CANCER DE TIROIDES Dr. Guillermo Pedreschi Mendoza Hospital Regional Cayetano Heredia Piura

Cáncer de cabeza y cuello Piel30% Tiroides22% Cavidad Oral11% Fosa Nasal y SPN6% Laringe6% Linfoma Cervical5% Tumores Oftálmicos4% Orofaringe3% Metástasis Cervical 3% Glándulas Salivales2% Nasofaringe2% Hipofaringe2% Partes Blandas2% Hueso1% Piel30% Tiroides22% Cavidad Oral11% Fosa Nasal y SPN6% Laringe6% Linfoma Cervical5% Tumores Oftálmicos4% Orofaringe3% Metástasis Cervical 3% Glándulas Salivales2% Nasofaringe2% Hipofaringe2% Partes Blandas2% Hueso1% Dpto. Estadística - INEN

Papilar54.8% Folicular30.5% Medular2.9% Indiferenciado0.7% Linfoma3.7% Otras7.5% Papilar54.8% Folicular30.5% Medular2.9% Indiferenciado0.7% Linfoma3.7% Otras7.5% Papilar61% Folicular29% Medular4% Indiferenciado3.8% Linfoma1.3% Otros0.9% Papilar61% Folicular29% Medular4% Indiferenciado3.8% Linfoma1.3% Otros0.9% American College of Surgeons 1992 American College of Surgeons 1992 INEN INEN Dpto. Estadística - INEN Tipos histológicos

FACTORES DE RIESGO Pacientes que han recibido radiaciones en la lactancia y niñez por problemas benignos, como dilatación del timo, acné Pacientes mayores de 50 años Factores genéticos neoplasia endocrina múltiple tipo II a ò NEM II A ò sd de Sipple.- autosómico dominante: ca medular de tiroides,feocromocitoma y adenomas paratiroideos neoplasia endocrina múltiple tipo II a ò NEM II A ò sd de Sipple.- autosómico dominante: ca medular de tiroides,feocromocitoma y adenomas paratiroideos NEM II B.- Ca medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos múltiples, hábito marfanoide y manchas café con leche NEM II B.- Ca medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos múltiples, hábito marfanoide y manchas café con leche

Dieta.- deficiencia de yodo aumenta la incidencia de ca tiroides Bocio multinodular y exposiciones previas a radioterapia, período de latencia puede ser hasta 40 años

SIGNOS Y SINTOMAS DE CA DE TIROIDES Bulto o masa en el cuello Dolor en parte frontal del cuello Ronquera o cambio de voz que persiste Problemas para respirar Tos persistente Antecedentes familiares de ca medular o feocromocitomas

sistémicas Generalmente son no funcionantes Ca medular puede producir diarrea y enrojecimiento cutáneo Sd paraneoplàsicos hipocalcemia y adrenocorticotrofina inadecuada

Diagnóstico diferencial Entidades inflamatorias como bocio multinodular, tiroiditis, enf de graves, abscesos tiroideos Anomalías congénitas como quiste tirogloso, quiste branquiògeno, tej tiroideo ectòpico, higroma quìstico. Neoplasias como adenomas, linfomas, schwanoma del nervio vago Enfermedad metastàsica

Mètodos diagnòsticos Hemograma Pruebas de función tiroidea, generalmente son eutiroideos Rx de tórax para metástasis pulmonar Ecografía tiroideo, muestra compromiso de tej tiroideo y presencia de adenopatía. Si son lesiones quisticas ò solidas Gammagrafìa tiroidea.- nódulos calientes rara vez cáncer en cambio los fríos del 5 al 30% neoplásicos. Bp por aspiración con aguja fina Procedimientos invasivos como esofagoscopia y broncoscopia

ecografía Condiciones del lóbulo contralateral Poder decidir sobre la extensión de la cirugía Información acerca del estado del cuello en pacientes en el que el examen clínico es difícil

Biopsia por aspiracion Método fácil y económico Identificaciòn pre operatoria de los nódulos tiroideos malignos Reducción del número de tiroidectomías innecesarias Guía para el tipo de cirugía a realizar

Sensibilidad  95% Especificidad  57% Sensibilidad  95% Especificidad  57% Utilidad de la Biopsia por Aspiración en la Selección de Pacientes con Nódulo Tiroideo para Tratamiento Quirúrgico INEN Biopsia Aspiración

Anatomía patológica Localización.- en cualquier parte de la glándula Multiplicidad.-40% de los papilares y 15% de los foliculares Cuando están asociados con sd familiares el 95% son multifocales

Ca. Papilar Ca. Papilar Ca. Folicular Ca. Folicular Ca. Medular Células C Ca. Anaplásico Ca. Anaplásico Indiferenciado Bien diferenciado Bien diferenciado Tipos histológicos Cresta Neural

histología CA PAPILAR 60% de los casos 60% de los casos Por lo gnral previa radiación Por lo gnral previa radiación Individuos mayores de 40 años Individuos mayores de 40 años Cuerpos de Psamoma (microcalcificaciones) Cuerpos de Psamoma (microcalcificaciones) Metástasis linfática en 40 % Metástasis linfática en 40 % Metástasis hemàtica del 1-2% Metástasis hemàtica del 1-2%

Ca Folicular 15-20% de los ca de tiroides Más comunes en el sexo femenino Se asocia con bocio endémico y su incidencia ha declinado por la yodaciòn de la sal 75% metástasis hematógenas: pulmón

Carcinoma Folicular: –Gente adulta. –Solitario y encapsulado. –Metástasis linfática rara. –A menudo metástasis en huesos y pulmones. Carcinoma Folicular: –Gente adulta. –Solitario y encapsulado. –Metástasis linfática rara. –A menudo metástasis en huesos y pulmones. Cáncer Bien Diferenciado Carcinoma Papilar: –Gente joven. –Multifocales no encapsulados. –Metástasis linfática. –Infrecuente metástasis a distancia. Carcinoma Papilar: –Gente joven. –Multifocales no encapsulados. –Metástasis linfática. –Infrecuente metástasis a distancia.

Tumores de células de Hurthle Grandes células eosinòfilas 85% mueren por la enfermedad Notoria resistencia a la radiación Deben ser tratados como potencialmente malignos

Tumores Anaplàsicos % de los tumores Variedad de células acompañadas de hemorragia y necrosis Generalmente invasión local extensa Muy agresivo

Tumores medulares 2-8% Células de origen parafoliculares que producen calcitonina Generalmente metástasis hematógena

Diseminación metastasica Ganglios linfáticos regionales Sitios alejados: pulmón, hueso, hígado, sistema nervioso central Pleura y peritoneo mas alejado

AJCC staging system for thyroid cancer TUMOR: T1:< 2cm limitado a la glándula T22 a 4 cm. limitado a la glándula T3> 4 cm. o mínima extensión extratiroidea. T4a) Cualquier tamaño con invasión a partes blandas. b) Invasión fascia prevertebral o art. carótida. Ca anaplásico: Ca anaplásico: T4a) Intratiroideo quirúrgicamente resecable b) Extratiroideo quirúrgicamente irresecable NÓDULOS N0Sin ganglios. N1aMetástasis en grupos centrales. N1bMetástasis cervical unilateral, bilateral ó contralateral. METÁSTASIS M0Sin metástasis. M1Con metástasis. TUMOR: T1:< 2cm limitado a la glándula T22 a 4 cm. limitado a la glándula T3> 4 cm. o mínima extensión extratiroidea. T4a) Cualquier tamaño con invasión a partes blandas. b) Invasión fascia prevertebral o art. carótida. Ca anaplásico: Ca anaplásico: T4a) Intratiroideo quirúrgicamente resecable b) Extratiroideo quirúrgicamente irresecable NÓDULOS N0Sin ganglios. N1aMetástasis en grupos centrales. N1bMetástasis cervical unilateral, bilateral ó contralateral. METÁSTASIS M0Sin metástasis. M1Con metástasis. Clasificación TNM

Estadíos < 45 años > 45 años EC I Cualquier T, N, M0 T1, N0, M0 EC II Cualquier T, N, M1 T2, N0, M0 EC III T3, N0, M0 T1-3, N1a, M0 EC IV a T4a, N0-N1b, M0 T1-3, N1b, M0 EC IV b T4b, cualquir N, M0 EC IV c Cualquier T, N, M1 AJCC staging system for thyroid cancer Estadíos Clínicos

Memorial Mayo Clinic Lahey Clinic Edad Grado Extensión Tamaño Metástasis Edad Grado Extensión Tamaño Edad Metástasis Extensión Tamaño Factores pronósticos

p < <= % > % Jatin Shah / MSKCC Am. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92 EdadEdad Años % Sobrevida % Sobrevida

Años p < Jatin Shah / MSKCC Am. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92 <= 4 cm 95 % > 4 cm 70 % Tamaño del tumor primario % Sobrevida % Sobrevida

p < Jatin Shah / MSKCC Am. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92 con extensión 45 % 91 % sin extensión Extensión extratiroidea Años % Sobrevida % Sobrevida

Hay ; Grant / Mayo Clinic Surgery Dec./87 Vol. 102 P < Años Enfermedad a distancia Metástasis a distancia % Mortalidad

FACTORES PRONÓSTICO Edad SexoMujerHombre Tamaño 4 cm. ExtensiónIntraglandularExtraglandular GradoBajoAlto MetástasisAusentePresente Edad SexoMujerHombre Tamaño 4 cm. ExtensiónIntraglandularExtraglandular GradoBajoAlto MetástasisAusentePresente BAJO IINTERMEDIO ALTO Grupos de Riesgo

AGES98%---54% Mayo Clinic AMES98%---54% Lahey Clinic MSKCC99%85%57% AGES98%---54% Mayo Clinic AMES98%---54% Lahey Clinic MSKCC99%85%57% Bajo Intermedio Alto Grupos de Riesgo Sobrevida a 20 años

Bajo Riesgo< 2 % Alto Riesgo25 % Bajo Riesgo< 2 % Alto Riesgo25 % Brake and Rossi / Lahey Clinic Cáncer 43: Factores de Riesgo Mortalidad

Lobectomía + Istmectomía. Tiroidectomía Sub Total. Tiroidectomía Total. Tiroidectomía Total Ampliada. Lobectomía + Istmectomía. Tiroidectomía Sub Total. Tiroidectomía Total. Tiroidectomía Total Ampliada. Tipos de Cirugía

Controversia ¿ Hemitiroidectomía ? ¿ Tiroidectomía Total ? ¿ Hemitiroidectomía ? ¿ Tiroidectomía Total ?

PacienteTumorOperación Extensión de la Cirugía  Riesgo Tiroidect. Total  Riesgo Hemitiroidectomía  Riesgo  Riesgo Hemitiroidectomía  Riesgo  Riesgo Individualizar el tratamiento Individualizar el tratamiento

Disección cervical Ganglios linfáticos disecados –Nivel I. –Nivel II. –Nivel III. Disección lateral –Nivel IV. –Nivel V. Otras estructuras resecadas –Glándula salival submandibular –Otras. Estructuras conservadas. –Vena yugular interna. –Músculo esternocleidomastoideo. –Nervio accesorio espinal.

Hipotálamo Hipófisis Células TRH TSH Hormonoterapia con Levotiroxina ( T4 ) Hormonoterapia con Levotiroxina ( T4 ) Tratamiento hormonal supresivo en hemitiroidectomía Multicentricidad Retroalimentación Negativo

Indicaciones de yodo radiactivo Pacientes de alto riesgo Enfermedad residual mínima Metástasis a distancia

Hipotálamo Hipófisis Células TRH TSH Tiroprivo durante 6 semanas Tiroprivo durante 6 semanas Tratamiento con yodo radioactivo Retroalimentación Positiva Enfermedad residual y/o Metástasis a distancia Enfermedad residual y/o Metástasis a distancia Post operado de tiroidectomía total Post operado de tiroidectomía total

Gracias