Facultad de Medicina U. N. T. Entrevista clinica Facultad de Medicina U. N. T. Prof. Dra. Liliana Mónica Tefaha Junio 2011

Liliana Mónica Tefaha de Chabán Docente Responsable: Liliana Mónica Tefaha de Chabán Tiempo: 60 min.

Planificación Propósito: Brindar estrategias para el desarrollo de la entrevista clínica centrada en la persona.

Introducción: Desarrollo: Marco Teórico Desarrollo: Análisis de la relación medico – paciente según los momentos históricos. Relación medico paciente según los modelos conceptuales aplicados en la práctica médica La estructura narrativa de la práctica clínica

La entrevista clínica y relación medico paciente en la evolución de las ciencias medicas

Medicina clasificatoria o de las especies (hasta el siglo XVIII). Método anatomoclínico Metodo biopsicosocial Revelación tecnológica del cuerpo del paciente: imagenología- Telemedicina o virtualidad

Medicina clasificatoria o de las especies (hasta el siglo XVIII). Enfermedades organizadas en familias géneros y especies morbosas. Papel del médico: descubrir la especie morbosa (enfermedad), emparentar signos y síntomas, frecuencia, cronología, sin tener en cuenta las causas o los lugares en el espacio corporal

Medicina clasificatoria o de las especies (hasta el siglo XVIII). La clínica se limitaba a mirar , palpar y aplicar el oído al espacio corporal del enfermo. Proceso centrado en la historia de la enfermedad. Cuerpo objeto biológico opaco

Medicina clasificatoria o de las especies (hasta el siglo XVIII). “ durante 20 años, mañana y tarde, habéis tomado nota junto al lecho de los pacientes acerca de las enfermedades del corazón , de los pulmones ….. Y todo ha sido para vosotros confusión en los síntomas, que no se relacionaban con nada, con una serie de fenómenos incoherentes. ¡abrid los cadáveres !: veréis como desaparece la oscuridad que la simple observación no ha podido disipar” Bichat; tratado de las membranas - 1827

2. Medicina anatomoclinica : últimos años del siglo XVIII – Medicina Moderna (Corvisat – Bichat) La autopsia transforma la simple experiencia clínica en mirada anatomoclínica. Enfocada hacia la geografía de la enfermedad. “ las enfermedades y la muerte ofrecen grandes lecciones en los hospitales”

2. Medicina anatomoclinica : últimos años del siglo XVIII – Medicina Moderna (Corvisat – Bichat) Relación médico-paciente asimétrica Paciente pobre/objeto donde ahora el médico no solo recolecta los síntomas como un botánico, sino que en su muerte, convierte su cadáver en un espacio abierto de la mirada del médico. Cuerpo objeto biológico transparente.

2. Medicina anatomoclinica : últimos años del siglo XVIII – Medicina Moderna (Corvisat – Bichat) Relación médico-paciente asimétrica Paciente pobre: objeto donde el médico no solo recolecta síntomas como un botánico, sino que en su muerte, convierte el cadáver en un espacio abierto donde desentraña y despliega las lesiones de la enfermedad- Método para descubrir una verdad desconocida

2. Medicina anatomoclinica : últimos años del siglo XVIII – Medicina Moderna (Corvisat – Bichat) Foucault: Nacimiento de la Clínica es el nacimiento del metodo anatomoclínico -desarrollo de la biomedicina. Del cuerpo objeto biológico se pasa al cadáver objeto abierto. Relación médico /paciente casi nula: el centro de atracción es el cuerpo no la psique del paciente

Componente psicológico 3. Método bio-psicosocial Engels 1960: Componente biológico Enfermedad Componente social Componente psicológico

Con los factores de riesgo Dependientes de CONTEXTO CONTEXTO CLÍNICO Relacionar los Síntomas-signos Con los factores de riesgo Dependientes de CONTEXTO SOCIAL y ECONÓMICO CONTEXTO PSÍQUICO, CULTURAL CONTEXTO GEOGRAFICO MAYOR O MENOR PROBABILIDAD DE PADECER UN DETERMINADO PROBLEMA DE SALUD 15 15

RELACIÓN MEDICO PACIENTE MODELOS CONCEPTUALES RELACIÓN MEDICO PACIENTE BIOMÉDICO BIOPSICOSOCIAL 16

MODELO BIOMÉDICO Centrado u orientado hacia la enfermedad Concentra su mirada y su actividad curativa paliativa en el cuerpo/máquina. Se mantiene ajeno a la naturaleza del sufrimiento del paciente como experiencia personal del mismo

MODELO BIOMÉDICO Se apoya en el avance tecnológico Evolución desde la mirada cuerpo /objeto; cadáver/objeto; Imagenología/objeto hasta la medicina proteómica

MODELO BIOPSICOSOCIAL Centrado en el paciente Centrado en el padecimiento y el sufrimiento de la persona: compleja entidad social y psicológica donde se relacionan su personalidad, su carácter, su pasado, sus experiencias con enfermedades, lazos familiares, roles sociales, relaciones interpersonales, su percepción de futuro y su cuerpo

Deben integrarse ambos en forma equilibrada Que modelo debemos adoptar? Modelo biomédico? Preponderancia excesiva a la enfermedad como entidad Modelo biopsicosocial? Preponderancia al sufrimiento o padecimiento del paciente Deben integrarse ambos en forma equilibrada

Integrar en la formación de los médicos Conocimiento biomédico + medicina basada en evidencias +tecnología Desarrollo de habilidades para el diálogo y comunicación interpersonal con el paciente que sufre y vive en un medio cultural y social concreto Empatía: no es emoción compartida sino la habilidad de combinar el razonamiento con el sentimiento y que exige penetrar en el mundo de la otra persona y en el propio

De la empatía surge la ESTRUCTURA NARRATIVA DE LA PRÁCTICA CLÍNICA Historia que cuenta el paciente: narra como percibe su padecimiento Historia que resulta de la interpretación que hace el médico de lo que relata el paciente Historia Clínica

La narración no debe ser sustituida por un interrogatorio: El paciente narra como percibe su padecimiento, preocupaciones, temores. El médico mira, escucha y escribe, deja que se exprese libremente y estimula su narración. Surge así una interacción de dos narrativas distintas: La historia que cuenta el paciente. La historia que hilvana el médico: donde debe contemplar no solo lo objetivo, sino también lo subjetivo

La estructura narrativa en la relación médico paciente asegura una verdadera historia clínica en la que se mezclan apropiadamente lo subjetivo y lo objetivo

Conocer la técnica narrativa general y la técnica de la narrativa médica es una necesidad ineludible para la relación medico paciente

Componentes de la narrativa: Historia o sucesión de acontecimientos Acción o proceso de desarrollo de dichos acontecimientos Narración o acto productivo del narrador Narrativa: discurso o texto en el que se plasma la historia

Correspondencia con la narrativa de la entrevista clínica: Historia o sucesión de acontecimientos semiológicos (argumento, fábula o trama) Acción o proceso de desarrollo de dichos acontecimientos (proceso patológico) que conducen al desenlace de una historia y que se manifiesta por una semiología clínica con un protagonista y un tiempo (agudo o crónico)

Correspondencia con la narrativa de la entrevista clínica: Narración : el paciente relata como primer narrador, o locutor que relata su punto de vista: historia oral autobiográfica que el médico escribe y se transforma en segundo narrador: versión que rehace y retoca durante la entrevista. Narrativa: discurso o texto en el que se plasma la historia: el medico transforma la historia que le ha contado el paciente en un relato clínico.

El escenario de la entrevista clínica Es el otro componente fundamental

En conclusión: La visión narrativa en la práctica clínica constituye : Una medicina centrada en el paciente No se renuncia al papel de las ciencias biomédicas. Añade a las potencialidades científicas y técnicas de la medicina una actitud humilde , que introduce los puntos de vista de los pacientes en la toma de decisiones.

Para terminar recordemos que: En la actual relación medico paciente predomina el descontento por la escasa sintonía entre ambos. La palabra mas extendida es la deshumanización. En la relación medico-paciente la postura con la que el médico se aproxima al paciente que solicita su ayuda , depende del modelo en el cual ha sido entrenado. .

Para terminar recordemos que: 3. La medicina basada en evidencias y las guías clínicas pueden ser de mucha ayuda pero no deben sobrepasar el juicio del médico conocedor tanto del paciente como de la evidencia.

Para terminar recordemos que: 4. El desarrollo de las tecnologías diagnósticas imagenológicas transforman al paciente en un “espacio físico transparente” que pueden tentar al médico a eludir la palabra del paciente y el encuentro interpersonal se transforma en simple investigación sobre el cuerpo/objeto.

Para terminar recordemos que: 4. Las modernas tecnologías de la comunicación han propiciado una nueva relación medico paciente separados físicamente. El mayor problema de la telemedicina es la ausencia de la relación física entre ambos. .

MUCHAS GRACIAS