Transmisión vertical Fuente de infección fetal: bacteriemia, parasitemia o viremia –Primoinfección –Infección crónica Transmisión –Vía transplacentaria: infección congénita –Parto o lactancia: infección neonatal

Riesgo transmisión MicroorganismoFormas transmisión Infección en gestante Semana gestación Infección fetal Rubeola TransplacentariaPrimoinfección3-12 >16 85% mínimo Toxoplasma TransplacentariaPrimoinfección< >37 1% 29% 90% Parvovirus TransplacentariaPrimoinfección5-16 >16 15% 25-70% CMV Transplacentaria Parto y lactancia Primoinfección Reactivación 1225% 50% HSV Transplacentaria Intraparto Primoinfección Reactivación Próxima al parto 40-50% VZV Transplacentaria Intraparto Primoinfección<285% Treponema Transplacentaria Intraparto Primaria Latente temprana Latente tardía > 4 semana75% 40% 10% VIH Transplacentaria Intraparto Viremia25% sin tratamiento Hepatitis B IntrapartoViremia20-90%

Diagnóstico y prevención

Control serológico de la embarazada Detectar población susceptible, siempre que se puedan establecer medidas para impedir la transmisión –Mujeres seronegativas, que pueden tener una primoinfección –Mujeres seropositivas con infección persistente Control serológico –Rubeola Seropositivos: 96% –Toxoplasma Seropositivos: 40% –Sífilis Seropositivos: 0.5% –Hepatitis B Seropositivos: 0,5-1,5% –VIH Seropositivos: 0,27% SeronegativasSeropositivas RubeolaSífilis ToxoplasmaHepatitis VIH

Principios básicos del cribado poblacional El proceso que se pretende diagnosticar tiene que ser un problema sanitario importante. Debe conocerse correctamente la historia natural de la enfermedad. Debe existir un estadio precoz de la enfermedad en el que ésta sea detectable. El tratamiento de la enfermedad en esta etapa precoz debe producir más beneficio neto que si dicho tratamiento se iniciase en una etapa más tardía. Debe existir una prueba de cribado eficaz de la enfermedad y ser aceptable para la población. Deben existir recursos adecuados para el diagnóstico y tratamiento correcto de las anomalías detectadas. La posibilidad de daño físico o psicológico en aquellos en que se practica el cribado debe ser menor que la posibilidad de beneficio. El programa de cribado tiene que ser coste-efectivo.

Objetivos del cribado serológico a) Mujeres susceptibles de adquirir la infección primaria. La actuación preventiva es la adopción de medidas higiénico–sanitarias para evitar la infección durante la gestación. Finalizado el embarazo, se procederá a la inmunización activa, en el caso de que se disponga de vacuna. b) Mujeres que padecen la infección, independientemente del estadio clínico de la misma. La actuación, en este caso, es la adopción de medidas destinadas a prevenir la transmisión o a instaurar un tratamiento específico que elimine o reduzca el riesgo de transmisión o la gravedad de las secuelas en el recién nacido.

CMV congénito. Documento de consenso El citomegalovirus (CMV) es la causa mas frecuente de infección congenita en los países desarrollados y aparece entre un 0,3 y un 0,6% de los recién nacidos en Europa. La primoinfección durante el embarazo ocurre entre el 1 y el 4% de las gestantes seronegativas. En este caso, el 40% de los fetos se infecta y un 10% presenta síntomas al nacimiento. La mitad de estos niños y el 13% de los que nacen asintomaticos desarrollan secuelas permanentes, especialmente hipoacusia neurosensorial y retraso mental. La prevalencia de infección en mujeres en edad fértil en España oscila entre el 70-80%

CMV congénito La primoinfección en la embarazada suele ser asintomática, aunque en un 30% de los casos aparece fiebre prolongada, un cuadro seudogripal o un síndrome mononucleósico con alteración de las pruebas de función hepática, linfocitosis y trombocitopenia. La infección puede ocurrir durante todo el embarazo, si bien la gravedad es mayor en el primer y en el segundo trimestre y la posibilidad de transmisión es mayor en el tercero El principal factor de riesgo para la embarazada es el contacto estrecho con niños en edad preescolar. Se ha demostrado que el 40% de los niños en guardería excreta CMV por saliva u orina durante una media de 24 meses El CMV requiere para su transmisión un contacto directo con secreciones corporales y se destruye fácilmente mediante el calor, el jabón, los detergentes y los desinfectantes.

Argumentos a favor del cribado serológico CMV Importante impacto de la infección congénita por CMV Posibilidad de adoptar medidas profilácticas y terapéuticas Detección precoz de los niños con infección congénita

Medidas higiénicas para prevenir la infección por CMV 1. No besar a los niños en los labios o las mejillas 2. No compartir comida, bebida, utensilios para comer u objetos de higiene personal, especialmente cepillos de dientes, con niños pequeños 3. Lavado frecuente de manos con agua y jabón tras el contacto con saliva u otras secreciones corporales 4. Uso de guantes al cambiar los pañales 5. Si el niño se lleva los juguetes a la boca, lavado frecuente de éstos con agua y jabón

Otras medidas para prevenir la infección por CMV Gammaglobulina(GG) humana anti CMV mensual, como preventivo de la infección –SI: 16% de infección –NO: 56% de infección Vacuna

Vacuna anti CMV TypeVaccineDeveloperComponentsStatus Live attenuated Towne Towne-Toledo Wistar Aviron/MedImmune Whole virus Phase 2 Phase 1 Subunit protein gB/MF59 GSK A Chiron/Sanofi GlaxoSmithKline gB/MF59 gB/ASO1 Phase 2 Phase 1 Subunit DNA vectored TransVax CyMVectin Vical gB, pp65 Phase 2 Preclínica Subunit viral vectored AVX601Alphavax/NovartisgB/pp65-IE1Phase 1 ComponenteFunción Glicoproteina B(gB)Anticuerpos neutralizantes Pp65/IE1Respuesta citotóxica MF59/ASO1Adyuvantes

Desarrollo de vacunas Fase I: el primer paso para pasar de la fase experimental a su uso en humanos –Seguridad y efectos secundarios –Dosis y vias de administración –100 voluntarios Fase II: eficacia de la vacuna en un número limitado de voluntarios ( ) –Inmunogenicidad Fase III: evaluar de forma más completa, con mayor número de voluntarios, la seguridad y la eficacia en la prevención de la enfermedad

Tratamiento cuando se evidencia primoinfección Ganciclovir tiene efectos teratógenos en animales y no se recomienda en el embarazo, pero cuando se ha usado no se han visto estos efectos Gammaglobulina anti CMV tiene efectos inmunomoduladores, reduce la carga vírica materna y disminuye la inflamación placentaria, consiguiendo un incremento del flujo sanguíneo que mejora la nutrición y la oxigenación fetal Evaluación del grado de afectación fetal, e interrupción voluntaria del embarazo –Ecografías –PCR cuantitativa en l. amniótico

Detección precoz de niños con infección congénita El CMV es una de las causas más frecuentes de retraso psicomotor y sordera neurosensorial de origen infeccioso El porcentaje de secuelas al nacimiento es mayor en niños con síntomas que en niños asintomáticos (el 50 frente al 13%) Sin embargo, debido a que la infección congénita en el niño es mayoritariamente asintomática, dos terceras partes de las secuelas aparecen en niños sin síntomas al nacimiento La detección de estos niños mediante un cribado sistemático de orina al nacimiento no se considera coste-efectiva, por lo que muchas secuelas de la infección por CMV aparecen tardíamente y son difícilmente tratables La detección sistemática de hipoacusia en el recién nacido tampoco es útil como técnica de cribado, ya que sólo detecta el 50% de las hipoacusias por CMV, que pueden ser fluctuantes y progresivas. Por tanto, la única técnica válida para la detección de los pacientes asintomáticos es el cribado serológico sistemático de la embarazada. El seguimiento de estos niños permitiría el diagnóstico precoz de las secuelas y su inclusión en programas de rehabilitación auditiva, logopedia y estimulación psicomotriz

Dificultad para realizar profilaxis primaria en la embarazada Posibilidad de infección congénita en mujeres inmunes Baja accesibilidad de las técnicas diagnósticas Baja eficacia diagnóstica en la población general de gestantes Baja eficiencia de la intervención terapéutica preventiva Argumentos en contra del cribado serológico CMV

Dificultad para realizar profilaxis primaria en la embarazada No hay posibilidad de vacunar Las medidas higiénico-sanitarias son difíciles de adoptar

Posibilidad de infección congénita en mujeres inmunes El porcentaje de seropositivas es alto: 70-80% La posibilidad de infección fetal por reactivación es menor al 2% de gestantes seropositivas En la mayoría de casos, el niño es asintomático y no tendrá secuelas, igual que cuando se produce primoinfección en el primer trimestre del embarazo Estos casos (reactivación y primoinfección en el tercer trimestre) no se podrían detectar con la serología de la embarazada

Baja accesibilidad de las técnicas diagnósticas IgG Avidez IgG PCR en LA IgM + PositivaNegativa PositivaNegativa BajaAlta Infección pasada reactivación Repetir en 3 sem Falso positivo IgM Primoinfección PositivaNegativa Feto no infectadoInfección fetal >10 3 Infección asintomática >10 5 Infección sintomática

Baja eficacia diagnóstica en la población general de gestantes El cribado serológico plantea muchos problemas asistenciales si se comparan riesgos y beneficios gestantes requerirían estudio posterior mediante estudio de avidez de anticuerpos Esta técnica permitiría excluir a menos del 15% de las mujeres, por lo que más de embarazadas necesitarían confirmar la infección fetal mediante PCR en líquido amniótico con una pérdida fetal en el procedimiento estimada en un1% (75niños). Sin embargo, en ausencia de alteraciones ecográficas, el verdadero grado de afectación fetal no puede conocerse hasta el nacimiento, lo que puede conducir nuevamente a un número innecesario de abortos.

Baja eficiencia de la intervención terapéutica preventiva El tratamiento antivírico durante el embarazo plantea de nuevo problemas de coste y accesibilidad La GG-CMV sólo está disponible a través de medicamentos extranjeros y el coste de una sola dosis de 200U/kg está entre y euros El tratamiento antivírico en el recién nacido sólo se ha mostrado eficaz en la prevención de la sordera neurosensorial en lactantes sintomáticos y con afectación del sistema nervioso central