EL TOBILLO Y EL PIE Alejandro Gómez Rodas Profesional en Ciencias del Deporte y la Recreación U.T.P Especialista en Actividad Física y Salud U.de.A

HUESOS DEL PIE Las estructuras del tobillo y el pie tienen cierta similitud con aquellas del antebrazo y el brazo, por tanto, su estudio se hace un poco más fácil. La diferencia sutil consiste en que las estructuras del miembro inferior están diseñadas para soportar el peso corporal y absorber las fuerzas de impacto que sobre ellas ejercen las diferentes superficies de apoyo. Los dos huesos de la pierna son la tibia y la fíbula. Mucho se ha discutido sobre sus diferentes capacidades para soportar y absorber impacto, para el propósito del curso se asumirá que el hueso que más soporta carga corporal es la tibia

ACCIDENTES ÓSEOS DISTALES DE TIBIA Y FÍBULA Al final de los huesos de la tibia y la fíbula se encuentran dos grandes prominencias óseas denominadas maléolos. El de la fíbula se conoce como maléolo lateral y el de la tibia como maleólo medial. Es importante palpar y saber cuál es más distal. En la superficie lateral de la tibia, justo en su final proximal, existe una entrante denominada la escotadura de la tibia. Es allí donde la tibia y la fíbula se unen para formar la articulación tibiofibular.

ACCIDENTES ÓSEOS DISTALES DE TIBIA Y FÍBULA Las superficies distales de la tibia y la fíbula tienen facetas que se articulan con el talo, uno de los huesos del pie. En la figuras se observan la superficie articular inferior de la tibia y la superficie articular posterior del a fíbula para el talo Vista posterior fíbula

HUESOS DEL PIE Los 26 huesos del pie se esperan usualmente en tres segmentos distintos: El antepie (19 huesos), el mediopie (5 huesos) y el retropie (2 huesos). El antepie contiene 14 falanges , tres por dedo (proximal, media y distal), excepto el hállux el cual tiene falange proximal y distal únicamente, tal como el dedo pulgar. Las falanges y el hueso metatarsiano del hállux son más grandes debido a su capacidad para soportar el peso corporal. Los otros cinco huesos del antepie son los metatarsianos constituidos por su base, cuerpo y cabeza, tal como los metacarpianos.

HUESOS DEL PIE Los restantes siete huesos del pie son conocidos como los huesos tarsianos, cinco de ellos (cuboide, escafoides o navicular y las cuñas medial, intermedia y lateral) conforman el medio pie y los otros dos huesos del tarso (calcáneo y talo) conforman el retropie. El navicular o escafoides (el mismo nombre que en la muñeca) es el hueso más próximo-medial, las tres cuñas están distales al escafoides y el cuboide se encuentra lateral a las tres cuñas. El cuboide es cóncavo lateralmente para albergar el tendón del músculo peroneo longo

HUESOS DEL PIE Los dos últimos huesos del tarso (Calcáneo y talo) conforman el retropie. Estos dos huesos se articulan con la tibia y fíbula de forma similar como el escafoides y el lunado se articulan con el radio y la ulna del antebrazo. El talo, literalmente se sienta en el calcáneo, el cual es conocido como talón y es el más grande de los huesos del tarso

HUESOS DEL PIE En la vista posterior del calcáneo, se extiende una prominencia ósea medialmente desde la superficie superior del calcáneo; se denomina: sustentáculum tali, sirve de plataforma para poder que el talo se siente en el calcáneo. Estos dos huesos se articulan con tibia y fíbula formando dos articulaciones: Talocrural y talocalcánea o subtalar que referimos comunmente como la articulación del tobillo. Los movimientos en estas articulaciones (dos movimientos en cada articulación), resultan en los cuatro movimientos atribuíbles a la articulación del tobillo.

Calcáneo Talo Huesos del mediopie

HUESOS DEL PIE En la superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano hay dos huesos sesamoideos, los cuales se cuentan típicamente con los otros 26 huesos del pie, como lo patela, estos huesos están embebidos en un tendón de un músculo y permanecen libres flotando. Ellos no sólo protegen las estructuras superiores a ellos sino que también proveen ventaja biomecánica para la función del músculo en el cual están embebidos.

LIGAMENTOS Y ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y EL PIE El tobillo no es realmente una articulación bien definida como muchas otras del cuerpo humano. Algunos autores se refieren a ella como el complejo del tobillo porque hay más de una articulación envuelta en el movimiento del tobillo. Los más grandes ligamentos al final distal de tibia y fíbula son el ligamento interóseo o membrana interósea, similar a aquella del antebrazo, la cual se encuentra entre el borde lateral del cuerpo de la tibia y el borde medial del cuerpo de la fíbula. Encontramos también los ligamentos tibiofibulares anterior y posterior

LIGAMENTOS Y ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y EL PIE La articulación talocrural es una articulación en bisagra que permite movimiento en el plano sagital (dorsiflexión y plantiflexión). El final de la tibia y fíbula toma configuración de mortaja en donde encaja perfectamente el talo

LIGAMENTOS DEL TOBILLO En adición al ligamento capsular presente en todas las articulaciones sinoviales, existen cuatro ligamentos mayores en el tobillo. Medialmente, el ligamento más grande es conocido como ligamento deltoideo, constituído por tres ligamentos superficiales y un ligamento profundo. Superficialmente, la porción anterior del ligamento deltoideo es el ligamento tibionavicular, la porción media es el ligamento tibiocalcáneo y la porción posterior es el ligamento talotibial posterior. El ligamento profundo es el ligamento talotibial anterior

LIGAMENTOS DEL TOBILLO Lateralmente, el tobillo tiene tres grandes estructuras ligamentarias. El más corto de estas tres estructuras es el ligamento talofibular anterior que discurre desde el aspecto anterior del final distal del maléolo lateral al talo. Es el ligamento que más frecuentemente sufre esguinces en el tobillo. Palpe el final distal de la fíbula en su parte anterior y encontrará una depresión llamada el sinus tarsi (Cavidad del tarso), por allí pasa el ligamento talofibular anterior.

LIGAMENTOS DEL TOBILLO El más fuerte de los tres ligamentos laterales es el ligamento talofibular posterior que discurre desde el aspecto posterior del maléolo lateral al talo. El más lago de los tres ligamentos laterales del tobillo es el ligamento calcaneofibular que discurre desde el maléolo lateral al aspecto lateral del calcáneo

LIGAMENTOS DEL PIE Los ligamentos del pie se pueden dividir en cinco grupos: los ligamentos intertarsianos, los ligamentos tarsometatarsianos, los ligamentos intermetatarsianos, los ligamentos metatarsofalángicos y los ligamentos interfalángicos.

LIGAMENTOS INTERTARSIANOS Los ligamentos intertarsianos unen las articulaciones entre los huesos del tarso del retropie y los huesos del mediopie. Entre ellos están: el ligamento talonavicular dorsal y el ligamento plantar longo que va desde el calcáneo al cuboide con haces que se extienden a las bases del tercero, cuarto y quinto metatarsianos. Este último y el ligamento calcáneonavicular están involucrados en uno de los arcos del pie.

LIGAMENTOS INTERTARSIANOS el ligamento calcáneocuboideo; el ligamento bifurcado que discurre desde el calcáneo y se divide en dos haces que van al cuboide y al navicular

LIGAMENTOS INTERTARSIANOS Ligamentos adicionales al grupo intertarsiano incluyen tres ligamentos dorsales y tres plantares cuneonaviculares, los ligamentos dorsal, plantar e interóseos cuboideonaviculares; los ligamentos dorsal, plantar e interóseos intercuneiformes y los ligamentos dorsal, plantar e interóseos cuneocuboides

LIGAMENTOS TARSOMETATARSIANOS E INTERMETATARSIANOS Los ligamentos tarsometatarsianos son los ligamentos capsulares dorsal y plantar y los ligamentos interóseos (colaterales) (Debajo de las cápsulas en los aspectos mediales y laterales de las articulaciones tarsometatarsianas), uniendo los cinco huesos metatarsianos a los huesos tarsianos del mediopie para formar las articulaciones tarsometatarsianas. Los ligamentos intermetatarsianos unen las bases de los cinco huesos metatarsianos.

LIGAMENTOS METATARSOFALÁNGICOS Los articulaciones metatarsofalángicas conformadas por la unión de las cabezas de los metatarsianos con la base de las falanges proximales tienen también ligamentos capsulares dorsales y plantares y ligamentos interóseos (colaterales) en el aspecto medial y lateral de las articulaciones metatarsofalángicas. Adicionalmente, hay un ligamento metatarsal transversal que conecta las cinco cabezas de los huesos metatarsianos. Las cuatro articulaciones interfalángicas proximales y distales del 2º, 3º, 4º y 5º dedos y la articulación interfalángica del hállux tienen todas ligamentos capsulares dorsales y plantares y ligamentos interóseos (colaterales)

ARCO LONGITUDINAL Anatómicamente, un arco es definido como una estructura que forma una curva o domo. El pie tiene dos o tres arcos dependiendo del punto de vista que se tome. El arco longitudinal discurre desde el calcáneo hasta las cabezas de los huesos metatarsianos en la superficie plantar del pie. El arco está formado por una combinación de las formas de los huesos y las estructuras ligamentarias que soportan estos huesos. El espacio creado debajo del arco, permite a los músculos, tendones, vasos sanguíneos y nervios pasar sin ser oprimidos contra el piso.

ARCO METATARSIANO Y ARCO TRANSVERSO Los huesos metatarsianos forman un arco como resultado de sus inserciones ligamentarias tanto a las falanges como a los huesos tarsianos. Una vista anterior revela que las articulaciones metatarsofalángicas forman un arco referido como el arco metatarsiano. Este mismo arco aparece proximalmente en las articulaciones tarsometatarsianas, algunos autores se refieren a este arco como el arco transverso

RETINÁCULOS Retináculo peroneo superior Retináculo peroneo inferior Como en la muñeca, el tobillo también tiene bandas de tejido conectivo que mantiene tendones y músculos en su posición, ellas son: el retináculo extensor superior, el retináculo extensor inferior, el retináculo peroneo superior, el retináculo peroneo inferior y el retináculo flexor. Retináculo peroneo superior Retináculo peroneo inferior Retináculo extensor superior Retináculo extensor inferior Retináculo flexor

MOVIMIENTOS DEL TOBILLO Y EL PIE El movimiento hacia arriba del pie tendiendo el aspecto anterior de la pierna es conocido como dorsiflexión. El movimiento hacia abajo del pie tendiendo hacia el aspecto posterior de la pierna es referido como plantiflexión. El movimiento lateral o hacia afuera del pie a nivel de la articulación subtalar produce un movimiento conocido como eversión. El movimiento medial o hacia adentro del pie a nivel de la articulación subtalar produce un movimiento conocido como inversión. El movimiento entre el retropie (talo) y el mediopie (navicular) también contribuye a estos movimientos. Dado que las dos articulaciones talocrural y subtalar proveen) movimientos en dos planos (sagital y frontal respectivamente) se considera al tobillo como una articulación biaxial y como tal es capaz de la circunducción.

SUPINACIÓN Y PRONACION DEL PIE El movimiento entre los huesos del tarso del pie es similar a aquel de los huesos del carpo de la muñeca. Los huesos se deslizan uno sobre otro para producir un ligero movimiento. Estos movimientos de deslizamiento de los huesos del tarso combinados con los movimientos del tobillo resultan en supinación (inversión del tobillo y aducción del pie) o pronación (eversión del tobillo y abducción del pie). Los movimientos a nivel de las articulaciones, tarsometatarsianas, metatarsofalángicas, interfalángicas proximales, interfalángicas e interfalángicas distales están limitadas a la flexión y extensión, excepto las metatarsofalángicas que son capaces de la abducción y aducción.

MÚSCULOS DE LA PIERNA, EL TOBILLO Y EL PIE Los músculos del tobillo y el pie, como los de la mano, se dividen en extrínsecos (los que se originan por fuera del pie y se insertan dentro de él) y los intrínsecos (aquellos que se originan y se insertan dentro del pie) Existen 12 músculos extrínsecos del pie y el tobillo que se encuentran contenidos en cuatro compartimentos bien definidos. Cuatro músculos se encuentran en el compartimento anterior, dos en el compartimento lateral, tres en el compartimento posterior superficial y otros tres en el compartimento posterior profundo.

COMPARTIMENTO ANTERIOR: TIBIAL ANTERIOR ORIGEN: Cóndilo lateral de la tibia, cabeza y 2/3 superiores de la superficie lateral de la tibia INSERCIÓN: Primer cuneiforme y base del primer metatarsiano INERVACIÓN: Peroneo profundo ACCIÓN: Dorsiflexión del tobillo e inversión del pie

COMPARTIMENTO ANTERIOR: EXTENSOR LONGO DE LOS DEDOS ORIGEN: Cóndilo lateral de la tibia, 2/3 proximales del al superficie medial de la fíbula y superficie adyacente anterior de la membrana interósea INSERCIÓN: Se divide en cuatro haces que discurren por la superficie lateral de la base de las cuatro falanges proximales. Cada tendón se divide entonces en tres partes: una intermedia que se inserta en la base de la falange media y dos colaterales que se insertan en la base de la falange distal. INERVACIÓN: Nervio peroneo profundo ACCIÓN: Extensión de los dedos del pie a nivel de la articulación interfalángica proximal, interfalángica distal, metatarsofalángica y asiste en la dorsiflexión del pie

COMPARTIMENTO ANTERIOR: EXTENSOR LARGO DEL HÁLLUX ORIGEN: Se encuentra profundamente por detrás del tibial anterior y el extensor largo de los dedos en los 2/4 medios de la superficie extensora del cuerpo de la fíbula y membrana interósea INSERCIÓN: Base de la falange distal del hállux INERVACIÓN: Peroneo profundo ACCIÓN: Dorsiflexión e inversión del tobillo y extensión del hállux a nivel de la articulación interfalángica. También rigidiza la articulación subtalar

COMPARTIMENTO ANTERIOR: PERONEO TERTIUS ORIGEN: Tercio distal de la fíbula y membrana interósea INSERCIÓN: Aspecto dorsal de la base del quinto metacarpiano INERVACIÓN: Peroneo profundo ACCIÓN: Dorsiflexión y eversión del tobillo

COMPARTIMENTO LATERAL: PERONEO LONGO ORIGEN: Cóndilo lateral de la tibia, cabeza y 2/3 proximales de la fíbula INSERCIÓN: Aspecto lateral de la base del primer metatarsiano y cuneiforme medial. INERVACIÓN: Peroneo superficial ACCIÓN: Eversión del pie y flexión plantar del tobillo

COMPARTIMENTO LATERAL: PERONEO BREVE ORIGEN: Mitad distal de la fíbula INSERCIÓN: Tuberosidad del quinto metatarsiano INERVACIÓN: Peroneo superficial ACCIÓN: Eversión del pie y flexión plantar del tobillo

COMPARTIMENTO SUPERFICIAL POSTERIOR: GASTROCNEMIOS ORIGEN: Tienen dos cabezas, la cabeza lateral se origina en el área poplítea medial al cóndilo femoral y la cabeza medial se origina en el cóndilo medial del fémur INSERCIÓN: Las dos cabezas se insertan en el calcáneo INERVACIÓN: Nervio tibial ACCIÓN: Flexión de la rodilla y flexión del tobillo

COMPARTIMENTO POSTERIOR SUPERFICIAL: SÓLEO ORIGEN: Cabeza y 1/3 proximal de la fíbula y tercio proximal posterior de la tibia INSERCIÓN: Calcáneo INERVACIÓN: Nervio tibial ACCIÓN: Flexión plantar del tobillo

COMPARTIMENTO POSTERIOR SUPERFICIAL: PLANTAR ORIGEN: Borde supracondilar lateral del fémur, por encima de la cabeza lateral del gastrocnemios INSERCIÓN: Aspecto medial de la superficie posterior del calcáneo INERVACIÓN: Nervio Tibial ACCIÓN: Flexión de la rodilla y flexión plantar del tobillo

COMPARTIMENTO POSTERIOR PROFUNDO: TIBIAL POSTERIOR ORIGEN: Tercio medio posterior de la tibia, cabeza y dos tercios proximales del aspecto medial de la fíbula y membrana interósea INSERCIÓN: Navicular, cuneiforme medial y 2º a 4º metatarsianos INERVACIÓN: Nervio tibial ACCIÓN: Flexión plantar e inversión del tobillo. Aducción del pie

COMPARTIMENTO POSTERIOR PROFUNDO: FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS ORIGEN: Superficie posterior de la tibia justo debajo de la línea del sóleo hasta 7 u 8 cms del final distal de la tibia y hasta la parte medial de la fascia que recubre el tibial posterior INSERCIÓN: Base de las falanges distales de los dedos 2º a 5º INERVACIÓN: Nervio tibial ACCIÓN: Flexión plantar e inversión del tobillo, aducción del pie y flexión de los dedos 2º a 5º

COMPARTIMENTO POSTERIOR PROFUNDO: FLEXOR LARGO DEL HÁLLUX ORIGEN: 2/3 distales del aspecto posterior de la fíbula y membrana interósea INSERCIÓN: Aspecto plantar de la base de la falange distal del hállux después de viajar entre los dos huesos sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano INERVACIÓN: Nervio tibial ACCIÓN: Flexión de hállux a nivel de la articulación interfalángica, inversión del tobillo y flexión plantar