Dr. Miguel A. Pérez Pino Pediatra Intensivista Médico Especialista de la Unidad de Cuidados Intensivos Quemados Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja Mayo 2016 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE PEDIATRICO GRAN QUEMADO

 Las lesiones por quemadura se producen tanto en forma inmediata (agente directamente sobre el tejido), como en forma retardada (por efecto de la isquemia progresiva de los tejidos).  El grado de destrucción tisular está directamente relacionado a:  Temperatura  Tiempo de exposición

 Las lesiones por quemadura producen diversas alteraciones sistémicas tales como: -Alteraciones en el equilibrio de líquidos y electrolíticos. -Disturbios metabólicos: hipermetabolismo (  de consumo de O2) y hipercatabolismo (  de pérdidas de nitrógeno) -Contaminación bacteriana de los tejidos y la posibilidad de infección sistémica. -Complicaciones de órganos vitales: insuficiencia renal aguda, disfunción pulmonar por injuria inhalatoria, íleo paralítico, ulcera de stress, etc.

 En los pacientes quemados : porcentaje de superficie corporal total quemada (%SCTQ) por:  necesidad de reanimación hidroelectrolítica y el volumen a administrarse.  Necesidad de realizar procedimientos de urgencia (escarotomía).

Valoración de la extensión de la quemadura Escala de Lund y Browder

Según el área de %SCTQ, los pacientes que han sufrido quemaduras pueden ser clasificados de la siguiente manera:  < 10% SCTQ: Quemadura de pequeña extensión  11-19% SCTQ: Quemadura de mediana extensión  >20% SCTQ: Quemadura gran extensión (o “Gran quemado”).

 De acuerdo al documento N° 31-MINSA/DGSP- V.01 – NORMA TECNICA DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS, establece:  Para ingreso a UCI Pediátrica general: >20% SCTQ  Para ingreso a UCI Quemados: >10% SCTQ

 En 1974, Cullen y cols diseñaron este score para clasificar las cargas de trabajo de Enfermería en relación con la severidad de la enfermedad de los pacientes internados en unidades de cuidado crítico.  Ha sido validado ampliamente en diversos estudios, hasta la actualidad.

 La Norma Técnica establece que para UCI de Hospitales nivel III-1 y III-2 debe haber una enfermera asistencial por cada 2 pacientes, no pudiendo en ningún caso superar una carga mayor a 39 puntos del TISS por enfermera-paciente.

 Anamnesis detallada (en el Servicio de Emergencia):  Fecha y hora del Trauma Térmico (TT).  Edad y sexo.  Situación que lo desencadenó  Tiempo aproximado de la exposición al TT.  Donde ocurrió el TT.  Que maniobras de rescate/reanimación se realizaron precozmente.  Tratamiento recibido (hidratación, analgesia, antibióticos).  En que condiciones se realizó el traslado (medio de transporte, personal encargado, tratamiento). Aproximación inicial:

 Hemograma, hematocrito, tiempo de coagulación y tiempo de sangría, grupo sanguíneo y factor Rh.  ELISA para HIV.  Glucosa, Urea, Creatinina, Sodio, Potasio, Proteínas totales y fraccionadas.  Examen de orina completo.  Gases arteriales.  Radiografía de tórax y otros estudios de imágenes si fuesen necesarios.  Antígeno de superficie HBV  Transaminasas TGP- TGO  Densidad urinaria horaria  Serología (VDRL) Exámenes de laboratorio

 En Emergencia:  Brindar soporte de vía respiratoria y circulación.  Comunicar a Unidad de Quemados (cirujano plástico/intensivista de UCI Quemados).  Determinar % superficie quemada.  Iniciar o continuar el plan de hidratación aguda si se encuentra dentro de las 48 horas post Trauma Térmico. Manejo específico del gran quemado pediátrico

Monitoreo continuo de funciones vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial, diuresis horaria). Instalar un acceso venoso central (CVC o línea intraósea). Catéter vesical (monitoreo diuresis). Monitorización inicial

Al ingreso a la Unidad se consignaran de inmediato EDAD, PESO, TALLA Y SCT así como la SCT quemada (SCTQ).

 Hematocrito – hemoglobina: c/48h los primeros 8 días.  Hemograma completo, perfil de coagulación.  Urea, creatinina, osmolaridad sérica,  Gases arteriales  Proteínas, perfil hepático, elementos traza.  Hemocultivo  Urocultivo  Cultivo secreción de herida c/4 días c/semana Al ingreso y c/7 días

 Puede usarse:  Lactato de Ringer  Dextrosa 5% + Lactato de Ringer 4 ampollas en 1000cc.  Cloruro de sodio 0.9%  Para los cálculos de necesidad de fluidos, se requiere de la superficie corporal total (SCT) y la superficie corporal total quemada (SCTQ).

 Para determinar el volumen de infusión del paciente gran quemado agudo pediátrico se usa la Formula de Carbajal (Shriner's Burns Institute- Galveston, Texas) :  Primeras 24 horas: BASAL +REPOSICION 2000cc x m2 SCT +5000cc x SCTQ 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas 50% del volumen calculado en las siguientes 16 horas.  Segundas 24 horas: BASAL +REPOSICION 1500cc x m2 SCT +3750cc x SCTQ Volumen calculado en 24 horas ** SCTQ máxima a considerar: 50%

Se utilizan para estabilizar el agua corporal total mal distribuida por la quemadura. Entre las soluciones de coloides, podemos utilizar:  Plasma fresco congelado  Plasma simple  Primer día: Peso x SCQ x 1 = Volumen a infundir  Segundo día: Peso x SCQ x 0.5 = Volumen a infundir

 Albúmina humana 20%:  Niños con menos de 30 Kg de peso: 12.5 gr/día (62.5cc/día)  Niños con más de 30 kg de peso 25 gr/día (125cc/día).  Otra forma de administrar es : 0.5 – 1g/Kg/d *Nunca administrar como bolo; es conveniente en infusión de 2 – 3 horas. * El volumen del coloide debe descontarse del plan diario de hidratación.

 Pasadas las 48 horas y utilizando la formula de Carbajal, la composición de las soluciones a administrarse dependerá del peso del paciente. Solución a utilizar si es > 12 años o > 40Kg: Dextrosa 5% 1000cc NaCl 20%15cc KCl 20%7cc

 Solución a utilizar si es < 12 años o < 40Kg: Dextrosa 5% 1000cc NaCl 20%20cc KCl 20%10cc

Monitoreo continuo de funciones vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial, diuresis horaria).  Instalar un acceso venoso central (CVC yugular o subclavio de preferencia).  En grandes quemados con SCTQ >50%, instalar línea arterial y temperatura central (transesofágica).  Catéter vesical (monitoreo diuresis), de no ser posible, realizar talla vesical (previa evaluación por Urología o Cirugía Pediátrica).

 Considerar monitoreo mediante Doppler transesofágico para valorar respuesta a fluídos.

 En el período agudo del TT (<48h), son necesarios accesos vasculares seguros; la piel quemada no debe retrasar la elección del sitio para colocar un CVC.

 La injuria térmica cutánea que abarque mas de 1/3 de la superficie corporal total (SCT) invariablemente resultara en desórdenes severos y únicos en la función cardiovascular conocido como Shock por Quemadura. Soporte hemodinámico

 El Shock por Quemadura es un complejo proceso de disfunción de la circulación y microcirculación que no es fácilmente o completamente recuperable luego de la resucitación por fluidos.  Shock hipovolémico + trauma tisular.  El shock por quemadura persiste a pesar de haber corregido la depleción de volumen.

 Caída de la precarga  Aumento de la resistencia vascular periférica  Disfunción miocárdica (quemados >45% SCTQ).

 Tratamiento:  Uso de inotrópicos con efecto cronotrópico e inotrópico positivo, como los b1 agonistas (dopamina, adrenalina).  Uso de dobutamina cuando se sospeche de hipertensión pulmonar.  Seguimiento mediante lactato plasmático, doppler transesofágico o PICCO.

 Estado hipercatabólico- hipermetabólico hace del soporte nutricional uno de los retos principales en el tratamiento.  La supervivencia de los pacientes quemados se puede deber en gran parte a la especial atención que se les hace en este campo.

Fórmula para calcular los requerimientos calóricos en lactantes (0-12 meses) 2100 Kcal por m2 de SCT para 24 hrs Kcal/m2 de SCQ para 24h Fórmula para calcular los requerimientos calóricos en infantes (1-12 años) 1800 Kcal por m2 de SCT para 24 hrs Kcal/m2 de SCQ para 24h Fórmula para calcular los requerimientos calóricos en adolescentes (>12 años) 1500 Kcal por m2 de SCT para 24 hrs Kcal/m2 de SCQ para 24 h

RN a 6 meses4.4 g/Kg 6 meses a 1 año4.0 gr/Kg Mayores de 1 año hasta adulto120:1 Kcal/N

Proteínas: % de las calorías totales aportadas H. Carbono: % Grasas: %

 TERAPIA ANTIBIOTICA TOPICA (CURACIONES)  Sulfadiazina de plata al 1%  Nitrofural  Rifamicina  Mupirocin  Bacitracina, polimixina  Nistatina  Yodo povidona 8% espuma.  Nitrato de plata al 0.5%, solución  Hipoclorito de sodio.  Calamina

 TERAPIA ANTIBIOTICA SISTEMICA  Biopsia de la herida quemada con recuento > de 100,000 organismos por g de tejido o  Hemocultivo positivo  Infección del tracto urinario con recuento > de 100,000 organismos por ml de orina.  Infección pulmonar de causa bacteriana

 Escarotomía en quemaduras circunferenciales  Escarectomía tangencial.  Escarectomía fascial.  Homo / Xenoinjerto  Autoinjerto de piel parcial  Autoinjerto de piel total  Colgajo de avance, rotatorio o libre

Gracias por su atención.