EMBARAZO MULTIPLE ARLET ODALIS DURAN CORDOVA

 Es la presencia simultánea de dos o más embriones en una misma gestación.  Siendo el embarazo gemelar el mas frecuente. Br. Glenin Estrada

EPIDEMIOLOGÍA  Población general: 1:80 partos. Han aumentado por: o Uso de inductores de la ovulación. o Programas de fertilización asistida.  En embarazos espontáneos: 1,6%. La mayoría embarazos gemelares.  Ley de Hellin

Epidemiologia  Según la ley biológica de Hellin, la frecuencia disminuye según aumenta el número de gemelos, en el orden de la potencia de 1/80 (n-1), siendo la potencia n, la cantidad de gemelos en la gestación.  Así, la frecuencia de gemelos es 1/80 1  trillizos sería 1/80 2 (1/6400)  cuatrillizos 1/80 3 (1/ )  quintillizos 1/80 4 (1/ ). LEY DE HELLIN ( Incidencia De Embarazos Múltiples ) GEMELAR1 * 80 EMB. TRIPLES1 * 80 2 EMB. CUADRUPLES1 * 80 3 EMB. QUINTUPLES1 * 80 4 EMB.

EPIDEMIOLOGIA  17% de todos los partos pretérmino < 37 s  23% de todos los partos pretérmino < 32 s  24% de todos los RN con BPN (<2500 g.)  26% de todos los RN con MBPN (<1500 g.)  Gemelos riesgo 7 veces mayor de fallecer antes del 1er año  Trillizos el riesgo se multiplica por 17  Las Gestaciones múltiples suponen el 16% de todas las muertes neonatales en EEUA  20% de los embarazos gemelares sufren un proceso de reaborción embrionaria relacionandose solo con sangrado del 1er trimestre

En América Latina, la frecuencia de embarazo gemelar se ha mantenido estable.  Argentina; 0,99%,  Brasil; 0,92 %;  Bolivia 0,8 %;  Chile; 0,84%  Ecuador; 1,04%  México; 1.00%  Venezuela; 0,46-1,19%. Frecuencia de embarazo gemelar en el Hospital Materno Infantil La Paz-Bolivia

 Herencia: 2 a 4 veces mas en embarazos múltiples por parte de los padres. Influye mas la Materna que la Paterna  Edad y Metabolismo: de 35 a 40 años, Obesas y Suspensión del Uso de Anticonceptivos en el ciclo.  Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas Nativas.  Orígenes Iatrogénicos: Como los Inductores de Ovulación, FSH, GnRH,.

GEMELOS MONOCIGOTOS GEMELOS BICIGOTOS TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR

MONOCIGOTICO Fecundación de un solo óvulo con un solo espermatozoide Sucede una división celular dando como resultado dos fetos con igual genotipo (misma carga genética). 2 PRODUCTOS IDENTICOS. 1/3 de las gestaciones gemelares. DICIGOTICO Fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides. Resultando dos fetos con carga genética diferente. 2 PRODUCTOS DIFERENTES. 2/3 de las gestaciones gemelares.

 Según el tipo de fecundación:

GEMELOS DICIGÓTICOS  65 – 75% de los embarazos gemelares.  Diferentes genéticamente.  Estimulación por gonadotropinas exógenas o endógenas FACTORES ASOCIADOS Raza1/20 en Negra, raza blanca 1/100 Edad materna ↑ con la edad. 35 – 39 años se estabiliza Multigestantes26/1000, primigestas 21/1000 Factores familiares2 – 4 veces mayor probabilidad Agentes farmacológicos y técnicas de reproducción 20 – 30% en función del número de embriones transferidos.

BICORIAL-BIAMNIOTICO Las gestaciones dicigóticas tienen 2 placentas y 2 sacos amnióticos  siempre van a ser embarazos BICORIAL-BIAMNIOTICO Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus propias membranas (dos cavidades amnióticas, tabique con dos corion y dos amnios), la circulación de cada uno es diferente, el parecido físico entre ellos es similar al de hermanos de diferentes gestaciones y pueden presentar enfermedades genéticas distintas.

GEMELOS MONOCIGÓTICOS  Fecundación de un solo óvulo.  Según el momento en el que se produce la división del huevo se distinguen diferentes clases de gemelos monocigóticos. BICORIÓNICOS – BIAMNIÓTICOS: División antes del estadio de 8 células. Primeras 72 horas luego de la fecundación. 1/3 de los gemelos monocigóticos

Monocigóticos Momento de la división cigótica luego de la fecundación: 30 % dentro de las 72 hs. Dicoriónica diamniótica 65% entre 4 a 8 días Monocoriónico diamniótico 5% luego de los 8 días Monocoriónico monoamniótico 1 cada luego de los 13 días siameses

MONOCORIALES – BIAMNIÓTICOS:  División: 3 – 8 días post-fecundación.  2 embriones, 1 placenta y 2 sacos amnióticos.  2/3 de las gestaciones monocigóticas.  Frecuente la existencia de conexiones vasculares. (Síndrome de transfusión feto - fetal) MONOCORIÓNICOS – MONOAMNIÓTICOS: División: 8 – 13 días post-fecundación. 2 embriones, 1 placenta y 1 saco amniótico. Mortalidad aprox. 50%, por anomalías congénitas y complicaciones del cordón umbilical.

GEMELOS MONOCIGÓTICOS SIAMESES División tras la formación del eje embrionario (13-15 dias postfecundación) Produce separación incompleta de los embriones. Genéticamente idénticos y del mismo sexo. Influye la edad materna, 4,5 por 1000 en mayores de 40. Según el tipo de unión pueden ser: Craneópagos, toracópagos, onfalópagos, isquiópagos, pigópagos

SIGNOS DE PRESUNCIÓN Antecedente de gemelaridad Desproporción AU y edad gestacional Auscultación de 2 o mas focos fetales (diferencia de 10 – 15 lpm) Palpación de 2 o mas polos fetales Multiplicidad de partes fetales Valores altos de β hCG DIAGNOSTICO

 EXAMEN FISICO  Mayor ganancia Ponderal.  Altura uterina mayor a la EG esperada.  Palpación de múltiples partes fetales.  Auscultación de 2 LC  Exacerbación de los fenómenos de estasis

Un aumento de la fracción beta de gonadotrofina coriónica humana puede sugerir gestación múltiple. El Dx se confirma con ecografía en el primer trimestre y en el mismo se clasifica el tipo de gestación. La gestación gemelar monocigótica implica mayor riesgo que la dicigótica.

Exacerbación de los signos y síntomas del embarazo > Aumento de β hCG = más náuseas y vómito Sobrecarga mecánica: lumbalgia, hemorroides, estreñimiento, polaquiuria, edema…. Anemia: complica 1 de 5 embarazos múltiples Aumento del gasto cardiaco materno= ↑ FC y volumen sistólico en el 3 trim. Hipertensión= 10 – 15% en bicoriales y 40 – 50% en monocoriales

HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACIÓN:  Mayor incidencia en los embarazos gemelares (12,9%).  Riesgo de preeclampsia aumentado 4 veces comparado con gestaciones únicas.  La expansión del volumen plasmático favorece la aparición de hipertensión o edemas.  El fenómeno de compresión del útero gestante puede conducir a insuficiencia renal obstructiva con aparición de proteinuria. Complicación materna

TRANSFUSIÓN FETO - FETAL Desbalance del flujo sanguíneo Feto donante Feto receptor 5 – 15% MONOC.. BIAMN.. Diferencia > 5g en la Hg Diferencia de pesos entre ambos fetos. Diferencias en el volumen de líquido amniótico. Diagnóstico clínico Polihidramnios – oligoamnios Signos definitivos

TRANSFUSION GEMELO A GEMELO  El feto transfusor se vuelve anémico y con alteraciones en el crecimiento (RCIU).  El feto transfundido se torna pletórico, policitémico, puede desarrollar falla cardiaca y terminar en Hidrops.

PARTO PRETÉRMINO  20 – 50% De gemelos, 68 – 100% en trillizos, 93 – 100% en cuatrillizos. Incidencia 12 veces mayor que en embarazos simples.  Causas: o Sobredistensión uterina. o Aparición espontánea de dinámica uterina o Rotura prematura de membranas o Indicación médica.  Prevención: o Reposo a partir de la semana 28. o Cerclaje: sólo cuando hay incompetencia cervical. o Valoración del cérvix: cuello < de 25 mm en semana 24 – 28 es predictor

 Afecta 12 – 34% de los embarazos múltiples.  Investigación meticulosa a partir de semana 22 en monocoriales y 26 en bicoriales.  Sospecha: o Diámetro biparietal: diferencia > 5 mm. o Área abdominal: diferencia > 3 cm2 o Perímetro cefálico: diferencia > 5%  Diferenciar entre RCIU y transfusión feto – fetal. o RCIU: aparición tardía (6 mes) Restricción del crecimiento intrauterino

La elección de la vía de parto depende de:  La EG  Peso estimado  Posición de los fetos. La frec de las distintas combinaciones de presentaciones es la sig.  Cef-cef: 40%  Cef-pelv: 26%  Pelv.cef: 10%  Pelv-pelv: 10%  Cef-transv: 8%

 Institución adecuada  Equipo multidisciplinario.  Buen apoyo neonatológico  Monitorización continua OMS intervalo de 2 hs  Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.  Disponibilidad de cesárea inmediata.  Prudencia en la amniotomía.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B CEFALICA  Se recomienda PARTO VAGINAL.  Complicaciones 1. Conversión del 2° gemelo a una situación transversa 2. Prolapso del cordón 3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA  Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.  Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.

 INDICACIONES ABSOLUTAS PARA CESAREA: Gestación monocorial monoamniótica (riesgo de accidente del cordón y fenomeno del feto enganchado o palanca). Gestación monocorial monoamniótica (riesgo de accidente del cordón y fenomeno del feto enganchado o palanca). Primer feto en situación transversa o en presentación de pelvis. Primer feto en situación transversa o en presentación de pelvis. Distocia por enganche de polos

GEMELO A NO CEFALICA  Se debe realizar una cesárea abdominal.

 Primer gemelo  Procidencia de cordón  Segundo gemelo  Mala situación o presentación  Distrés respiratorio  DPPN  Apgar bajo  Maniobras obstétricas  > incidencia de lesiones cerebrales  Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00

 Orientar a los padres sobre el riesgo aumentado de desarrollar complicaciones e informar signos de alarma.  La prevención de la prematurez es uno de los principales objetivos del control prenatal.  Se recomienda: Control periódico Control periódico Vigilancia de la actividad Vigilancia de la actividad Reposo en cama Reposo en cama Tocólisis profiláctica Tocólisis profiláctica Inducción de la madurez pulmonar cuando sea necesario Inducción de la madurez pulmonar cuando sea necesario

 Menor intervalo entre consulta  Ferroterapia todo el embarazo  Ecografía cada 3 a 4 semanas  Control cervical  Control infecciones  Maduración pulmonar a las 26 semanas  Monitoreo fetal  Doppler