CAMBIOS EN EL EMBARAZO Prof. José Luis Leguiza

EN EL EMBARAZO SE PRODUCEN MULTIPLES MODIFICACIONES ANATÓMICAS FISIOLOGICAS BIOQUIMICAS SICOLÓGICAS CONSIDERAMOS: CAMBIOS GENERALES CAMBIOS LOCALES

El embarazo es un periodo de adaptación : Protege a la madre del embarazo y el parto Favorece las necesidades del Feto El encuentro del estrés del embarazo y el parto

Ganancia de peso materno es el cambio mas evidente

Los cambios hematológicos

Volumen Sanguíneo El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo temprano para alcanzar un máximo de 35-45% sobre el nivel de las no-gestantes a las 32 semanas. El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en ± 45% (1250 en el 1 embarazo) y 1500 cc en los embarazos subsecuentes La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml (no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del embarazo El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la eritrocitos (concentración deHb) produciendo hemodilución (anemia fisiológica) Sin embargo, los valores mínimos de Hb aceptados son 10-11 gm%

Volumen Sanguíneo El aumento de volumen sanguíneo más que el aumento en la masa de eritrocitos, permite una disminución de la viscosidad sanguínea teniendo como resultado la disminución de la resistencia periférica * Hay mayores demandas (útero, feto, etc.) * Protege contra el Sd de hipotensión por decúbito * Protege contra la pérdida de fluidos en el parto

Volumen Sanguíneo Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3. V.C.M.:  o ningún cambio (dependiendo de la disponibilidad de Fe).  Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve  V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibrinógeno:  de 200 - 400 mg/dl a 400 - 600 mg/dl. Los glóbulos blancos:  (de 7.000 mm3 a 10.500 mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto: Linfocitos: ningún cambio. Plaquetas:  o  Proteínas totales del plasma:  ligeramente Principalmente albúmina resultando en  de la presión oncótica.

Sistema de Coagulación Plaquetas  or  (controversial). Fibrinógeno duplica hasta 600 mg% Factor VIII triplicado . Factor VII & factor X se duplican Factor XI & factor XIII leve  Actividad Fibrinolítica . Por consiguiente el embarazo es un estado del HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se revierten después del parto con la  producción de eritrocitos (no  en la destrucción) y el exceso de Fe se almacena.

Los cambios en el Sistema Cardiovascular

Cambios en el Corazón Posición: el diafragma es progresivamente elevado el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC. Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término). Cambios en el ECG: Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.

Cambios en el Corazón Ruidos Cardiacos: El primer ruido del corazón se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide. La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar. El tercer ruido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto. Soplos: Los soplos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres

Cambios Hemodinámicos Gasto Cardiaco Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así hasta el término. Distribución: 400 cc al útero, 300 cc a los riñones, 300 cc a la piel, 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón Durante el Parto: El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulación general Post-parto: El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a descender rapidamente

Cambios Hemodinámicos: Presión Arterial * Disminución de la resistencia Periférica: vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos placentarios el ii - la hipotensión * Hipotensión de decúbito: Compresión de la vena cava inferior por útero gestante en el último trimestre resultando en disminución del retorno venoso = Lipotimia * Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos: A angiotensina II que es un vasoconstrictor A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre ¿Por qué?

Síndrome de la Vena Cava

Cambios Hemodinámicos Vasodilatación periférica:  flujo sanguíneo a la piel, particularmente a las manos y pies dando generlamente a la gestante la sensación de calor. Incrementa la congestion de la mucosa nasal llevando a la queja comun de obstrucción nasal y sangrado (epistaxis).

Cambios Hemodinámicos: Presión Venosa La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores debido a: La presión de la espalda de la compresión de la vena cava inferior por el útero gestante. La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas pelvianas. Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores  Incrementa la presión en las venas iliacas externas. Esta presión venosa aumentada predispone a: Edema, Várices (miembros inferiores y vulva).

Los cambios en el Sistema Respiratorio

Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm. Esto resulta en: Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalemente torácica. Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro transverso del tórax Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona. La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve consciente) y la disnea son queja común de las mujeres embarazadas que puede ser debido a la poca “familiaridad” de los capilares alveolares a la pC02 baja

Los cambios en el Sistema Urinario

El Riñon y sus pruebas funcionales El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la excreción aumentada Por consiguiente: Hay de  creatinina sérica (debido al  del cleareance de creatinina), y lo mismo para el ácido úrico.  Úrea sanguínea.  en la excreción renal de glucosa debido al  en la carga de filtración y a la disminución del umbral renal que lleva a glucosuria Por lo tanto: Al interpretar pruebas de función de riñón se debe tener en cuenta que: Los valores normales más altos en el embarazo = los valores normales más bajos en no-gestantes

Uréteres, vejiga y uretra Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación de los uréteres por el efecto de la progesterona. Incontinencia urinaria de esfuerzo: Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminución de la presión intrauretral así como de la disminución de la longitud de la uretra)

Los cambios en el Sistema Gastrointestinal e Hígado

Molestias comunes… Gingivitis Ptialismo Nauseas y vómitos Cambios de apetito Indigestión y flatulencia Pirosis Estreñimiento Litiasis vesicular Hemorroides

Incremento de la fosfatasa alcalina sérica lábil al calor Hígado Por consiguiente el índice A/G y la fosfatasa alcalina lábil al calor no son fiables como pruebas de función hepática durante el embarazo Disminución de la albúmina y aumento de globulina que produce un índice A/G disminuido Incremento de la fosfatasa alcalina sérica lábil al calor

Los cambios Metabólicos

Aproximadamente 11 kg de ganancia: 7 kg son agua, 3 kg grasa y 1 kg proteína Ganancia de Peso: Generalmente a Partir del 2do y 3er trimestre a una Tasa de 350-400 gr/semana Metabolismo del Agua: Retención de agua y sodio Metabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención nitrogenada debido a la formación de tejidos Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente Diabetogénico: En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria" - En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal" Metabolismo de las grasas: Incremento de los lípidos plasmáticos Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de Fe, calcio, fosfato y magnesio

Los cambios en el Sistema Músculo - Esquelético

* Dolor de espalda * Calambres * Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por progesterona y relaxina * Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda * Abdomen péndulo en multigrávida que produce muchas complicaciones * Dolor de espalda * Calambres

Los cambios en el Sistema Endocrino

Hipófisis anterior Incremento de tamaño más que vascularidad: ¡Isquemia! Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor número de cromófobas Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia

Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término. Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula,  actividad Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone) Insulina: Secreción incrementada Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su función es tomada por la placenta

Los cambios en la piel

Vasodilatación cutánea Pigmentación Persistencia de la elevación de la temperatura basal: más allá del día esperado de menstruación (debido a la progesterona aumentada). Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrógeno Vasodilatación cutánea Pigmentación Línea nigra Stria Gravidarum

Cambios en las mamas

Los cambios en el Sistema Neurólogico

Cambios sensorial debido a la compresión de nervios Dolores de cabeza tensionales Síndrome del túnel carpiano debido al edema Entumecimiento y picazón relacionados a los cambios del postural

Gracias!!!