DESHIDRATACIÓN EN NIÑOS

DIARREA y DESHIDRATACIÓN La diarrea causa deshidratación que afecta a mil millones de niños < de 5 años por año en el mundo. La diarrea causa deshidratación que afecta a mil millones de niños < de 5 años por año en el mundo. MUEREN de niños por año. MUEREN de niños por año. CONSTITUYE LA PRINCIPAL CAUSA DE muerte en niños EN PAISES POBRES. CONSTITUYE LA PRINCIPAL CAUSA DE muerte en niños EN PAISES POBRES.

Deshidratación Síndrome producido por un balance negativo de agua y electrolitos, instalado en un periodo de horas o pocos días. Síndrome producido por un balance negativo de agua y electrolitos, instalado en un periodo de horas o pocos días. Es un cuadro desarrollado por varias patologías, pero la diarrea es la causa mas común Es un cuadro desarrollado por varias patologías, pero la diarrea es la causa mas común La mortalidad/morbilidad esta relacionada con el grado de deshidratación La mortalidad/morbilidad esta relacionada con el grado de deshidratación

Mayor riesgo de deshidratación: Mayor riesgo de deshidratación: Factores socioeconómicos bajos Factores socioeconómicos bajos Prematurez Prematurez Inadecuado control prenatal Inadecuado control prenatal Presencia de fiebre alta o síntomas significantes Presencia de fiebre alta o síntomas significantes Padres adolescentes Padres adolescentes

DIARREA y DESHIDRATACIÓN Historia clínica y antecedentes Historia clínica y antecedentes Examen físico Examen físico Causas Causas Exámenes complementarios Exámenes complementarios Tratamiento Tratamiento

Historia clínica y antecedentes Una anamnesis detallada orienta hacia : Una anamnesis detallada orienta hacia : la etiología factores de riesgo El examen clínico determina El examen clínico determina estado de hidratación nutrición enfermedades concomitantes

Historia clínica y antecedentes ANAMNESIS Evaluar etiología Evaluar etiología Evaluar factores de riesgo(ambientales, fliares, del niño, lactancia materna, edad, estado nutricional, enfermedades de base) Evaluar factores de riesgo(ambientales, fliares, del niño, lactancia materna, edad, estado nutricional, enfermedades de base) Características de las deposiciones Características de las deposiciones Signos de deshidratación ( sed, diuresis, conciencia) Signos de deshidratación ( sed, diuresis, conciencia)

Examen físico  El examen físico debe ser completo  Los datos de mayor relevancia son: Estado de hidratación ( depende tiempo de evolución, magnitud de las perdidas y de la calidad y cantidad de líquidos administrados).

Examen físico Se evaluaran: General General Perdida de peso(el mejor indicador) Perdida de peso(el mejor indicador) Signos vitales Signos vitales Signos de deshidratación Signos de deshidratación Deposiciones Deposiciones Extremidades Extremidades Neurológico Neurológico Cardiaco Cardiaco Abdomen Abdomen

Causas Infecciones virales Infecciones virales Infecciones bacterianas Infecciones bacterianas Infecciones parasitarias Infecciones parasitarias Tener en cuenta las crónicas Tener en cuenta las crónicas

Exámenes complementarios La mayoría de los niños con deshidratación leve- moderada no requiere de estudios de laboratorio complementarios. La mayoría de los niños con deshidratación leve- moderada no requiere de estudios de laboratorio complementarios. En casos severos: hemograma, ionograma, urea, creatinina, glucemia, gasometría, sedimento urinario. En casos severos: hemograma, ionograma, urea, creatinina, glucemia, gasometría, sedimento urinario. Coprocultivo: diarreas sanguinolentas, inmunocomprometidos, enfermedad crónica, sospecha de toxemia, neonatos, o infección diseminada Coprocultivo: diarreas sanguinolentas, inmunocomprometidos, enfermedad crónica, sospecha de toxemia, neonatos, o infección diseminada

Signos Clínicos de deshidratación Fontanela Fontanela Ojos Ojos Mucosas Mucosas Sed Perdida Peso Sed Perdida Peso Pliegues Pliegues Orina Orina Conciencia Conciencia

Clasificación Según gravedad o severidad Según gravedad o severidad Leve < 5% perdida del peso corporal. Moderadas 5 al 10% Graves > 10% Según concentraciones séricas de sodio Según concentraciones séricas de sodio

TIPO DE DESHIDRATACION HIPOTONICA HIPONATREMICA ISOTONICA ISONATREMICA HIPERTONICA HIPERNATREMICA Natremia (mEq/l)< >150 Compartimiento afectoExtracelular Intracelular Tendencia al shock SNCComaLetargiaHiperirritabilidad MucosasLigeramente húmedasSecasEspesadas, pastosas Sed PielGris, fría Gris, fría o caliente Pliegue+++- TurgenciaMuy pobrePobreNormal Osmolalidad  Normal  Na total  K total   Acidosis++++++

Deshidratación El 90% de las DHT son isotónicas El 90% de las DHT son isotónicas Poco frecuentes las hipernatrémicas Poco frecuentes las hipernatrémicas La DHT generalmente se acompaña de ACIDOSIS METABOLICA. La DHT generalmente se acompaña de ACIDOSIS METABOLICA. Signos de alarma: Signos de shock, alt. del sensorio, estado toxico-infeccioso, acidosis metabólica severa, abdomen doloroso y distendido a la palpación, vómitos biliosos. Signos de alarma: Signos de shock, alt. del sensorio, estado toxico-infeccioso, acidosis metabólica severa, abdomen doloroso y distendido a la palpación, vómitos biliosos.

ESTIMACION DEL GRADO DE DESHIDRATACION LEVEMODERADASEVERA  peso (%) 55-10>10 Aspecto del niñoSediento, alerta sediento,  nivel conciencia  nivel conciencia,frío, sudoroso, EE cianóticas Déficit de fluido (cc/Kg.) Pulsonormalrápidorápido y débil TA sistólicanormal normal,  a veces, indetectable Diuresis normal o  anuria Mucosa oralalgo secasecamanchada Fontanela anteriornormaldeprimidahundida Ojosnormaleshundidosmuy hundidos Lágrimaspresentesausentes Aspecto de pielnormalfríafría, moteada, acrocianosis Turgencia pielnormal  pastosa Respiraciónnormalprofunda, a veces rápida profunda y rápida

Tratamiento Planteado el diagnostico y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: Planteado el diagnostico y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: 1) Tratamiento ambulatorio, para gastroenteritis aguda sin deshidratación clínica 2) Tratamiento en servicio de urgencia o en sala para gastroenteritis aguda con deshidratación moderada 3) Hospitalización para gastroenteritis aguda con deshidratación grave

Tratamiento El objetivo fundamental: El objetivo fundamental: Hidratación Hidratación Alimentación Alimentación *no usar bismuto, carbón, silicatos, anticolinergicos, loperamida, etc

Tratamiento Los componentes esenciales en el manejo son: Los componentes esenciales en el manejo son: Prevenir la deshidratación Prevenir la deshidratación Utilizar terapia de rehidratación(oral o endovenosa) Utilizar terapia de rehidratación(oral o endovenosa) Mantener la alimentación durante y después de la diarrea Mantener la alimentación durante y después de la diarrea

Terapia de rehidratación oral Excelente y valiosa en la atención primaria Excelente y valiosa en la atención primaria Ideal para el manejo de la DHT Ideal para el manejo de la DHT Económica Económica De fácil administración De fácil administración Alimentación precoz y adecuada Alimentación precoz y adecuada Útil como única medida en el 90-95% de los ptes Útil como única medida en el 90-95% de los ptes

Composición de las sales de rehidratación oral Cloruro de sodio 3,5gNA+90mmol/l Cloruro de potasio 1,5gK+20mmol/l Bicarbonato de sodio 2,5gCL-80mmol/l Glucosa 20gHCO3-30mmol/l agua Csp1000 ml dextrosa111mmol/l

Tratamiento El grado de deshidratación del pte determina el esquema del tratamiento El grado de deshidratación del pte determina el esquema del tratamiento Según la severidad se divide al tratamiento en tres planes: Según la severidad se divide al tratamiento en tres planes: A. En gastroenteritis aguda sin DHT clínica, objetivo: PREVENCION B. En gastroenteritis aguda con DHT moderada sin shock, objetivo:REHIDRATACION ORAL CON SALES C. En gastroenteritis con DHT grave y/o shock, objetivo: TTO RAPIDO(REHIDRATACION EV)

PLAN A 1. Darle más líquidos (toda la cantidad que el niño acepte) 2. Continuar la alimentación 3. Informar los signos de alarma y cuando regresar a la consulta: »No es capaz de beber o tomar pecho »Empeora »Tiene fiebre »Sangre en las heces »Tiene vómitos frecuentes »No presenta diuresis

24 Deshidratación leve a moderada: PLAN B (Terapia de Rehidratación Oral) Resulta simple segura y de bajo costo Resulta simple segura y de bajo costo Reduce la mortalidad Reduce la mortalidad Previene la deshidratación Previene la deshidratación Hidratación rápida y adecuada en el 90%, a cualquier edad, grado de nutrición y etiología de la diarrea Hidratación rápida y adecuada en el 90%, a cualquier edad, grado de nutrición y etiología de la diarrea Permite la alimentación temprana Permite la alimentación temprana No requiere laboratorio previo para su implementación No requiere laboratorio previo para su implementación

INDICACIONES DE UTILIZAR SRO DESHIRATACIÓN SIN SHOCK DESHIRATACIÓN SIN SHOCK ACIDOSIS LEVES O MODERADAS ACIDOSIS LEVES O MODERADAS INFECCIONES PARENTERALES QUE NO COMPROMETAN EL ESTADO GENERAL: Ej.: OMA, piodermitis, neumonía unifocal. INFECCIONES PARENTERALES QUE NO COMPROMETAN EL ESTADO GENERAL: Ej.: OMA, piodermitis, neumonía unifocal. EN MAYORES DE 28 DÍAS EN MAYORES DE 28 DÍAS

PLAN B Durante 4 horas:  Administrar solo SRO hasta la normohidratación: 30 a 50ml / kg cada 30 minutos 30 a 50ml / kg cada 30 minutos  Mostrar a la madre como se administra  Controles clínicos cada hora hasta la normohidratación

FRACASO DE REHIDRATACION ORAL Control inadecuado. Control inadecuado. Empeoramiento de signos de deshidratación. Empeoramiento de signos de deshidratación. Perdidas mayores a los aportes: diarrea de alto débito(+ de 60 ml/k) Perdidas mayores a los aportes: diarrea de alto débito(+ de 60 ml/k) Leve:20ml/k Moder:40 ml/k Leve:20ml/k Moder:40 ml/k Vómitos incoercibles : abundantes o más de 4 en 1 hora. Vómitos incoercibles : abundantes o más de 4 en 1 hora. Distensión abdominal importante. Distensión abdominal importante. Persitencia de deshidratación + de 4 a 6 hs. Persitencia de deshidratación + de 4 a 6 hs.

PROBLEMAS CON LAS SRO Si vomita 1 vez las SRO ESPERAR 15 min. y reiniciar. Si vomita 1 vez las SRO ESPERAR 15 min. y reiniciar. Si vomita 2 veces seguidas----- SNG y continuar con el mismo esquema. Si vomita 2 veces seguidas----- SNG y continuar con el mismo esquema.

CONTRAINDICACIONES DE HIDRATACIÓN ORAL DESHIDRATACIÓN CON SHOCK DESHIDRATACIÓN CON SHOCK VOMITOS INCOERCIBLES: VOMITOS INCOERCIBLES: SEPSIS y/o ENTERITIS SEPSIS y/o ENTERITIS DEPLECCIÓN SINTOMÁTICA DE K DEPLECCIÓN SINTOMÁTICA DE K INTOXICACIÓN POR DROGAS INTOXICACIÓN POR DROGAS ILEO INTESTINAL PARALÍTICO ILEO INTESTINAL PARALÍTICO DEPRESIÓN DEL SENSORIO DEPRESIÓN DEL SENSORIO DIFICULTAD RESPIRATORIA GRAVE: DIFICULTAD RESPIRATORIA GRAVE: FR + de 60 x’ FR + de 60 x’ ABDOMEN TENSO Y DOLOROSO ABDOMEN TENSO Y DOLOROSO

INDICACIONES DE HIDRATACIÓN IV DESHIRATACIÓN GRAVE CON SHOCK DESHIRATACIÓN GRAVE CON SHOCK FRACASOS DE HIRATACIÓN ORAL FRACASOS DE HIRATACIÓN ORAL CONTRAINDICACIONES DE UTILIZAR SRO CONTRAINDICACIONES DE UTILIZAR SRO

PLAN C Shock :SSF Endovenoso: 20ml/ kg hasta que salga del shock 1. Rápida  Con Solución polielectrolítica (OMS)  25 ml/ kg/ hora durante 4 horas  Controles clínicos en horario

Contraindicaciones 1. Hipernatremia 2. Hiponatremia 3. Enfermedades cardíacas 4. Hiperkalemia 5. Insuficiencia Renal

2. Convencional: NB + DP + PC Necesidades Basales: Necesidades Basales: »1° 10 kg 100ml/ kg »11 a 20 kg50 ml/ kg »> 20kg 20ml/ kg Pérdidas concurrentes: Pérdidas concurrentes: Deposiciones : 4/día: 20ml/ kg Deposiciones : 4/día: 20ml/ kg 4 a 8/ día: 40 ml/ kg 4 a 8/ día: 40 ml/ kg >8/ día: 60 ml/ kg >8/ día: 60 ml/ kg –Vómitos: 20ml/ kg

Déficit Previo: Déficit Previo: –Leve: 5% de pérdida de peso (50 ml/kg) –Moderada: 5 – 10% ( ml/ kg) –Grave: más de 10% (100 ml/ kg) Electrolitos Electrolitos SodioPotasio NB2meq/kg/día2 DSH leve3-43 DSH Moderada5-74 DSH grave8-105

PHP 1500ml/m2/70Na/40K PHP 1500ml/m2/70Na/40K LT: peso o SC por los líquidos que calculo Superficie Corporal: (P*4) + 7/ Peso + 90 Flujo glucosa: flujo*kg*min: mg dext/1000:gr Dextrosa %: 5gr en 100ml. F*P*144/DEXT:ML DE DEXTROSA

Goteo: LT/24 horas: ml/hora: ug/min /3: gotas/min Goteo: LT/24 horas: ml/hora: ug/min /3: gotas/min Flujo de K máximo: 0,4meq/kg/hora Flujo de K máximo: 0,4meq/kg/hora ClK : 1ml=3 meq ClK : 1ml=3 meq Na: ClNA 20% 1ml=3,4meq Na: ClNA 20% 1ml=3,4meq

1-Pregunte por: Sed Sed Orina OrinaNormalNormal Más de lo normal Poca cantidad,oscura Excesiva No orinó dutante 6 hs. 2-Observe: Aspecto Aspecto Ojos Ojos Boca y lengua Boca y lengua Respiración RespiraciónAlertaNormalesHúmedasNormal Irritado o somnoliento HundidosSecas Más rápida que normal Deprimido o coma(*) Muy hundidos,no lagri Muy secas, sin saliva Muy rápida y profunda 3-Explore: Elasticidad de piel Elasticidad de piel Fontanela Fontanela Pulso Pulso Llenado capilar(rubor) Llenado capilar(rubor) Pliegue e deshace con rapidez NormalNormal Menor de 2 segs. Pliegue se deshace con lentitud Hundidas, se palpa Más rápido de lo normal De 3 a 10 segundos Pliegue se deshace lento:+ de 2 segs. Muy hundida:palp/obs Muy rápido, fino o no palpable(+) Mayor de 10 segs(*) 4-Decida No tiene deshidrataci{on Si tiene 2 o + síntomas o signos tiene deshidratación Si tiene 2 o + signos: tiene DH grave. Si tiene 1 o + con(*) DH grave con shock hipovol 5-Tratamiento Aplicar Plan A Aplicar Plan B Aplicar Plan C Si ileo, shock o vómitos incoercibles: Via IV

BIBLIOGRAFÍA Treatment and prevention of acute diarrhoes. Guidelines for the trainers of health workers.OMS.Ginebra Treatment and prevention of acute diarrhoes. Guidelines for the trainers of health workers.OMS.Ginebra R Wapnir. Condiciones actuales y miras futuras en el uso de las soluciones de rehidratación oral. Arch Arg Pediatr 1998: 96, R Wapnir. Condiciones actuales y miras futuras en el uso de las soluciones de rehidratación oral. Arch Arg Pediatr 1998: 96, Choice Study Group(Centro de Enfermedades Diarreicas e Investigación en Nutrición). Estudio clínico aleatorizado, controlado para evaluar la eficacia y seguridad de las sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida en niños con diarrea aguda. Pediatrics 2001: 107: Choice Study Group(Centro de Enfermedades Diarreicas e Investigación en Nutrición). Estudio clínico aleatorizado, controlado para evaluar la eficacia y seguridad de las sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida en niños con diarrea aguda. Pediatrics 2001: 107: S Hahn, YJ kim. Rehidratación oral de osmolaridad reducida en el tartamiento de rehidratación debida a diarrea en niños. Revisión sistematizada. MBJ 2001; 323: S Hahn, YJ kim. Rehidratación oral de osmolaridad reducida en el tartamiento de rehidratación debida a diarrea en niños. Revisión sistematizada. MBJ 2001; 323: Y. Lebenthal. Therapy of acute diarrhoea in children re-evaluation. Acta Paediatr 2001; 90: Y. Lebenthal. Therapy of acute diarrhoea in children re-evaluation. Acta Paediatr 2001; 90: Consenso nacional DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de disgnóstioc y tratamiento En http// Diarrea%Aguda.pdf. Consenso nacional DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de disgnóstioc y tratamiento En http// Diarrea%Aguda.pdf. R Bernztein. Herramientas necesarias para enfrentar la diarrea aguda en la APS. Atención primaria de la Salud. Boletin PROAPS-Remediar. Año 1 N° 6 12/2003: 4-8 R Bernztein. Herramientas necesarias para enfrentar la diarrea aguda en la APS. Atención primaria de la Salud. Boletin PROAPS-Remediar. Año 1 N° 6 12/2003: 4-8