ESTUDIO DE LAS HIPOGLUCEMIAS EN NIÑOS Javier Gonzálvez Aracil MIR-3

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN, CLÍNICA Y METABOLISMO DE LA GLUCOSA. 2. ETIOLOGÍA 3. ACTITUD DIAGNÓSTICA 4. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS 5. CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN La definición de hipoglucemia ha sido y es uno de los temas controvertidos en Pediatría, porque ni hay un nivel concreto de glucemia a partir del cual comiencen los síntomas, ni una correlación entre niveles de glucosa e intensidad de éstos. Se han publicado trabajos que describen alteraciones del SNC, donde se han objetivado, en algún momento o de manera recurrente, glucemias inferiores a 47 mg/dL. Por esto, se ha recomendado considerar normoglucemia una concentración de glucosa superior a 60 mg/dL (3,3 mmol/L), e hipoglucemia una cifra inferior a 45 mg/dL (2,5 mmol/L) a partir de las primeras 24 horas de vida.

INTRODUCCIÓN: CLÍNICA Los síntomas serán más graves cuanto mayor sea la rapidez de la instauración de la misma. En neonatos, los síntomas y signos son muy inespecíficos y variados: irritabilidad, letargia, flacidez, temblor, apneas, llanto débil, convulsiones y coma, pudiendo llegar a confundirse con otras entidades como la hemorragia intraventricular. En lactantes y niños se objetiva lo siguiente:

INTRODUCCIÓN: METABOLISMO DE LA GLUCOSA

ETIOLOGÍA

ACTITUD DIAGNÓSTICA 1. Anamnesis completa (antecendentes pesonales y familiares y exploración física).

ACTITUD DIAGNÓSTICA

Evaluar si está indicado iniciar el amplio procedimiento diagnóstico que requiere el estudio de la hipoglucemia. En principio, se estudiará al que presente:  Hipoglucemia documentada en determinación analítica fiable.  Sintomatología clínica recidivante compatible con hipoglucemia.  Episodios constatados, repetidos, intensos o potencialmente graves.  Ácidos orgánicos o acil carnitinas anormales.  Hipocetosis, cetoacidosis recurrente.  Historia familiar de muerte súbita o retraso psicomotor.  Signos guía de patología orgánica en la exploración física.

ACTITUD DIAGNÓSTICA

CONCEPTO DE “MUESTRA CRÍTICA” Ante la sospecha de hipoglucemia, debe determinarse una glucemia capilar al paciente. De obtener menos de 55 mg/dL, se procederá a extraer una muestra de sangre que se remitirá al Laboratorio para determinación de glucemia venosa. En caso de confirmarse este valor, se iniciará estudio analítico extenso de laboratorio mediante la extracción de “Muestra Crítica” En pacientes en los que no se confirme este valor, el estudio será diferido. Los pacientes ingresarán para monitorización de glucemias capilares pre y postprandiales, con dieta normal, procediendo como en el punto anterior en caso de objetivar episodio de hipoglucemia. Si se obtuviera una glucemia postprandial elevada, sería aconsejable la determinación conjunta de ácido láctico (ante la posibilidad de déficit de Glucógeno-sintetasa). En el caso de no obtener anomalías en estos perfiles, o si no han podido ser recogidas en el momento de una hipoglucemia espontánea, debe considerarse la conveniencia de inducir una hipoglucemia, mediante prueba de tolerancia al ayuno (Test de Ayuno).

ACTITUD DIAGNÓSTICA TEST DE AYUNO En muchos casos, la hipoglucemia sólo tiene lugar en periodos de ayuno o de escasa ingesta calórica. Fundamento: poner de manifiesto la existencia de hiperinsulinismo endógeno para el diagnóstico del insulinoma ante la sospecha clínica. El descenso de la glucemia provocada por el ayuno produce, en condiciones normales, un descenso simultáneo de la insulina que no tiene lugar en presencia del tumor.

ACTITUD DIAGNÓSTICA Procedimiento: La prueba requiere el ingreso del paciente para controlar las posibles hipoglucemias y evitar la ingesta de cualquier sustancia excepto agua. Puede iniciarse a cualquier hora del día y puede prolongarse hasta 72 horas. Deben suspenderse todas las medicaciones no indispensables. A partir del momento de inicio, considerado tiempo 0, se realizan extracciones de sangre venosa cada 6 horas para la medición de glucosa, reservando la valoración hormonal para cuando la glucosa sea ≤ 60 mg/dL. Conviene guardar una alícuota de cada extracción para posterior medición de péptido C y proinsulina si se considerara necesario. Deben realizarse también extracciones en cualquier momento en que el paciente presente síntomas de hipoglucemia. La prueba debe interrumpirse en caso de que la glucemia sea inferior a 45 mg/dL.

ACTITUD DIAGNÓSTICA Al inicio de la prueba conviene extraer una muestra para la medición de sulfonilureas, meglitinida y anticuerpos antiinsulina. Al finalizar la prueba, se puede suministrar al paciente 1 mg de glucagón i.v. y medir la concentración de glucosa a los 10, 20 y 30 minutos. Asimismo,debe suspenderse el ayuno, aportando alimentación al paciente. Interpretación: Se considera indicativo de hiperinsulinismo endógeno un valor de insulina ≥3 mU/L, un valor de péptido C ≥0,2 nmol/L (0,60 ng/mL) y un valor de proinsulina ≥5 pmol/L en cualquier punto de la prueba en que la glucemia sea ≤45 mg/dL. El péptido C y la proinsulina tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.

ACTITUD DIAGNÓSTICA Limitaciones:La prueba debe realizarse bajo control médico y de enfermería para evitar cualquier tipo de ingesta o la toma de hipoglucemiantes. En el caso de estar estudiando un recién nacido con sospecha de hiperinsulinismo y en el que tengamos altos aportes de glucosa iv, una forma de test de ayuno es suspender el goteo, con controles de glucemia cada 15 minutos y, de obtener un valor inferior a 45 mg/dL, extracción de cetonemia capilar y “muestra crítica” sanguínea, previa a corrección con glucosa iv. Posteriormente, recogida de orina para estudio de ácidos orgánicos en orina.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Tras esta aproximación inicial, pruebas complementarias más dirigidas serán necesarias para la identificación de la entidad causal. Algunos datos que apoyarían el diagnóstico definitivo serían:  Defectos en la neoglucogénesis: Hiperlactacidemia y acidosis metabólica (HCO3- <15-17 mEq/L)  Defectos en la síntesis o utilización de cuerpos cetónicos (CC) Hipocetosis, con niveles de B-OH-Butirato 2,5 Hipercetosis – alteraciones de la cetolisis - Cetonemia basal ligeramente elevada con aumento importante tras ayuno. Producto Glucosa x CC (mmol/L) >15  Metabolopatías: Perfil característico de ácidos orgánicos o aminoácidos en plasma y orina.  Exógenas Tóxicos en orina (según sospecha clínica) Insulinemia facticia, muy elevada (>100 mUI/mL) con Péptido C dentro de la normalidad.

CONCLUSIONES Los síntomas de la hipoglucemia pueden ser inespecíficos, por lo que hay que sospechar ante cuadros repetidos de sintomatología compatible, debiendo realizar determinación de glucemia capilar ante todo paciente con esta sintomatología Una adecuada anamnesis y exploración física con atención a los antecedentes, eventos y signos guía, es fundamental para una orientación diagnóstica eficiente. La presencia o ausencia de hepatomegalia y cetosis son claves. La hipoglucemia cetósica idiopática (o del ayuno) es la causa más común de hipoglucemia en la infancia, pero debe considerarse como un diagnóstico de exclusión tras el estudio adecuado. La administración precoz de glucosa oral o intravenosa es el tratamiento prioritario de urgencia, teniendo en cuenta que deberemos extraer la “Muestra Crítica” antes de la corrección de la hipoglucemia, para que la interpretación de las pruebas de laboratorio tengan validez diagnóstica.