Virus productores de Hepatitis Bioq. Alejandro F. Kuc Cátedra de Virología Clínica FACENA UNNE
Introducción Hepatitis Hepatitis Virales Tóxica Inmunológica Infecciosa Hepatitis Virales Hepatotropos: A, B, C, D, E, F, G, TT, X… No Hepatotropos: CMV, EBV, HSV, Rubéola, Varicela, FAV, etc…
Historia de las Hepatits Virales Hasta la década del ´60: Hepatitis Epidémicas y Hepatitis Séricas (HAV y HBV) 1965: Antígeno Australiano (HBsAg) Fines de los ´70s: “Agente Delta” (HDV) 1975: HAV 1988: Hepatitis “No A No B” postransfucional = HCV Mas tarde: Hepatitis “No A No B” epidémica = HEV 1995: Virus GB = GBV 1998: Virus TT
Tipo de Hepatitis Virales B C D E Fuente del heces sangre/deriv sangre/deriv sangre/deriv heces virus fluidos fluidos fluidos corporales corporales corporales Vía de fecal-oral percutánea percutánea percutánea fecal-oral transmisión permucosa permucosa permucosa Infección no si si si no crónica Familia Picorna Hepadna Falvi ¿Viroide? ¿Calici? Genoma ARN (+) ADN (dc/sc) ARN (+) ARN (-) ARN (+) 3
Virus de la Hepatitis A
HAV Agente etiológico de las ictericias epidémicas Flia: Picornavirus Género: heparnavirus (ex enterovirus) Esférico – Icosaédrico Desnudo 27 nm
Estructura Poliproteína 3 proteínas estructurales 7 Genotipos Único Serotipo VPg unida al genoma Un único MAL Poliproteína
Hepatitis por Virus A Transmisión fecal-oral Contacto directo Ingestión agua o alimentos Brotes familiares y en colectividades Posible transmisión iv y por vía sexual Infecciosidad: 2-3 semanas antes y 1-2 semanas después de la ictericia
Hepatitis A – Datos Clínicos Periodo de incubacion: Media de 30 dias Rango 15-50 dias Ictericia por grupos de edad: <6 a, <10% 6-14 a, 40%-50% >14 a, 70%-80% Complicaciones: Hepatitis fulminante Hepatitis colestásica Hepatitis recurrente Secuelas crónicas: Ninguna 7
Hepatitis por Virus A CLÍNICA 80 % de niños 40 % de adultos Asintomáticos 80 % de niños 40 % de adultos Hepatitis fulminante 0,01 % en niños 0,4 % en adultos 40 % en sujetos infectados por el virus C Hepatitis de curso grave: 5 % de adultos Hepatitis aguda: no infección crónica (posibilidad de curso prolongado)
Infección Virus Hepatitis A Curso Serológico Típico CONVALESENCIA INCUBACIÓN SINTOMÁTICA Sintomas Anti-VHA total +/- Ictericia VHA fecal Título ALT Viremia IgM anti-VHA 1 2 3 4 5 6 12 24 Meses después de la exposición 9
Diagnóstico Dx Presuntivo: Dx de Certeza: Clínica Laboratorio Epidemiología Dx de Certeza: Infección aguda: se diagnostica por la detección de la IgM-HAV en suero por EIA. Infección pasada: se determina por la detección de la IgG HAV por EIA.
Epidemiología Reservorio: Hombre con Hepatitia A Aguda Fuentes de Infección: Contacto persona-persona y medio ambiente (agua y alimentos) Vías de Transmisión: Heces Prevalencia e Incidencia: Brotes Otoño-Invierno (ver Mapa) Control: Higiene, agua y alimentos seguros, diagnóstico temprano y vacunación
Profilaxis Inmunoterapia pasiva. Inmunoglobulina polivalente En el control de brotes < 2 semanas de la exposición: viajeros Pos-exposición: atenúa la enfermedad clínica Duración 2 - 4 meses Interfiere con la respuesta inmunológica a las vacunas
Profilaxis Inmunoterapia activa. Vacuna Virus inactivados con formaldehído Respuesta en el 100 % de los vacunados Dos o tres dosis Tras la 1ª dosis Protección 95 %, a partir de 2-4 semanas Duración : 1 año Tras la segunda dosis Protección: 100% Duración de la respuesta: 10 a 20 años
Hepatitis por Virus A ¿Indicaciones de la vacuna? (Grupos de riesgo) Pacientes afectos de hepatopatía crónica (hepatitis B y C) Candidatos al transplante hepático Niños >12 meses que acuden a guardería Viajes a zonas endémicas Prácticas sexuales no seguras Uso de drogas callejeras Hemofílicos u otros receptores de derivados sanguíneos Personal de Salud
Virus de la Hepatitis B
Introducción El HBV es un virus ADN y se clasifica dentro del género Orthohepadnavirus perteneciente a la familia de los Hepadnavirus. 400 millones de portadores crónicos (contra 40 millones HIV +)1,2 y 1/3 de la población mundial, o (mas de 2000 millones de personas) ha estado en contacto con el virus 1. CDC 2. WHO
Morfología Los estudios de microscopía electrónica demostraron tres tipos de partículas Partículas de 42 nm doblemente cubiertas (partículas de Dane) Esferas de 22 nm Filamentos de 22 nm de diámetro y de longitud hasta 300 nm.
Morfología (cont.)
Organización estructural y funcional: Genoma ADN de configuración circular laxa y parcialmente doble catenario Cadena L (long) o (-) Cadena S (short) o (+) Se distinguen cuatro marcos de lectura abierta denominados S/pre-S, Core/pre-Core, P y X
Genoma del HBV Cadena S (+) S/pre-S Cadena L (-) Core/pre-Core P X
Genotipos Divergencia superior al 8% en la secuencia de nucleótidos Distribución geográfica predominante A Noroeste de Europa, Norteamérica y África Central B Sudeste de Asia, China y Japón C D Sur Europa, Oriente Medio e India E África F Nativos americanos, Polinesia, América Central y Sur G Francia y Estados Unidos H América del norte y central I Asia (Vietnam)
Organización estructural y funcional: Proteínas virales De la Envoltura: S, PreS1 y PreS2; determinantes de grupo (“a”) y subtipo (“d” o “y” y “w” o “r”) = 4 serotipos: adw, ayw, adr y ayr. (En relidad existen 9) De la nucleocápside o core (HBc Ag): se une al ADN viral Polipéptido Pre-core y HBeAg
Genoma del HBV TAG
Síntesis de la Pt del Core Polimerasa
Síntesis del HBeAg Polimerasa RE y Golgi
Síntesis Mutante Core / Pre-core G1896A TGG TAG Impide la síntesis del polipéptido del pre-core pero no del polipéptido del core. Entonces es posible la síntesis de cápsides, y por ende posteriormente partículas de Dane infecciosas, aun en ausencia de HBe Ag.
Organización estructural y funcional: Proteínas virales (Cont.) Proteína P tiene tres dominios funcionales: Proteína terminal (PT) ADN-polimerasa ADN dependiente/transcriptasa reversa ARNasa H. Polipéptido X posee propiedades transactivadoras de la transcripción, que regulan positivamente promotores del HBV, de otros virus, como HIV, y del genoma celular. Génesis del hepatocarcinoma?
Aspectos biológicos de la infección por HBV Adsorción a la membrana y penetración. El polipéptido pre-S1 interactúa con un receptor celular. Luego de la entrada en la célula y de la posterior decapsidación, el ADN circular laxo (abierto) es transferido al núcleo celular. 1) persistir como infección latente 2) integrarse al genoma de la propia célula 3) replicar y ser transcripto
Infección latente. No causa enfermedad activa Infección latente. No causa enfermedad activa. Algunas células mononucleares de la sangre periférica humana de portadores crónicos del virus poseen ADN del HBV. Integración viral. Los pacientes con hepatitis B crónica y con hepatocarcinoma presentan ADN del HBV integrado en sus hepatocitos. Replicación viral. 1) conversión del ADN asimétrico (circular laxo parcialmente doble catenario) en ADNccc en el núcleo del hepatocito; 2) transcripción de este ADNccc por una ARN-polimerasa celular para generar el templado de ARN con encapsidación de aquél en partículas de core; 3) síntesis de la cadena L (-) del ADN genómico viral mediante la enzima transcriptasa reversa viral; 4) síntesis de la cadena S (+) del genoma viral utilizando como templado la cadena L.
Antígenos virales y respuesta inmune del huésped VHB no es citopático La inflamación depende de la respuesta inmune. En sitios de injuria hepática importante expresión de antígenos de histocompatibilidad de clases I y II linfocitos funcionalmente activos CD8+ y CD4+. Estos datos sugieren que los hepatocitos infectados son reconocidos y destruidos por los linfocitos T citotóxicos.
PORTADOR CRÓNICO
INJURIA HEPÁTICA CONSTANATE
LESIONES EXTRAHEPÁTICAS
Evolución temporal: correlación clínico-patogénica con marcadores virales. Período de incubación de 4 semanas a 6 meses. (HBsAg, HBeAg y ADN HBV) Síntomas: ictericia cansancio pérdida del apetito náuseas malestar abdominal coluria acolia dolor en las articulaciones Presentación clínica: a) subclínica b) ictérica c) fulminante.
Evolución de los marcadores virológicos en la infección Aguda por HBV INCUBACIÓN Período de Ventana
Evolución de los marcadores virológicos en la infección Crónica por HBV
Factores que favorecen la instalacion de una infección Crónica Temprana edad
Factores que favorecen la instalacion de una infección Crónica Temprana edad Alta tasa de mutaciónes Inmunosupresion: drogas inmunosupresoras hemodializados leucémicos lepra lepromatosa SIDA Bajas dosis de virus
Marcadores de Replicación viral HBeAg (sólo en infecciones por cepa salvaje) HBV ADN cuantitativo (carga viral): debe informarse: Método utilizado Unidades Sensibilidad. Seguimiento con el mismo método. No usar métodos “caseros”. Diluir si es necesario.
ADN-HBV alto se asoció con aumento de la incidencia de cirrosis Relación entre la carga viral basal VHB y la incidencia de cirrosis: Todos los participantes (N = 3.582) 50 40 36.2 30 Incidencia acumulada de cirrosis Al 13 año de seguimiento (%) 23.5 20 9.8 10 5.9 4.5 < 300 300- 9999 10,000- 99,999 100,000- 999,999 ≥ 1,000,000 ADN-VHB basal (copias/mL) Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686.
Perfil serológico de los estados característicos de la infección por HBV
Algoritmo diagnostico
Epidemiología Reservorio: Enfermos y 400.000.000 portadores crónicos (75% en Asia) Fuente de infección: sangre y sus derivados semen secreciones vaginales, sudor y calostro?
Epidemiología (cont) Vías de transmisión: percutánea y de mucosas a fluidos corporales infectados, parenteral transfusiones, por compartir agujas contaminadas para inyección de drogas, hemodiálisis, tatuajes, acupuntura o pinchazos accidentales sexual vertical transmisión indirecta (hasta 7 días en superficies)
Epidemiología (cont) Prevalencia: 400 Millones de infectados en el mundo. 520.000 de muertes asociadas al HBV por año. HBV es el 2do carcinógeno (después del tabaco) La Incidencia: 50 millones/año (es mayor en Hombres así como también la probabilidad de instalación del estado de portador)
Relación entre el HBV y el hepatocarcinoma Prevalencia de HBV
Incidencia anual de HCC Relación entre el HBV y el hepatocarcinoma Incidencia anual de HCC
Epidemiología (cont) Mortalidad: Agudos: 0,2 a 1,5% Fulminantes: 90% Crónicos: 15 a 25%
Profilaxis Profilaxis activa: 1970: suero conteniendo HBV sometido a ebullición y dil. 1/10. Vacuna de primera generación: partículas de 22 nm del HBV purificadas y tratadas con formol. Vacuna de segunda generación: proteínas S recombinantes (producidas por levaduras) Vacuna de tercera generación: proteínas S y S2 recombinantes (altos títulos de Acs en corto tiempo) Título Protector: anti-HBs >10 mUI/mL Esquema de vacunación: 3 dosis (0, 1 y 6 meses) o 4 dosis (0, 1, 2 y 12 meses). Eficaz desde la 1er dosis.
Profilaxis (Cont.) Grupos de alto riesgo: 1) personal del equipo de salud, 2) hemodializados o frecuentes transfusiones, 3) inmunosuprimidos, 4) hombres homosexuales o bisexuales con mas de una pareja, 5) parejas sexuales de portadores crónicos, 6) adolescentes (con o sin conductas de riesgo), 7) adictos a drogas intravenosas, 8) pacientes en lista de espera para trasplante de órganos o tejidos, 9) prisioneros y personal de las cárceles, 10) viajeros a países de alta endemicidad.
Profilaxis - Legislación Desde 1992: obligatoria vacunación contra la hepatitis B para todas las personas que desarrollan actividades en el campo de la salud (no se contemplan controles ni refuerzos) Desde el 2000: se debe vacunar a todo recién nacido antes de las 12 hs de vida (2da dosis al mes y 3ra a los seis meses)
Profilaxis (cont) Profilaxis pasiva: protección contra la infección por un período breve. Inmunoglobulina estándar o normal Inmunoglobulina específica o hiperinmune título hasta 100 veces mayor
Profilaxis (cont) Exposición accidental: trabajadores de la salud Transmisión vertical: screening no obligatorio Transmisión sexual e intrafamiliar Vacunación en población sana Vacunación en pacientes con hepatopatías crónicas no B Efectos adversos de la vacuna B
Tratamiento Interferón: en pacientes HBsAg, HBeAg y/o ADN viral séricos, niveles de transaminasas elevados. No mas de 6 meses Interferón + Antiviral (lamivudine) Transplante hepático: Previa profilaxis <10% de riesgo de reinfección del injerto.
Coinfección de HBV y otros virus Coinfección HBV-HDV: Coinfección: Mayor riesgo de IHA Sobreinfección: Mayor riesgo de Hepatitis Crónica Severa. Coinfección HBV-HCV: la replicación de un virus inhibe al otro (suele predominar HCV) Mayor riesgo de Hepatitis Crónica Severa que con uno solo de los virus. Coinfección HBV-HIV: es frecuente, por lo que debe buscarse HBV en todo paciente HIV (+).
Virus de la Hepatitis D
Agente Delta Similar a un Viroide Esférico – Icosaédrico 36 nm Virus Defectuoso (HBV dependiente) Genoma: ARN circular sc (-) 3 Genotipos Proteínas: HDV Ag Proteínas L y S
Transmición Similar al HBV Parenteral Usuarios de drogas IV (50%) Hemofílicos (50%) Pacentes en Diálisis (15%) Sexual (menos importante que HBV) Homosexuales (15%) Vertical (poco importante)
Patogenia Efecto citopático propio (a diferencia de HBV) ARN viral en altas concentraciones ARN viral complementario al celular
Patogenia Coinfección Superinfección HBV Aguda Autolimitada Similar a Hepatitis B sola Superinfección HBV Aguda Agrava la Clínica Tiende a cronicidad HBV Portador Asintomático Sintomatología de Hepatitis Aguda 80% se vuelven crónicos activos HBV Crónica Agrava la severidad (80% cirrosis)
Coinfección VHB - HDV Curso Típico Serológico Título Síntomas ALT Elevada Título Anti-HBs IgM anti-VHD ARN-VHD Ag HBs Anti-VHD total Tiempo después de la Exposición 22 22 22
Sobreinfección VHB - VHD Curso Típico Serológico Ictericia Síntomas Anti-VHD total ALT Título ARN-VHD Ag HBs IgM Anti-VHD Tiempo después de la Exposición 23 23 23
Diagnóstico Sospecha clínica: Laboratorio: Reactivación y agravamiento de H Cr Mala evolución de H Cr Aparición de H Ag en un portador de HBV anti-HBc IgM HBs Ag Laboratorio: Detección del HDV Ag en Bx Hígado Detección de Ac IgM anti-HDV Detección de Ac IgG anti-HDV (convalecencia)
Dónde Buscar HDV? Usuarios de drogas IV con Ictericia (con o sin HBsAg) Pacientes HBsAg Positivos Portadores asintomátcos de HBV Todas las Hepatitis Fulmiantes (con o sin HBsAg)
Epidemiología Depende de HBV Endémico: Italia Sur de Europa Oriente Medio Partes de Africa y S America Taiwan
Profilaxis Inmunoterapia Activa: Vacuna contra HBV Induce Acs anti-HBs Protege contra HDV No es efectiva en enfermos de HB Cr (mayor grupo de riesgo) Inmunoterapia Pasiva: Anticuerpos anti-HBs Inmunoglobulina hiperinmune Protege transitoriamente Educación de Pacientes HBV positivos
Virus de la Hepatitis E
Propiedades Flia: Calicivirus ¿? Esférico-Icosaédrico 34nm Genoma: ARN sc (+) Desnudo 26 26 26
Hepatitis por virus E Transmisión fecal-oral Contacto directo Ingestión agua o alimentos Incidencia intrafamiliar: 2,5 % (HAV = 15%) Casos esporádicos Viajeros a zonas endémicas Inmigrantes
Hepatitis E – Datos Clínicos Periodo de Incubación: Media 40 días Rango15-60 días Hepatitis fulminante: 1%-3% (HAV= 0,1%) Gestantes,15%-25% Gravedad de la infección: Aumenta con la edad Evolución a cronicidad: Ninguna Afecta principalmente a adultos (15 a 45 años) 27 27 27
Infección por Virus Hepatitis E Curso Típico Serológico Síntomas ALT IgG anti-VHE Título IgM anti-VHE Virus en heces 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Semanas después de la Exposición 28 28 28
Profilaxis y medidas de control para viajeros a zonas endémicas de VHE Evitar beber agua (y bebidas con hielo) que no tenga garantías, marisco crudo, y frutas/vegetales crudos no pelados o preparados por uno mismo . Ig de donantes de los países occidentales no previene la infección. No se sabe la eficacia de la Ig preparada de donantes de las áreas endémicas. ¿Vacuna? 31 31 31
Diagnóstico Serología Biología Molecular IgG Cuestionable IgM Inaceptable Biología Molecular RT-PCR
Otros Virus Productores de Hepatitis
Hepatitis TT Virus descubierto en 1998 Virus ADN, desnudo En hepatitis post-transfusional Prevalencia del 2% en la población general
Hepatitis G Flavivirus (emparentado con HCV) ARN Transmisión parenteral y sexual