atendidos simultáneamente, hay que hacer TRIAJE En un servicio de urgencias es FUNDAMENTAL un sistema de triaje estructurado. Permite: mayor control de pacientes orden de atención más justo y seguro mejor gestión del servicio Debe ser rápido, sencillo, fiable Es indispensable una FORMACIÓN adecuada y continua