Soplo en Pediatría Dra. Teresa del Socorro Carballo Arce. Especialista en Pediatría e Investigación Clínica. Hospital Militar Escuela ¨Dr. Alejandro Dávila Bolaños¨

Soplo cardiaco en la consulta 1ª causa de consulta en Cardiología Pediátrica. Soplo inocente. Soplo funcional. Alta incidencia en pediatría.(60-90% niños) Cardiopatías congénitas: 5 – 9 / 1000 RNV. Los soplos son ondas sonoras de entre 20 y 2000 Hz, resultado de turbulencias en la corriente sanguínea que circula a gran velocidad, originando vibraciones de intensidad suficiente para ser trasmitidas a la pared torácica y ser audibles con el estetoscopio como soplos, o palpables como thrill. Danford DA, McNamara DG. Innocent murmurs and heart sounds. In: Garson A (Jr), Bricker JT, Fisher DJ, Neish RS, editors. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. 2ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2203-12.

Características a describir soplo: Momento del ciclo : sistólico, diástólico,continuo. Intensidad (Escala Levine) Localización en el toráx. Irradiación. Duración. Para expertos: morfología, tono, timbre. Foco aórtico: se localiza en el segundo espacio intercostal derecho, pero puede ampliarse hacia arriba, al hueco supraesternal y cuello, y hacia abajo, al tercer espacio intercostal izquierdo. • Foco pulmonar: en segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal. Los soplos audibles en este foco pueden extenderse a la zona infraclavicular izquierda y hacia abajo al tercer espacio intercostal izquierdo. • Foco tricúspide: se localiza en el cuarto y quinto espacio intercostales izquierdos, pero puede ocupar la derecha del esternón y área subxifoidea. • Foco mitral: en el ápex cardiaco, generalmente en el 5º espacio intercostal, en la línea medioclavicular. Puede extenderse medialmente hacia el borde esternal y lateralmente hacia la axila.

Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación 1º ruido. 2º ruido desdoblado en inspiración. 3º ruido no tiene significación patológica en niños. 4º ruido patológico. Sístole y diástole. 1 ruido: cierre de válvula mitral y tricúspide. Inicio de la contracción ventricular. Disminuido en contractilidad disminuida. Aumentado en EM, estados hiperquinéticos y disminución del PR 2ºruido: Cierre aórtico y pulmonar. Inicio de la diástole. Aumenta en la HTA y en la dilatación aórticas HTTP. Disminuye en la EAO y la EP A2 – P2 en situaciones de sobrecarga del VD el 2º ruido se haca fijo: HTTP, EP, TEP. Desdoblado fijo CIA. Desdoblado paradójico BRIHH EAO severa. 3º ruido: normal en los menores de 30 años. Ápex con campana y decúbito lateral izquierdo. Aparece en estado de flujo elevados y presión distólica elevada puede ser signo precoz de ICC. Del ejemplo típico es la IM flujo elevado y dilatación ventricular 4º ruido: ruido presistólico producido por la contracción auricular. Ápex decúbito lateral. Siempre es patológico aparece en miocardiopatia Hipertrofia , restrictiva en fibrosa (amiloide) o isquemia miocárdica R1 R2 R4 R3

Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación: intensidad (Levine 1933) Grado I: suave, se oye con dificultad. Grado II: suave, se oye fácilmente. Grado III: intenso. Grado IV: intenso con frémito. Grado V: frémito y se oye con el borde del fonendoscopio. Grado VI: muy intenso, audible sin aplicar el fonendoscopio. La intensidad depende de la frecuencia de vibración y esta se relaciona con el volumen de la corriente sanguínea y econ el gradiente de presión

Soplo cardiaco en la consulta Valoración clínica OBJETIVO: Distinguir el soplo inocente de un soplo patológico. Anamnesis: -. Alimentación, desarrollo y síntomas respiratorios. -. Dolor torácico, síncope y relación con el ejercicio. -. Antecedentes de muerte súbita. Exploración: -. Palpación. -. Pulsos femorales. -. Tensión arterial del brazo derecho.

Cardiopatías Congénitas Mas Frecuentes Frecuencia aproximada Comunicación interventricular (CIV) 25-30 % Comunicación interauricular (CIA) 10 % Ductus persistente Tetralogía de Fallot 6-7% Estenosis pulmonar Coartación aórtica 6 % Transposición grandes arterias (TGA) 5 % Estenosis aórtica Canal aurículo-ventricular 4-5%

Síndromes & Cardiopatías

Clasificación Cardiopatías Congénitas CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOTICAS Cortocircuito de izquierda a derecha: CIV, CIA, ductus, canal aurículo-ventricular, drenaje venoso anómalo pulmonar parcial Obstructivas Corazón Izquierdo: Coartación aórtica, estenosis aórtica, estenosis mitral, hipoplasia ventrículo izquierdo Insuficiencias valvulares y otras: Insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica, estenosis pulmonar, estenosis ramas pulmonares CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOTICA (cortocircuito de derecha a izquierdaS) Obstructivas Corazón Derecho Tetralogía de Fallot, atresia pulmonar, ventrículo único o atresia tricuspídea con estenosis pulmonar Mezcla Total Ventrículo único o atresia tricuspídea sin estenosis pulmonar, truncus arterioso, drenaje venoso anómalo pulmonar total Falta de Mezcla Transposición de Grandes Arterias

Mecanismos de las manifestaciones respiratorias Cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha Mecanismos de las manifestaciones respiratorias Sobrecarga de volumen y aumento de presión de aurícula izquierda Aumento de presión venosa pulmonar Aumento de presión hidrostática capilar pulmonar Extravasación de líquido al intersticio pulmonar Edema alveolar y bronquiolar Cuadros Respiratorios Obstrucción vía aérea fina/Atelectasias/edema pulmonar

Cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha Enfermedad vascular pulmonar Hiperflujo pulmonar / Hipertensión pulmonar Hipertrofia de túnica media y proliferación de íntima arteriolar Desarrollo de fibrosis y obstrucción arteriolar Aumento progresivo de resistencia vascular pulmonar Disminución progresiva de cortocircuito de izquierda a derecha Reversión del cortocircuito (derecha a izquierda) SINDROME DE EISENMENGER

Soplo cardiaco en la consulta Factores de riesgo de cardiopatía Disminución de pulsos femorales. Segundo tono anormal. Incremento en la intensidad del soplo. Soplos de característica ruda (CIV). Soplos diastólicos (estenosis mitral). 2º Ruido aumentado HTTP 2º ruido dismiuido EP Estenosis mitral 1 ruido reforzado y chasquido de apertura tras el segundo tono seguido del retumbo mesodiastolico que se incrementa al final de la diastole tras la contracción auricular Mas eviente en decubito lareal izquierdo

Soplo cardiaco en la consulta Factores de riesgo de cardiopatía Dolor torácico + soplo. Historia familiar: -. Síndrome de Marfan. -. Muerte súbita. Aumento de la actividad precordial. Alteración cromosómica o síndrome malformativo: -. Síndrome de Down. -. Síndrome de Willians. -. Síndrome de Noonan. Es un dato importante sugiere estados hiperdinamicos por cortocircuito I_D o sobrecarga del VD (HTTP o OTSVD)

Soplo cardiaco en la consulta ¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo? La edad es un factor pronóstico. El RN con soplo que persiste tiene una probabilidad de cardiopatía congénita del 60% al 80%. Lactante < 6 m: CC en 1:7. Lactante > 12 m: CC en 1:50. Un soplo detectado de recién nacido que persista al año: probabilidad de cardiopatía congénita es de 3:5. Todos los menores de 12 meses deben derivarse al cardiólogo.

Soplo cardiaco en la consulta ¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo? Mayores de dos años Criterios de McCrindle(*) -. Intensidad > o igual a grado III. -. Máximo en el borde esternal superior izquierdo. -. Tono rudo. -. Soplo pansistólico. -. Clic sistólico. -. 2º tono anormal. McCrindle (8) ha establecido una serie de signos que han demostrado ser preeditores independientes de la presencia de una cardiopatía estructural -. Soplo diastólico. (*)McCrindle BW.Cardiac clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 169-174

Soplo cardiaco en la consulta ¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo? Niños de uno a dos años: -. Poco colaborador. -. No se pueden aplicar maniobras. -. Ausencia de pruebas complementarias. -. La mayor parte de los autores recomiendan derivar. -. Revisar y valorar evolución.

Soplo cardiaco en la consulta Recomendaciones Derivar a cardiología TODOS los menores de 12 meses. Probablemente también a los menores de 24 meses. Mayores de 24 meses: Criterios de McCrindle. Derivar los soplos que varíen en el tiempo. Derivar los niños con factores de riesgo.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN