Curso de Toxicología Docente: Luis Eduardo López

Intoxicación x Psicofármacos: Benzodiacepinas Barbitúricos Antidepresivos Fenotiazinas

INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPIAS

Antecedentes: 1ª BZ sintetizada el 1955 Clordiazepóxido (Librium®) fue la primera en uso clínico (1957) Diazepam (Valium), es la mas conocida Un 25% de >65 años reciben este mx Hasta 75% de los usuarios i.v. de drogas de abuso se coadministran BZ

Clasificación:

Toxicocinética Absorción: bien x v.o. Distribución: Unión a proteínas > 80% Vida media: Ver tabla Metabolismo: hepático por citocromo P450. Metabolitos activos (toxicidad) Excresión: renal

Toxicocinética

Toxicodinamia Ejercen efecto depresor del SNC al potenciar la actividad del GABA; Hiperpolarización celular (Cl): Inducción de sueños, Control de excitación neuronal y potenciales epilépticos Ansiedad Memoria Hipnosis

Intoxicación aguda: Es relativamente benigna y se caracteriza por: Depresión SNC, con mareo, sedación, incoordinación motora, disartria, ataxia y amnesia Sin grave compromiso cardiovascular, respiratorio y neurológico Coma y paro respiratorio en altas concentraciones. Depresión respiratoria La combinación de benzodiacepinas y barbitúricos es particularmente grave

Toxicodinamia El midazolam i.v, tiene una acción de cuatro a cinco veces > diazepam Se ha asociado a cuadro de depresión respiratoria y parada cardiorespiratoria cuando se utiliza a dosis altas

Tratamiento: Realizar ABCD tratar el coma, la hipotensión y la hipotermia si ocurren Si hay disminución del nivel de conciencia: DAD 5%, tiamina y naloxona

Tratamiento: Si está consciente y no han transcurrido 2 hrs de la ingestión oral: lavado gástrico o provocación de emesis (???), seguido de carbón activado y el catártico. Las medidas de depuración renal (diuresis forzada) o extrarrenal ( hemodialisis o hemoperfusión ) no están indicadas.

Antídoto: Flumazenil 0.2 mg (2 ml ) i.v durante 30₺, Seguidos de 0,3 mg al cabo de un min, 0.5 mg a los dos min y 0.5 mg cada min hasta alcanzar una dosis total de 3 mg.

INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS

Historia: El ácido barbitúrico: 1864 (Baeyer) El barbital (Veronal) es un derivado dietílico, que fue utilizado por primera vez como agente hipnótico sedante en 1903 (Mering). El ácido barbitúrico, es una 2,4,6 - trioxohexahidropirimidina. El compuesto carece de actividad depresora central, pero la presencia de grupos alquilo o arilo en la posición 5 le confiere actividades sedantes-hipnóticas Por su potencial de abuso, rango terapéutico estrecho, interacciones medicamentosas y el desarrollo de fármacos más seguros como las benzodiacepinas, se prescriben poco

Clasificación: SEGÚN LA DURACIÓN DE SU ACCIÓN De acción prolongadaprolongada: más de 6 hs: Fenobarbital sódico De acción intermedia: 3-6 hrs Amobarbital sódico De acción corta: < 3 hrs Pentobarbital sódico, secobarbital s. De acción ultracorta: Tiopental sódico

Toxicocinética: Absorción: bien desde el tracto G.I., apareciendo niveles en sangre y los primeros síntomas unos 30 min después de la ingestión, alcanzando su efecto máximo a las 4 hrs. Distribución: su fijación a las proteínas plasmáticas, es baja, entre el 5 y el 20% para los barbitúricos de acción lenta e intermedia, y superior al 35% para los de acción corta o ultracorta

Toxicocinética: Metabolismo Reducida captación de O2 ↓ tasa metabólica ↑ enzimas microsomales hepáticas** Destino en el organismo Distribución en todos los tejidos y líquidos del organismo Unión a albúmina Se obtiene rápidamente el equilibrio entre cerebro y plasma

Toxicocinética: Eliminación Metabolismo hepático (**fenobarbital) Oxidación→ cetonas, fenoles y ácidos carboxílicos Excreción renal (**fenobarbital) Metabolitos hepáticos se excretan en orina o como conjuados del ácido glucorónico en la bilis La eliminación depende del grado de liposolubilidad. Los menos liposolubles son excretados por la orina sin grandes modificaciones.

Toxicodinamia: Aumentan la acción inhibitoria postsináptica del GABA en las terminaciones nerviosas. Da lugar a la anterior respuesta incrementando el flujo de cloro. Dosis tóxica: Fenobarbital 4 a 6 g Secobarbital 3 g Tiopental 1 g

Toxicodinamia: Barbitúricos producen efectos clínicos de sedación y sueño. Dosis suficientes producen depresión del SNC que se traduce en anestesia general Pérdida de la conciencia Amnesia Depresión respiratoria y  umbral al dolor (dosis bajas → inducción)**

Toxicodinamia: SNA Efectos menores ↓ PA (acción depresora directa sobre los centros motores) SR ↓ sensibilidad centro respiratorio al CO 2 Placenta Todos los barbitúricos cruzan la barrera placentaria

Clínica: En la mayoría de los pacientes se produce un cierto grado de sedación que se pone de manifiesto a los 30 min de la ingestión. El cuadro progresa rápidamente hacia el coma, colapso respiratorio e hipotensión, produciéndose el máximo efecto dentro de las primeras 4 hrs. Hipotermia por pérdida de la actividad autonómica y disminución global de la actividad muscular. Depresión del SNC es generalizada.

Clínica: El colapso cardiovascular con hipotensión severa parece ser secundario a un efecto depresor miocárdico directo y dilatación vascular, siendo esto un indicador de intoxicación grave. ↓ peristaltismo. Íleo paralítico = necrosis intestinal lesiones cutaneas bullosas

Tratamiento: ABCD: el soporte cardiorespiratorio es la medida de tratamiento más importante (oxígeno, intubación de la via aérea, evitar la broncoaspiración, LEV, vasopresores cuando estén indicados y mantener la temperatura corporal) Uno de los principales puntos del tratamiento es el manejo de la vía aérea, ya que más del 40% de los pacientes sufren broncoaspiración A todos los pacientes con disminución del nivel de conciencia se administrará naloxona (2 mg), DAD (25-50 g ) y tiamina ( 100 mg )

Tratamiento: Barbitúricos de acción larga se realizará lavado gástrico y administración de carbón activado, comenzando con 1 mg por Kg de peso, seguido por gm cada 4-6 horas durante 3 o 4 días o hasta la desaparición de los síntomas. Hipotensión: LEV Vasopresores Diurésis forzada: para los de acción larga. Alcalinizar orina (7.5-8) con bicarbonato de sodio (5 a 15 amp). 1 a 2 amp de KCl para evitar retención del bicarbonato

Tratamiento: Los sistemas de depuración extrarrenal (hemodiálisis, hemoperfusión) se reservan para aquellos casos con criterios clínicos de gravedad Hipotermia, hay que recalentar al paciente.

Referencia Manejo inicial del paciente intoxicado. Greene SL,Dargan PI,O'connor N,Jones AL,Kerins M. Multiple toxicity from 3,4-methylenedyoxymethamphetamine («ecstasy»). Am J Em INTOXICACIONES POR PSICOFÁRMACOS. Guerrero Gómez FJ., Rull JV, Rodriguez Pérez FJ