Guimaraes Mesta Oscar Hiperprolactinemia Guimarães Mesta óscar

Prolactina Sintetizada por la hipófisis, tejido endometrial y decidua Su función: Estimula el crecimiento mamario, la producción y secreción de leche. Su vida media es de 10 minutos. Su secreción es episódica y es más acentuada durante el sueño y al ingerir alimentos. Su control endócrino más importante está dado por la inhibición tónica por el hipotálamo dada por la acción de la dopamina.

Hiperprolactinemia desorden endócrino frecuente Es una elevación persistente de los niveles de PRL en mujeres no embarazadas y que no amamantan alta prevalencia (0,4 – 17%) mecanismo neuroendócrino de control complejo

Factores que afectan los niveles de prolactina Fisiológicos Farmacológicos Patológicos

Presentación Clínica Hiperprolactinemia e hipogonadismo En mujeres Oligomenorrea, amenorrea (20%) – Subfertilidad, anovulación (15%) – Galactorrea (62%) -Disminución de la libido – Hirsutismo – Acné – Osteopenia En hombres Subfertilidad - Disminución de la libido – Impotencia - Pérdida de vello pubiano – Disminución de masa muscular –Osteopenia – Ginecomastia – Galactorrea Efecto de masa ocupante (macroadenomas) Cefaleas - Pérdida de la visión – Neuropatías craneales – hipopituitarismo – Convulsiones – Rinorrea - LCR

Diagnostico diferencial La concentración de PRL es algo mayor en la mujer < ug/l, que en el varón <15- 20ug/l, en condiciones normales, se eleva en el segundo trimestre del embarazo y alcanza su máximo en el momento del parto valores máximos oscilan entre ug/L.

Evaluación Diagnóstica Confirmar hiperprolactinemia Descartar macroprolactinemia Descartar hipotiroidismo Descartar uso de medicamentos/drogas Laboratorio PRL sérica medir en todo paciente con hipogonadismo o galactorrea, la PRL es una hormona de estrés (medir 2-3 determinaciones separadas por lo menos min. Para establecer el diagnostico de Hiperprolactinemia >25ug/l. Niveles >250 ug/l son diagnostico de una adenoma hipofisario productor de prolactina, casi siempre un macroprolactinoma. >100ug/l en ausencia de embarazo microprolactinoma

Evaluación Diagnóstica Radiología selar RM con gadolinio (resolucion de 1mm) TAC con contraste (resolucion 2mm) Microadenomas ≤10 mm (mayoría) Macroadenomas ≥10 mm

Prolactinomas 50% de mujeres con hiperPRL >100 – 200 ug/l Microadenomas ≤10 mm (mayoría) Macroadenomas ≥10 mm Microadenomas. Raramente crecen. Macroadenomas hipofisarios con elevación discreta de PRL ug/l no suelen ser prolactinomas, sino adenomas no funcionales con Hiperprolactinemia secundaria a compresión del tallo hipofisario. Clínica microprolactinomas (90% mujeres) mas frecuente que macroprolactinosmas(60%varones) Galactorrea y alteraciones menstruales suelen inducir al diagnostico precoz en la mujer. Tto es innecesario excepto si existe el deseo de embarazo HiperPRL y microadenomas: seguimiento

Macroadenomas Siempre deben tratarse Estudios de campo visual (Presión del quiasma óptico) Reserva de ACTH TSH

Tratamiento de la Hiperprolactinemia Agonistas dopaminérgicos: LA BROMOCRIPTINA mg/día, derivado ergotaminico con efecto dopaminérgicos, inicio forma progresiva para reducir los efectos colaterales nausea, vómitos fatiga, congestión nasal e hipotensión ortrostática consigue normalizar niveles de PRL 70% paciente con macroadenomas. Se administra 2-3 veces por día CABERGOLINA 0.5mg a la semana, menos efectos secundarios y mayor eficacia, tiene tiempo de vida media larga, se administra 1-3 veces /semana

rara vez curativo en macroprolactinomas tiramiento de elección década del 70 Necesario en pacientes con defectos visuales persistentes bajo riesgo recidivas 50-80% Para macroadenomas que no responden a tx medico TSE (cirugía transseptoesfenoidal o transcraneal)

Radioterapia Papel limitado Indicación para pacientes con prolactinomas resistentes a los agonistas dopaminérgicos y cirugía Puede ser necesario en macroadenomas decrecimiento persistente a pesar de Tto medico o cirugía el paciente no cura o no tolera agonistas dopamina

Síndrome de Sheehan

Es la necrosis pituitaria postparto, usualmente precipitada por una hemorragia obstétrica con shock e hipotensión, puede ser agudo o crónico de acuerdo al tamaño del infarto, usualmente es crónico y se manifiesta 10 años después del evento agudo; una necrosis del 90% puede ser letal si no se trata oportunamente. Se sospecha cuando hay inestabilidad hemodinámica con hipotensión persistente y taquicardia, que no responde a la administración de líquidos o sangre, hipoglicemia y lactancia inadecuada.

Causas Posterior a hemorragia (700cc) Presencia de CID Embarazos múltiples. Anomalías de la placenta. Causas de hemorragia posparto: Atonía uterina Laceraciones Retención de productos de la concepción Dehiscencia o ruptura uterina Desprendimiento prematuro de la placenta Coagulopatias Inversión uterina

FASE AGUDA La hemorragia severa periparto, agalactia e hipogonadismo postparto precoz constituyen la clave diagnóstica. Deficiencia de Hormonas de la Andenohipofisis: Hormona de Crecimiento Prolactina Hormonas Gonadotropicas Hormona Corticotropa

FASE CRONICA Años después. Hipotiroidismo secundario Insuficiencia adrenal secundario Hiponatremia

DIAGNOSTICO HormonaValores Normales GH (Hormona del crecimiento en reposo): ng/mL PLR 0-20 ng/mL FSH 3-26 U/L LH2-10 U/L ACTH9-52 pg/mL TSH0,4-4 µU/mL T30,84 a 1,72 ng/dL T4 libre0,80 a 1,90 ng/dL La tomografía computarizada o una resonancia magnética usualmente no son útiles en la fase aguda. La imagen característica es la de "silla turca vacía", la cual aparece varios meses posteriores al evento hemorrágico.

Tratamiento En los pacientes con síndrome de Sheehan o en los pacientes que reciben esteroides en forma crónica, hay riesgo de insuficiencia suprarrenal, si son sometidos a una cirugía o hay situaciones de estrés como el parto, legrado, etc. En estos pacientes se administra: 300 mg de hidrocortisona el primer día 200 mg de hidrocortisona el segundo día 100 mg de hidrocortisona el tercer día

Reemplazo Corticoide Tto crisis adrenal 1° causa de muerte Simulando dosis de cortisol 15 a 30mg al día 2-3 dosis al día 5 a 7.5mg al día Reemplazo de gonadotrofina simulación de ciclos menstruales 50 a 55 años dosis Reemplazo Tiroideo 1.6mcg/Kg/día Inicio 2 semanas después El objetivo es mantener los valores de tiroxina por encima del rango alto de la normalidad