Movilidad Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática: Movimientos activos Movimientos pasivos Maniobras resistidas La exploración se realizará siempre en los dos miembros superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar selectivamente el posible origen del dolor: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas Exploración física PatrónMovimientos pasivosMovimientos activosManiobras resistidas ArticularLimitados con dolor Normales: no hay movimiento y por tanto no hay dolor articular PeriarticularNo dolorososLimitados con dolorLimitados (con respuesta dolorosa a las maniobras selectivas) Dolor referido No dolorososNormalesNo dolorosos

Movimientos activos La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas. Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son: Maniobra de ApleyManiobra de Apley Maniobra de arco doloroso medioManiobra de arco doloroso medio Maniobra de arco doloroso superiorManiobra de arco doloroso superior Maniobra del brazo caído (drop-arm)Maniobra del brazo caído (drop-arm) Maniobra del brazo cruzadoManiobra del brazo cruzado Exploración física

Maniobra de Apley Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después que toque el ángulo inferior del omóplato opuesto (aducción y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro. Exploración física

Maniobra de arco doloroso medio Respuesta dolorosa a la movilización activa entre los 60º-100º. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Exploración física Maniobra de arco doloroso superior Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular.

Maniobra del brazo caído (drop-arm) El paciente parte de una abducción pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides); el brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura del supraespinoso. Exploración física Maniobra del brazo cruzado El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular.

Movimientos pasivos Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura del brazo esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contrarresistencia. Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement) Maniobra o signo de NeerManiobra o signo de Neer Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que generan un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un hombro doloroso. También se exploran las maniobras pasivas básicas: Maniobra de abducciónManiobra de abducción Maniobra de rotación externaManiobra de rotación externa Maniobra de rotación internaManiobra de rotación interna Exploración física

Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement) Es la maniobra más importante para el diagnóstico del hombro doloroso. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa. Exploración física

Signo de Neer con el hombro en rotación interna, se desplaza pasivamente el brazo del paciente en anteflexión. Es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento o “signo de roce positivo”. Exploración física

Maniobra de abducción El explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula, con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º, y comprueba que la escápula no se mueve. Exploración física

Maniobra de rotación externa Con los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º. Exploración física Maniobra de rotación interna El explorador llevará la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano.

Maniobras resistidas El paciente intenta realizar un movimiento con un determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa. Maniobra de Yocum Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe) Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de Patte) Maniobra de rotación interna contrarresistencia Maniobra de Speed Maniobra de Yergason Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps Exploración física

Maniobra de Yocum El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins. Exploración física

Maniobra de abducción contrarresistencia (maniobra de Jobe) El paciente intenta elevar los brazos contrarresistencia con los codos extendidos, los brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia abajo. Explora el músculo supraespinoso. Exploración física

Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de Patte) Con los codos en flexión de 90º pegados al cuerpo, el paciente intenta rotar externamente y el explorador se lo impide. Explora el músculo infraespinoso. Exploración física Maniobra de rotación interna contrarresistencia El paciente intenta girar hacia el interior y el explorador opone resistencia al giro.

Maniobra de Speed Flexión contrarresistencia con el codo y el hombro extendidos 90º. Explora el tendón biccipital. Exploración física Maniobra de Yergason Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Explora el tendón bicipital.

Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps Se trata de la extensión pasiva forzada hacia atrás del brazo, con el codo en extensión, y palpando al mismo tiempo el tendón bicipital. Resulta muy dolorosa en la tendinitis bicipital. Exploración física

Tabla V. Significado clínico de la exploración del hombro doloroso Maniobras positivasClínicaDiagnostico Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos. Dolor de hombro generalizado con signos inflamatorios. Artritis glenohumeral. Brazo cruzado. Arco doloroso superior. Dolor en la parte superior del hombro y al palpar la articulación acromioclavicular. Artritis acromioclavicular. Limitación de movimientos activos y pasivos. Mujeres de edad media con patologias asociadas (diabetes, enf. tiroides). Capsulitis adhesiva. Hombro congelado. Hawkins. Arco doloroso medio. Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial. Bursitis subacromial. Apley. Arco doloroso medio. Hawkins. Jobe. Yocum. Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno.Tendinitis del supraespinoso. Brazo caído. Arco medio doloroso. Postraumático en pacientes jóvenes. En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abdución. Rotura del supraespinoso. Patte.Dolor en la cara lateral del hombro.Tendinitis del infraespinoso. Rotación interna resistida.Dolor de localización poco específica.Tendinitis del subescapular. Speed. Yergason. Estiramiento. Dolor en la cara anterior del brazo.Tendinitis del bicipital.