Hospital Universitario Central de Asturias. OVIEDO Comparación de TC multidetector y arteriografía en la patología isquémica de la aorta abdominal y extremidades inferiores Luis Hernández Luyando, Estela Fernández Cuadriello, Rafael Gómez Illán, Elena Guerra del Barrio, Lucía Raposo Rodríguez, Rafael Menéndez de LLano Ortega, Hospital Universitario Central de Asturias. OVIEDO

Objetivos Conocer el grado de correlación de la TCMD y la arteriografía, en el diagnóstico de la patología isquémica de los diferentes segmentos arteriales estudiados Valorar si la angio TC de aorta abdominal y extremidades inferiores puede ser la primera y única exploración de inicio en esta patología

Material y Método Revisión retrospectiva de todos los pacientes que se sometieron a la realización de TCMD de aorta abdominal y extremidades inferiores, con posterioridad a la implantación en nuestro Hospital de TCMD de 64 cortes, desde abril a octubre de 2006, a los que posteriormente se les realizó arteriografía Se realizaron durante este periodo 74 angio TCMD de aorta abdominal y extremidades inferiores de los cuales tenían arteriografía 26 pacientes. Se revisan los informes radiológicos y estudios de ambas pruebas Se valoran los segmentos aorticos, iliacos, femorales, poplíteos y troncos tibio-peroneos. 

Materiales y métodos Los estudios radiológicos se realizaron con Tomografía computarizada Multidetector (TCMD), modelo Aquilion 64, marca Toshiba® (Medycal Systems SA, Japón) de 64 cortes que permite realizar cortes tomográficos de 0,5 mm de grosor, y adquisición de mas de 160 imágenes por segundo. Se realiza sistemáticamente una segunda hélice en la pierna después de la primera Inicio automático de la hélice sure start

Angio TCMD 8 cortes 2004 Angio TCMD 64 cortes 2006

Material y Método El angio TC se realizó desde la aorta abdominal hasta los pies, con grosor de corte de 0.5/64 se obtiene con este volumen y en postprocesado grosores de corte de 1mm y 0.8 de intervalo. Cobertura de 1600 Tiempo de giro de 0.5 120Kv Técnica con exposimetría automática de la radiación. El contraste utilizado fue Optiray 320 Ultrayect® (Mallinckrodt Medical Imaging, Irlanda). 100 mL (320 mg/mL) de contraste no iónico, a una velocidad de 4 mL/s mediante un inyector con doble cabezal para la inyección de suero tras la administración del contraste.

La elongación de los vasos no impide una correcta valoración

Material y Método Se adquiere un volumen de información que se visualiza y procesa en Consola de Trabajo Vitrea2. Todos los pacientes se valoran en cortes axiales y se correlacionan con la realización de reconstrucciones 3D. Volume rendering (VR) y proyección de máxima intensidad (MIP). Para medir la estenosis se utilizan programas de cuantificación con imágenes perpendiculares al eje del vaso

En muchas ocasiones es necesario el análisis de los vasos para su correcta valoración

Clasificación de la patología vascular Estenosis: Grado I) Estenosis no significativa .inferior al 50 % (grado ligero o moderado) Grado II) Estenosis Limítrofes. Entre el 50 % y 70 % Grado III) Estenosis significativas. Mas del 70 % Grado IV) Obstrucción Segmentos estudiados: Aortico. Iliacos. Femorales, poplítoas y troncos tibio-peroneos Los informes de angioTC se han estructurado definiendo la patología, así como el lugar y grado de estenosis de cada uno de los segmentos

Estenosis significativa arteria iliaca externa derecha

Estenosis no significativa de arteria iliaca externa izquierda

Obstrucción de ambas femorales superficiales, troncos tibio-peroneos normales

Resultados Los 26 pacientes en los que se correlaciona la angioTC y la arteriografía tienen todos algún grado de estenosis vascular. Análisis por segmentos: Aórtico: Los 26 pacientes son coincidentes Iliaco: 100% Femoral:100% Poplíteas:100% Troncos distales en 6/26 (23%) existe algún tipo discordancia en los informes radiológicos realizados

El calcio dificulta la correlación de ambas técnicas

Obstrucción femoral superficial izquierda con repermeabilización de poplítea a expensas de la femoral profunda. Múltiples estenosis de arteria femoral superficial derecha

Obstrucción completa de arteria iliaca externa derecha con repermeabilización por colaterales de a. femoral profunda y superficial

Resultados Discordancias en troncos distales Sorprendentemente el intervalo de tiempo entre la angioTC y la angiografía fue de: 95 días estando el rango entre 13 y 255. Lo que impide una correlación razonable A 3 pacientes se les hizo la arteriografía por proceso agudo en el intervalo (mas de 3 meses) Al revisar los estudios 3 pacientes tienen discordancias terminológicas 1 paciente tiene estenosis grado III de la femoral superficial izq y en la angio TC grado IV

Valoración de troncos distales la presencia de calcio complementa la valoración del vaso

Obstrucción de arteria poplítea derecha con colaterales que repermeabilizan los troncos tibio-peroneos

Obstrucción de poplitea izquierda Vasculitis.34 años

Comentario Discordancias en troncos distales Sin duda con los últimos equipos de TCMD el reto se encuentra en los troncos distales, van a tener un distinto comportamiento en las dos pruebas, sobre todo, en pacientes con obstrucciones a otros niveles. Esta zona se estudia mejor en cortes axiales, correlacionando después con 3D,VR o MIP, ya que en la substracción del hueso se pueden excluir vasos Está aceptado, que en este grupo de pacientes, con estenosis, la angio TC permite ver mas segmentos arteriales permeables que la angio

Obstrucción de femoral superficial derecha y popliteas, la angio TC permite ver mas segmentos arteriales permeables que la angio

Múltiples estenosis con calcificaciones Múltiples estenosis con calcificaciones. Valoración de poplitea izquierda. Estenosis no significativa

Obstrucción femoral superficial izquierda. PIERNA IZQUIERDA Obstrucción poplitea en su segmento medio e inferior. Troncos tibio peroneos teñidos por colaterales el de mayor tamaño el tibial posterior

Obstrucción femoral superficial izquierda. PIERNA DERECHA Troncos tibio peroneos con obstrucción proximal de tibial posterior

Comentario Discordancias en troncos distales La presencia de obstrucciones de algunos segmentos, produce variaciones en el relleno de contraste en los troncos distales. Es importante lanzar una segunda hélice en esta zona que nos permita hacer valoraciones tardías Los cirujanos vasculares están habituados a valorar las angiografías para la toma de decisiones, en muchas ocasiones de forma conjunta con radiólogos intervencionistas. La mayor dificultad que hemos tenido para la aceptación de esta técnica, es la presencia de calcio y la dificultad para entender las nuevas imágenes por parte de los cirujanos. La colaboración entre Servicios y Secciones es imprescindible para conseguir situar a la angio TC en el lugar que le corresponde

Importantes calcificaciones de todo el árbol vascular sin estenosis Importantes calcificaciones de todo el árbol vascular sin estenosis. Para poder hacer una valoración de la luz se necesita cuantificación de los vasos

Valoración de los vasos del caso anterior, pese a las calcificaciones, no estenosis significativa

Obstrucción de tibial anterior dcha Obstrucción de femoral superficial izquierda en su tercio distal, con repermeabilización de poplitea por colaterales de arteria femoral profunda en Hunter. Obstrucción de tibial anterior dcha

Conclusiones La evolución de los equipos de TCMD conlleva replanteamientos en los métodos de estudio de los procesos vasculares periféricos Sin duda disponemos de una técnica superior a la arteriografía que nos permite visualizar desde la aorta a troncos distales, con una sola inyección de contraste y que nos va a informar tanto de la luz, como de la pared del vaso

Conclusiones Estos estudios deben de ser solicitados por los Servicios de Cirugía Vascular o Radiología Intervencionista Cuando no se plantean tratamientos quirúrgicos o endovasculares puede ser suficiente la realización de angioTC Creemos que esta exploración puede ser la técnica de diagnóstico inicial en pacientes con patología isquémica del territorio aorto-iliaco y miembros inferiores

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