Paula A. Alonso paulitaalonso@yahoo.com AMINOGLUCÓSIDOS Paula A. Alonso paulitaalonso@yahoo.com

Introducción Son antibióticos que inhiben la síntesis proteica a nivel ribosomal de los microorganismos Relativamente tóxicos en comparación con otras drogas pero siguen siendo útiles en el tratamiento de bacterias Gram (-) aerobias. Son drogas bactericidas Químicamente se los clasifica como aminociclitoles tienen 2 o mas amino azúcares unidos por enlaces glucosídicos al grupo aminociclitol o hexosa)

Un poco de historia Waskman 1943: aísla una cepa de actinomicetos, el Streptomyces griseus. Esta elaboraba una sustancia antibiótica que en 1944 se le da el nombre de Estreptomicina 1949 aislaron la cepa Streptomyces fradiae quien producía Neomicina 1957 aislaron la cepa Streptomyces Kanamycetus de donde sale la Kanamicina 1963 aparecen la Gentamicina y la Netilmicina 1970 aparecieron la Tobramicina y Amikacina

Farmacodinamia Son bactericidas rápidos pero dependiente de concentración. A mayor concentración mayor rapidez de destrucción del microorganismo Actúan fundamentalmente sobre bacterias Gram (-) por lo tanto deben atravesar la membrana externa y la membrana citoplasmática para llegar a su sitio de acción

Mecanismo de acción 1) Pasaje de la membrana externa: Difunden a través de porinas de membrana 2) Pasaje de la membrana celular: mecanismo dependiente de energía que es obtenida de la cadena de electrones de la membrana. Se la llama FASE 1 y es concentrativa (en contra de gradiente)

3) Efectos sobre la función ribosomal: se unen a la subunidad 30 s específicamente en el sitio de unión al ARNt en el ribosoma. Provocan así una alteración en la interacción codón-anticodón y el resultado es una lectura errónea del código genético. Además la unión al ribosoma aumenta la entrada del AMG a la célula. Se denomina feedback positivo por proteínas anómalas Las proteínas aberrantes se insertan en la membrana bacteriana, alteran la permeabilidad y aumentan la entrada del atb. Se denomina FASE 2

Otros efectos Alteración de la función de la membrana por altas concentraciones del ATB. A dosis mayores que las terapéuticas El transporte concentrativo y el feedback positivo colaboran al aumento de la concentración En bacterias resistentes, la mala lectura del código genético produce una supresión fenotípica desfavorable para la bacteria. Esto explica la Hórmesis y Dependencia

Repasamos el mecanismo de acción Difusión a través de la membrana externa por canales llamados porinas Transporte dependiente de energía en la membrana interna: FASE 1 DEPENDIENTE DE ENERGIA (-) formación del complejo de iniciación Lectura errónea del código genético Unión a la fracción ribosomal 30s Inhiben la síntesis de proteínas Hórmesis y dependencia Proteínas anormales Efecto bactericida Inserción en la memb. Citop. Aumentando la entrada del AMG. FASE 2

Mecanismos de resistencia Inactivación del fármaco por enzimas sintetizadas por el microorganismo (Adenilación, fosforilación y acetilación) Disminución del ingreso del antibiótico al interior de la célula (se ve en las bacterias anaerobias que no aportan la energía de la cadena de electrones) Disminución de la afinidad del sitio blanco

Efecto bactericida ¡¡¡Concentración dependiente!!!! Una vez superada la CIM, a mayor concentración del ATB mayor será su efecto bactericida. Interacciones que aumentan el efecto bactericida: BETA LACTÁMICOS: se utilizan para el tratamiento de enterococos y pseudomonas NUNCA mezclar en la misma solución TETRACICLINAS: se potencian contra brucelas Interacciones que lo disminuyen: BETA LACTAMICOS + AMG EN MISMA SOLUCIÓN SE INACTIVAN

Efecto post antibiótico Es la actividad bactericida residual que persiste después que disminuye la concentración sérica por debajo de la CIM. Es muy marcado para bacterias Gram (-) susceptible llegando a superar las 8 hs en algunas. Es uno de los fundamentos del implemento de la monodosis diaria de AMG

Bacterias viables (control) Bacterias viables (Gentamicina) CIM Niveles de Gentamicina Bacterias viables Tiempo en horas Bacterias viables (control) Bacterias viables (Gentamicina) CIM Gentamicina

Espectro Son drogas de PEQUEÑO ESPECTRO Actúan sobre bacterias Gram (-) aerobias Moderada actividad frente a Gram + potenciándose con beta lactamicos sobre todo en entero cocos, estreptococos y algunas cepas de S. aureus

Farmacocinética A: IM o IV (excepto Paromomicina y Neomicina, para uso local en tracto digestivo) D: distribución extracelular, solo alcanzan [ ] altas en corteza renal y endo-perilinfa del oído interno, no pasan BHE, pasan placenta, baja o nula unión a proteínas (excepto Estreptomicina 20-45%) M: vida media de 1.5-3 horas (aumenta marcadamente en IR) secreción hepática activa E: FG, sin metabolizar

Efectos adversos Nefrotoxicidad: luego de que el AMG sea filtrado, en el tcp es endocitado y depositado en los lisosomas. Cuanto mayor es la concentración que se endocita, tanto mayor es la toxicidad. Al dañar las células del tcp, se ocasiona una menor eliminación del fármaco y esto a su vez aumenta la potencialidad ototoxica. Lo que provoca es una NTA que en un principio puede ser reversible. Neomicina es la mas fuertemente nefrotóxica Estreptomicina no se concentra en corteza renal y es así la menos nefrotóxica

Ototoxicidad: Afectan tanto la función auditiva como la vestibular. A mayor concentración plasmática mayor concentración en la endolinfa (donde su vida media es 6 veces mayor). El daño que se ocasiona es la perdida de las células ciliadas internas del oído interno. El grado del daño de las neuronas sensitivas destruidas guarda relación con el tiempo de exposición

EFECTOS VESTIBULARES Amikacina Kanamicina Neomicina Tobramicina Netilmicina Estreptomicina Gentamicina EFECTOS COCLEARES

Bloqueo neuromuscular se desarrolla de forma aguda y da una apnea pudiendo llegar a la parálisis respiratoria. Generalmente este efecto se ve en pacientes con miastenia gravis. Disfunción del nervio óptico (Estreptomicina) Síndrome de malabsorción Embriotoxicidad Otros efectos adversos: Alergias: efectos dermatológicos como púrpura, rash, urticaria, dermatitis exfoliativa. Hematológicos: eosinofilia, anemia hemolítica, defectos en la coagulación

Interacciones adversas Ototoxicidad: Vancomicina, Cisplatino y Diuréticos de asa Nefrotoxicidad: Vancomicina, Cisplatino, Anfotericina B, Diuréticos de asa, Cefalosporinas. Bloqueo neuromuscular: con bloqueantes periféricos, succinilcolina, Clindamicina.

Administración y dosificación Vía oral: Neomicina, Paromomicina y Framicetina Vía intramuscular profunda intermitente: Estreptomicina, Gentamicina, Kanamicina, Amikacina, y otros (Tobramicina, Netilmicina, Sisomicina, Dibekamicina, Icepamicina) Via intravenosa: todas las anteriores en pacientes con riesgo aumentado de hemorragia o DBT.

MONODOSIS DIARIA Efecto post antibiótico Efecto bactericida concentración dependiente Efecto post antibiótico MONODOSIS DIARIA Saturación de endocitosis del túbulo proximal Menos tiempo de pasaje a endolinfa y mas para salida Menor concentración intracelular en tcp Menor acumulación en endolinfa Menor ototoxicidad Menor nefrotoxicidad

Aplicaciones terapéuticas Endocarditis bacteriana TBC Infecciones urinarias Neumonía INTRAHOSPITALARIA Peritonitis Infecciones en general por Gram (-) Sepsis Apendicitis