Déficit de memoria sin otros déficits cognoscitivos INTRODUCCIÓN El deterioro cognitivo leve se describe como un estado transicional entre el envejecimiento normal y la EA. Déficit de memoria sin otros déficits cognoscitivos 10-15% desarrollan EA al año. Petersen,2001; Burns y Zaudig, Lancet 2002

INTRODUCCIÓN ESPECTROSCOPIA POR RM La ERM proporciona información bioquímica localizada in vivo. Amplio uso en patología cerebral y en trastornos neurodegenerativos. Kantarci demuestra un aumento del mioinositol/creatina en la sustancia gris de los individuos con DCL(Neurology,2000).

OBJETIVOS 1-Valor de la ERM 1H como método útil en el diagnóstico precoz de la EA por seguimiento de los DCL. 2-Valorar si la ERM 1H detecta alteraciones bioquímicas características en los sujetos con DCL y cuales son las variables metabólicas .   3-Caracterizar qué variables espectroscópicas diferencian mejor los DCL de los sujetos ancianos normales.

OBJETIVOS 4- Ver qué variable espectroscópica es más específica en el diagnóstico de los DCL y de los EA.   5-Comprobar si existe un patrón espectroscópico regional diferencial entre los DCL y los EA en distintas fases de evolución. 6-Comprobar la relación entre las lesiones hiperintensas en la sustancia blanca y el grado de deterioro cognitivo.

MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio prospectivo observacional, transversal y longitudinal en el que los sujetos a estudio van a ser sometidos a distintas pruebas que incluyen una valoración psicológica mediante tests (MMSE y ADAS) y la realización de una exploración radiológica que es la RM y la ERM para determinar el patrón metabólico regional en los sujetos explorados.

MUESTRA 47 sujetos en tres grupos GRUPO 1: 21 pacientes DCL MATERIAL Y MÉTODOS MUESTRA 47 sujetos en tres grupos GRUPO 1: 21 pacientes DCL 58-84 años (media de 73,2+/- 6a.) 17 mujeres-4 varones Años de educación:4-20a.(media 10,1+/-6a.)

11 sujetos controles normales 51 –87años(media de 68+/-12 a.) MATERIAL Y MÉTODOS MUESTRA GRUPO 2 11 sujetos controles normales 51 –87años(media de 68+/-12 a.) 4 mujeres –7 hombres Años de educación:6-20 a.(promedio de 12,7+/-4,7a) Familiares de pacientes y personal del hospital

Años de educación:4-16 a.( promedio 6a.) Este grupo se subdivide en 2 MATERIAL Y MÉTODOS MUESTRA GRUPO 3: 15 pacientes EA 61-81 años( media de 73 +/-5,8a.) 10 mujeres-5 hombres Años de educación:4-16 a.( promedio 6a.) Este grupo se subdivide en 2 a)10 EA leves/moderados( 7 m-3 h) b)5 EA avanzados( 3 m- 2 h)

CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LOS DCL MATERIAL Y MÉTODOS CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LOS DCL 1.Quejas de memoria comunicada por el propio paciente o su familia. 2.Normalidad en las actividades cotidianas. 3.Función cognitiva global normal determinada por los tests de función intelectual general ( MMSE, ADAS, IQ ) 4.Alteración objetiva de la memoria u otra área de función cognitiva evidenciada por puntuaciones >1,5 DE por debajo de la media de la edad. 5.CDR ( Clinical Demential Rating, de Berg 1988 ) score de 0,5. 6. No existe evidencia de demencia. Petersen R et al.Arch Neurol 2001

CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LOS EA MATERIAL Y MÉTODOS CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LOS EA El diagnóstico de EA se hizo de acuerdo con los criterios de DSM-III-R para demencia y los criterios del NINCS-ADRDA ( National Institute of Neurologic and Comunicative Disorders And Stroke –AD and Related Disorders Association ) de 1984 para la EA . La severidad de la demencia según la escala del CDR .

CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LOS CONTROLES MATERIAL Y MÉTODOS CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LOS CONTROLES 1.Individuos que funcionan independientemente dentro de la comunidad 2.sin alteraciones neurológicas o psiquiátricas activas 3.sin quejas de memoria 4.con examen neurológico normal 5.que no toman medicación psicoactiva a dosis que puedan afectar los niveles cognitivos.  

Se excluyeron del estudio MATERIAL Y MÉTODOS Se excluyeron del estudio Sujetos con anomalías estructurales que puedan producir demencias (Infartos cerebrales, tumores, hematomas subdurales, enfermedades asociadas, tratamientos farmacológicos) Contraindicaciones generales para la RM: (Marcapasos, neuroestimuladores, implantes metálicos ferromagnéticos, metales en órbita, clips de aneurismas,claustrofobia)

PARÁMETROS DE LA RM MATERIAL Y MÉTODOS 1,5 Teslas SIGNA General Electric Systems, Milwaukee Los parámetros usados en el axial DP-T2 TE-20-100; TR 10000; Eco T 8; matriz:256 x 256; FOV 24; SLI 3 y 1 NEX   En secciones 3D- potenciadas en T1, en inversión –recuperación y en spoiled gradient de todo el cráneo : TE Min FULL; PREP. TIME 300; flip angle 20; matriz 256 x 256; FOV 24; SLI 1.5; NEX 1; LOCS 124.

PARÁMETROS DE LA ERM-1H MATERIAL Y MÉTODOS Sistema LX automático del pack SV MRS PROBE /SV de General Electric que viene dentro del sofware del aparato. El sistema PROBE ajusta automáticamente la frecuencia del transmisor y del receptor . La homogeneidad del campo magnético local se optimiza con el proceso de auto-shim en los tres planos del espacio mediante un gradiente de shimming lineal y se ajusta la supresión de agua (CHESS) antes de proceder a la adquisición PRESS   La secuencia utilizada tiene los siguientes parámetros: TE de 25 msec, TR de 1500, FOV 24; NEX 8 .

AREA DE INTERÉS Y ESPECTROSCOPIA MATERIAL Y MÉTODOS AREA DE INTERÉS Y ESPECTROSCOPIA

POST-PROCESADO DE LA ERM MATERIAL Y MÉTODOS POST-PROCESADO DE LA ERM Se hizo mediante el sofware incorporado en la resonancia (Probe Quantool 2000;General Electric) con normalización de la altura y anchura de las curvas de forma a proceder a la identificación de los 4 picos de interés: NAA centrado en 2,02 ppm Cr centrado en 3,03 ppm Cho centrado en 3,20 ppm. mI centrado en 3,55ppm.

LESIONES SUSTANCIA BLANCA MATERIAL Y MÉTODOS LESIONES SUSTANCIA BLANCA Hiperintensidades periventriculares 0- ausentes 1-finas líneas periventriculares 2-halo periventricular 3-bandas irregulares periventriculares que se extienden hacia sustancia blanca profunda.   Hiperintensidades en sustancia blanca 1-focos puntuales 2-inicio de confluencia de los focos 3-amplias áreas de confluencia. Fazekas et al.,1987

PUNTUACIONES EN LA ESCALA DE FAZEKAS MATERIAL Y MÉTODOS PUNTUACIONES EN LA ESCALA DE FAZEKAS 4 6

ANALISIS ESTADÍSTICO Análisis de la varianza o ANOVA . MATERIAL Y MÉTODOS ANALISIS ESTADÍSTICO Análisis de la varianza o ANOVA . Con variables no parámetricas entonces se han sustituido por el test de Kruskal-Wallis o el test de Wilcoxon, que es la técnica no paramétrica paralela a la de t de Student. Se consideran estadísticamente significativos los valores inferiores p<0,05.

RESULTADOS ANALISIS DEMOGRÁFICO Las variables de tipo social (género,edad y años de educación) deben permanecer lo más constantes posible. Variable Control EA Avanzado EA Leve- Moderado DCL   11 5 10 21 Median (Min - Max) p-value Edad 68 (51; 87) 73 (61; 80) 72.5 (66; 81) 72 (58; 84) 0.5671 14 ( 6; 20) 8 ( 8; 16) ( 4; 14) 6 ( 4; 20) 0.4631 Educación

RESULTADOS ANALISIS DEMOGRÁFICO La distribución de la variable sexo se hace con el test de chi-cuadrado o Fisher Variable Sexo p-value Mujer Hombre Total 31 16 47 n % Grupo Control 4 13% 7 44% 11 23% 0.0881 EA Avanzado 3 10% 2 5 11% EA Leve-Moderado 19% 10 21% DCL 17 55% 25% 21 45%

COMPARACIÓN CLINICO-RADIOLÓGICA DE LOS TRES GRUPOS RESULTADOS COMPARACIÓN CLINICO-RADIOLÓGICA DE LOS TRES GRUPOS DCL N=21 EA N=10 CONTROL N=10   p-value Media DE MMSE 28 2 21 5 16 6 * ADAS 3 19 7 23 12 RM S. Blanca 1,7 1,5 2,2 1,3 3,2 NS * <0,001 NS-No significativo +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_

ERM-1H DE LOS TRES GRUPOS RESULTADOS ERM-1H DE LOS TRES GRUPOS EA N=10 CONTROL N=10 DCL N=21   p-value Media DE NAA/Cr 1,49 0,18 1,37 0,1 1,43 0,13 NS mI/Cr 0,61 0,05 0,69 0,08 * Cho/Cr 0,62 0,66 mI/NAA 0,39 0,04 0,5 0,07 0,49 0,09 *<0,001 **<0,05 NS-No significativo +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_

RESULTADOS ESPECTROSCOPIAS EA CONTROL DCL DCL DCL DCL DCL DCL

COMPARACIÓN ERM DE LOS TRES GRUPOS RESULTADOS COMPARACIÓN ERM DE LOS TRES GRUPOS

COMPARACIÓN CLINICO-RADIOLÓGICO LONGITUDINAL RESULTADOS COMPARACIÓN CLINICO-RADIOLÓGICO LONGITUDINAL   p-value Media DE MMSE 21 5 20 19 7 18 8 NS ADAS 9 24 14 25 15 RMS. Blanca 2,19 1,36 2,45 2,33 1,22 2,14 2,21 *<0,001 **<0,05 NS-No significativo DCL VISITA 0 N=21 VISITA 1 N=11 VISITA 2 N=9 VISITA 3 N=7 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-  

COMPARACIÓN ERM-1H LONGITUDINAL RESULTADOS COMPARACIÓN ERM-1H LONGITUDINAL VISITA 0 N=21 VISITA 1 N=11 VISITA 2 N=9 VISITA 3 N=7   p-value Media DE NAA/Cr 1,37 0,1 1,32 0,16 1,25 0,17 0,14 NS mI/Cr 0,69 0,08 0,71 0,05 0,72 0,04 0,73 0,07 Cho/Cr 0,66 0,63 0,65 0,7 0,09 mI/NAA 0,5 0,53 0,56 0,54 *<0,001 **<0,05 NS-No significativo +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_ +/_

ERM-1H DE PACIENTE QUE CONVIERTE A EA RESULTADOS ERM-1H DE PACIENTE QUE CONVIERTE A EA 1-01 5-00 11-02 11-02 12-01

ERM-1H DE PACIENTE QUE NO CONVIERTE A EA RESULTADOS ERM-1H DE PACIENTE QUE NO CONVIERTE A EA 01-01 6-00 3-01 12-02 12-01

RELACIÓN ENTRE CONVERSIÓN DE LOS DCL-CIFRAS DE mI RESULTADOS RELACIÓN ENTRE CONVERSIÓN DE LOS DCL-CIFRAS DE mI

ESTUDIO ERM LONGITUDINAL DE LOS DCL RESULTADOS ESTUDIO ERM LONGITUDINAL DE LOS DCL

COMPARACIÓN CLINICO-RADIOLÓGICA LONGITUDINAL DCL vs EA AVANZADOS RESULTADOS COMPARACIÓN CLINICO-RADIOLÓGICA LONGITUDINAL DCL vs EA AVANZADOS EA AVANZADOS N=5 DCL VISITA 0 N=21   Media DE diferencia p-value MMSE 21 5 9 11 12 ** ADAS 19 7 38 17 RM S. Blanca 2,2 1,3 3,6 2,5 1,4 NS 18 25 15 13 2,1 1,2 1,5 *<0,01 **<0,05 NS-No significativo +/- +/- +/- +/- +/- +/- EA AVANZADOS N=5 DCL VISITA 3 N=7 +/- +/- +/- +/- +/- +/-  

COMPARACIÓN ERM-1H LONGITUDINAL DE LOS DCLvs EA AVANZADOS RESULTADOS COMPARACIÓN ERM-1H LONGITUDINAL DE LOS DCLvs EA AVANZADOS EA AVANZADOS N=5 DCL VISITA 0 N=21   diferencia p-value Media DE NAA/Cr 1,37 0,1 1'35 0'1 0,04 NS mI/Cr 0,69 0,08 0'71 0'11 0,02 Cho/Cr 0,66 0'65 0.08 mI/NAA 0,50 0,07 0,53 0,11 0.12 1,35 0,73 0.02 0,7 0.05 0,54 0,01 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- DCL VISITA 3 N=7 EA AVANZADOS N=5 +/- +/-   +/- +/- +/- +/- +/- +/-   NS-No significativo  

LOCALIZACIÓN DEL VOLUMEN DE INTERÉS DISCUSIÓN LOCALIZACIÓN DEL VOLUMEN DE INTERÉS El cortex cingulado posterior forma parte del sistema de memoria La calidad de los estudios ERM en el cíngulo posterior son superiores(Kantarci et al.,Neurology 2000) Hallazgos en PET en EA precoz y en portadores asintomáticos del alelo APOEe4 corroboran hipometabolismo en cíngulo posterior.

RATIOS DE MIOINOSITOL Proviene de mI fosfato, en las células gliales DISCUSIÓN RATIOS DE MIOINOSITOL Proviene de mI fosfato, en las células gliales Osmorregulador,mensajero intracelular y agente detoxificante Alt. del ratio en : encefalopatía hepática, hiponatremia, diabetes mellitus y Sd. de Down. Sd.de Down depósitos de proteína B amiloide y atrofia. Incrementado en la EA respecto a demencia multiinfarto (aumento de Cr en la demencia vascular).

DISCUSIÓN RATIOS DE MIOINOSITOL Los ratios Mi/Cr se deben medir con tiempo de adquisición TE corto Aumentado en los DCL respecto a los sujetos control No diferencias estadísticas DCL-EA Relación entre su incremento y la pérdida cognitiva(MMSE) Su elevación precede la aparición clínica de la EA En el estudio longitudinal,aumento progresivo .

DISCUSIÓN RATIOS DE MIOINOSITOL Activación microglial o astrocítica (asociación con placas neuríticas y depósitos de proteina ß amiloide)y en relación a cambios inflamatorios-desmielinizantes(Kantarci,2004). Inhibición enzimática que afecta la cascada del fosfatidilinositol segundo mensajero (Miller,Radiology 1993)

RATIOS NAA/Cr Predominantemente intraneuronal DISCUSIÓN RATIOS NAA/Cr Predominantemente intraneuronal Marcador de la densidad neuronal-numérico -funcional Relación con proceso de mielinización(EM) Relación fosforilación mitocondrial/ratios de NAA in vitro Marcador del estado neurometabólico in vivo

NAA/Cr en los DCL y en los EA vs control DISCUSIÓN RATIOS NAA/Cr NAA/Cr en los DCL y en los EA vs control Disminución progresiva en el estudio longitudinal Interés en efectuar estudios en el cortex entorrinal e hipocampo(Técnicas multivoxel)

DISCUSIÓN RATIOS NAA/Cr Relación con la medicación-Donepecilo aumenta el ratio de NAA/Cr(Yu, 1999; Krishnan 2003)) Asociación entre el descenso de NAA/Cr y la presencia del genotipo APOEe4(Klunk,1998) Estudios in vitro correlacionan los niveles de NAA y el número de placas y ovillos neurofibrilares,marcadores del grado de enfermedad(de Groot,Neurology,2001).

DISCUSIÓN RATIOS DE COLINA Precursor en síntesis de la acetilcolina y fosfatidilcolina de la membrana celular. Su aumento en relación con el incremento de intercambio de fosfolípidos de la membrana celular (Castillo ,Neuroimaging,1998) Niveles aumentados, reducidos o iguales ( posible relación con el TE empleado)

DISCUSIÓN RATIOS DE COLINA Incremento no significativo en los DCL y EA vs control sano. En la sustancia blanca , en relación a reducción de los componentes de mielina y reducción de cerebrósidos Aumento de Cho corresponde a focos de hiperintensidad en sustancia blanca(Constans et al)

DISCUSIÓN COCIENTE MI/NAA Alto valor de significación diferenciando los sujetos normales de los DCL y de los EA Discriminación pacientes EA frente a sujetos normales (Miller,1993;Petegrew,1994; García-Segura,2004)

LESIONES HIPERINTENSAS EN SUSTANCIA BLANCA DISCUSIÓN LESIONES HIPERINTENSAS EN SUSTANCIA BLANCA Incremento de las lesiones en los DCL y mayor en los EA Microangiopatía hipertensiva,independientes de la atrofia cerebral(Hirono,Stroke,2000) Encefalopatía arteriosclerótica subcortical-ERM de daño neuronal con dism. NAA y elev. Cho.(Brooks,1997)

CONCLUSIONES 1- La espectroscopia de protón único constituye una prueba poco fiable para el diagnóstico precoz de la EA aunque se observan cambios bioquímicos en los DCL que preceden en el tiempo a los cambios degenerativos cognitivos. 2-El estudio espectroscópico de los DCL muestra unas alteraciones características desde el estudio basal con elevación del mI y del ratio mI/NAA y descenso del NAA.  

CONCLUSIONES 3-La ERM 1H permite diferenciar los DCL de los sujetos ancianos control normales y las diferencias espectroscópicas se observan en cuanto a un incremento de los valores de los ratios mI/Cr y mI/NAA y un descenso del NAA/Cr en los DCL . 4-El valor de mI/NAA es el que mejor discrimina los DCL de los controles y tiene una alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de los EA.

CONCLUSIONES 5- La ERM 1H no permite diferenciar los DCL de los EA ya que los valores espectroscópicos son semejantes, apreciándose solamente una mínima diferencia en el ratio NAA/Cr, no significativa estadísticamente. Por ello no puede usarse actualmente como única exploración diagnóstica precoz de la EA.   6- Existe una relación entre el número de lesiones hiperintensas de la sustancia blanca y el grado de deterioro cognitivo, observándose un incremento proporcional de las primeras respecto al mismo.