Un reto en la lucha contra el SIDA DIAGNÓSTICO PRECOZ Un reto en la lucha contra el SIDA en el siglo XXI Dr. Ferran Segura

Cuando el diagnóstico de la infección coincide con el de SIDA, o Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Criterios Recuento de CD4 <200 cel/mm3 en el momento de la primera prueba positiva a VIH, o Cuando el diagnóstico de la infección coincide con el de SIDA, o Cuando desarrolla enfermedad indicativa de SIDA en el transcurso de 1 año desde la primera prueba positiva.

How late presentation is defined 9 definitions of 38 studies Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Criterios How late presentation is defined 9 definitions of 38 studies CD 4 count Co-incident HIV and AIDS Time between HIV and AIDS diagnosis < 1 year (3 studies) < 8 months (1 study) < 50 (2 studies) (5 studies) < 6 months (3 studies) < 200 (9 studies) < 3 months (8 studies) < 350 (3 studies) <1 month (4 studies)

Retraso diagnóstico Epidemiología Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges. Country Prevalence rate Year Definition Austria 26.7% 2005 Present with AIDS, second aspect: CD4 <200 Bulgaria 20.0% CD4<200, and clinical presentation Germany 30.0% CD4<200 Netherlands 31% Spain 38% United Kingdom 34% A. Alder et al AIDS Care 2009, 21: 284-93

Retraso diagnóstico Epidemiología Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología Cohorte-RIS 2004-2007 5

Retraso diagnóstico Epidemiología Diagnóstico precoz Prácticas de riesgo Proyecto Epidemiología Nº total pacientes: 4260 Retraso diagnóstico: 36.8% Fuente: SIVES 2008

Retraso diagnóstico Epidemiología Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología 2820 casos de infección por el VIH 18% tuvieron diagnóstico tardío 7

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología

Retraso diagnóstico Epidemiología Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología Hospital Clínic. Barcelona. N=1883 9

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

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Retraso diagnóstico Consecuencias Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias Marks et al. AIDS 2006;20:1447

Retraso diagnóstico Consecuencias Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias NEJM, 2008 N=21247 15 Cohorts

Retraso diagnóstico Consecuencias Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias Cohorte Hospital Clínic. Barcelona N=1883

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

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Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

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Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

Diagnóstico precoz Primoinfección Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Missed opportunities for diagnosing primary HIV infection Between 2003-2005: 108 patients with recent HIV infection 76/108 (70%) reported symptoms of Primary HIV infection: 40/76 accessed health care at the time: 21/40 (52 %) were correctly diagnosed at first presentation 19/40 (48%) diagnosis of PHI was missed. Other diagnoses: Bacterial infection, tonsillitis, glandular fever, viral infection and thrombocytopenia Sudarshi D et al. Sex Transm Inf 2008;84:14-16

CROI 2002 Feb 24-28 ;9: abstract no. 360M Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Delayed Diagnosed of Primary HIV Infection after Presentation to the Health Care System 1998-2001: 27 patients diagnosed with primary HIV infection Only 4 patients (15%) were diagnosed at first visit 23 patients (85%) were diagnosed by an infectious diseases specialist Other initial diagnosed at first presentation: non-especific viral syndrome (9) other sexually transmitted diseases (6) Rocky Mountain Spotted fever (5) streptococcal pharyngitis (3) CROI 2002 Feb 24-28 ;9: abstract no. 360M

Diagnóstico precoz Primoinfección Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Use a laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection Objective: To determine the sensitivity and specificity of symptoms and laboratory test for diagnosis of primary HIV infection. Design: Prospective cohort. 1996-1999. Participants: 258 persons. 40 had primary/early infection. Main outcome measure: PHI, defined as a negative or indeterminate antibody test with subsequent conversion. Symptom analysis: persons with antibody conversion < 6 months duration. Hecht FM et al. AIDS 2002, 16: 1119-29

Diagnóstico precoz Primoinfección Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Use a laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection Hecht FM et al. AIDS 2002, 16: 1119-29

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Primary Human Immunodeficiency Virus Type 1 Infection Misdiagnosed as Mediterranean Spotted Fever Segura F, Antón E, Font B, Sala M, Cervantes M Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Se aportan 4 pacientes que acudieron a urgencias de nuestro hospital en época estival y fueron diagnosticados de FBM. Con posterioridad se comprobó que su cuadro clínico probablemente correspondía a una primoinfección por el VIH. F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección CONCLUSIONES Algunos pacientes con primoinfección por el VIH desarrollan un cuadro de fiebre y exantema similar al de la Fiebre Botonosa Mediterránea. Ante un paciente con un cuadro de estas características, sin mancha negra ni confirmación serológica, debe descartarse la posibilidad de una primoinfección por el VIH. F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente

Diagnóstico precoz Diagnóstico reciente Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente Characteristics of recent HIV infection in Spain (2003–2005) Romero A et al. Sex Transm Infect. 2009;85:106–110.

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente

Diagnóstico precoz Diagnóstico reciente Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente Proyecto AERI Periodo estudio: Enero 2006 – Julio 2009 Total muestras recogidas: 1706 Muestras analizadas: 521 (22.6% de diagnósticos recientes) Año de Diagnóstico 2006 2007 2008 2009 Recientes 59 60 20 8 Long Term 165 175 43 26 Retraso diagnóstico 85 15 10 3 Nuevos diagnósticos 309 250 73 37 % Infección reciente 19.1 24.0 27.4 21.6

OMS/ONUSIDA 2007: Recomendaciones Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto OMS/ONUSIDA 2007: Recomendaciones Como estrategia mundial, la OMS reconoce un limitado efecto del diagnóstico precoz del VIH por iniciativa del paciente, producido por el estigma, discriminación o desconocimiento del riesgo individual. La iniciativa del test debe (también) partir del personal sanitario. BHIVA 2008: Recomendaciones Proponer pruebas del VIH a todos los pacientes asintomáticos con factores de riesgo para el VIH. Proponer el test a todos los pacientes con indicadores clínicos de infección subyacente por el VIH (relación).

Triggers for HIV testing Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Triggers for HIV testing

HIVA 2008/ EACS: Indicadores clínicos Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto HIVA 2008/ EACS: Indicadores clínicos Gazzard B, et al. HIV Med 2008

OMS/ONUSIDA, CDC, BHIVA, ACP: Factores de riesgo individual Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto OMS/ONUSIDA, CDC, BHIVA, ACP: Factores de riesgo individual Parejas sexuales de seropositivos Usuarios de drogas inyectadas (UDI) Personas atendidas en clínicas de ITS Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) Hombres o mujeres con relaciones sexuales no protegidas Inmigrantes procedentes de países con elevada prevalencia Personas sin hogar Trabajadores del sexo Población reclusa Personas atendidas en centros de tratamiento de drogodependencias

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Objetivo Proyecto de investigación promovido por un Hospital General Universitario con la finalidad de reducir el Retraso Diagnóstico de la infección por VIH entre los habitantes de su área de referencia Financiado convocatoria 2006

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

Área de referencia Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Área de referencia Población Habitantes Badia del Vallès 13.829 Barberà del Vallès 30.271 Castellar del Vallès 22.626 Cerdanyola del Vallès 58.493 Palau-solità i Plegamans 13.916 Polinyà 7.403 Ripollet 36.255 Sabadell 203.969 Sant Llorenç Savall 2.357 Santa Perpètua de la Mogoda 24.325 Sentmenat 7.633 Población total 421.077 11 Municipios 421.077 habitantes

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Período: 2007-2009 Se interviene a través de los Profesionales Sanitarios de la Red Asistencial Pública del área geográfica de referencia del Hospital promoviendo su implicación en la detección precoz de casos.

Proyecto Material y métodos Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos RED SANITARIA PUBLICA AREA HOSPITAL DE SABADELL CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA Área Sabadell (18 CAPs) Área Cerdanyola (7 CAPs) Urgencias AP (6) Urgencias Hospital 38 Centros Sanitarios Especialidades ambulatorias Diferente titularidad Diferentes prestaciones Especialidades Hospital PASSIRs (2) CASD (3) - Sabadell - Cerdanyola-Ripollet - Badia del Vallès Otros recursos - ONGs SSAP - SMS

Fase I. Implicación - Formación Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase I. Implicación - Formación Presentación del proyecto y su justificación a los directivos de AP y del resto de centros sanitarios para su implicación. Trabajo de campo con los equipos sanitarios de todos los servicios de la red asistencial del área. Se realizaron sesiones de formación-actualización en infección VIH-SIDA utilizando los espacios destinados a formación de los propios centros. Se potenciaron referentes en los centros.

Sesiones formativas Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz   Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Sesiones formativas N = 32 sesiones en 38 centros sanitarios 483 asistentes Contenido de las sesiones Actualización de datos epidemiológicos orientados hacia RD, Actualización en semiología clínica (primoinfección y otros procesos clínicos), y recordatorio de las recomendaciones para determinación de la prueba. Análisis de factores de la población para el RD, Análisis de factores del sistema sanitario, Oportunidades de intervención y búsqueda activa de casos en riesgo, Habilidades para la anamnesis de conductas de riesgo y Habilidades para la promoción de la prueba del VIH....

Participantes Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Participantes

Fase II: Facilitación del acceso a la unidad y la consulta de casos Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase II: Facilitación del acceso a la unidad y la consulta de casos Se reforzaron y pusieron a disposición de los centros sistemas de comunicación directa y ágil a los recursos de la Unidad VIH del Servicio de Enfermedades Infecciosas para la consulta directa de casos, la coordinación y/o la derivación prioritaria (e-mails, teléfonos directos, circuitos preferentes, ...). Se hizo difusión de la página web del Servicio y en ella del consultorio abierto dirigido a población general.

CIRCUITO DE DERIVACIÓN DE CASOS Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos CIRCUITO DE DERIVACIÓN DE CASOS Consulta Externa Ordinaria Consulta Externa Preferente Servicio de Urgencias E-mail del investigador principal (fsegura@tauli.cat) E-mail del coordinador del proyecto (ochapinal@tauli.cat) Web CSPT – Servicio de enfermedades infecciosas – Unidad de SIDA http://www.tauli.cat/tauli/CAT/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/Sida/sida.htm

Fase III: Seguimiento y comunicación - 1 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase III: Seguimiento y comunicación - 1 Para mantener presentes los objetivos del proyecto entre los sanitarios extrahospitalarios se organiza un sistema de comunicación periódica: envío de documentación, artículos, noticias sobre retraso diagnóstico, actividades del servicio, presencia en medios de comunicación local, presentación del proyecto a congresos-jornadas…

Fase III: Seguimiento y comunicación - 2 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase III: Seguimiento y comunicación - 2 Se monitorizan: el número de pruebas realizadas en el laboratorio del hospital y en el laboratorio de referencia para centros no hospitalarios, el resultado de las pruebas VIH la procedencia de la demanda, la derivación de casos la situación clínico - inmunológica de los infectados en el momento del diagnóstico (primoinfección, diagnóstico temprano, diagnóstico retardado...)

Fase III: Seguimiento y comunicación - 3 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase III: Seguimiento y comunicación - 3 Se retorna información sobre actividad de determinación de pruebas VIH y resultados de las mismas. Se realiza una Jornada Sanitaria conjunta con objetivos de actualización-formación, de comunicación de actividad de los centros, resultados obtenidos, continuidad del proyecto y nuevas acciones.

Jornada Sanitaria Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Jornada Sanitaria

Jornada Sanitaria - avances - Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Jornada Sanitaria - avances - El Servicio de Hepatología decide incorporar la prueba VIH en los protocolos de Hepatitis C que se dirigen a Atención Primaria. Se incorpora en la web del Ayuntamiento de Sabadell un enlace directo al “consultorio” de la web de la Unidad VIH del Hospital para población general. Se incorpora la referencia al “consultorio” de la Unidad VIH del hospital en nuevos folletos editados para acogida y recursos de población inmigrante.

PRUEBAS REALIZADAS CSPT Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados PRUEBAS REALIZADAS CSPT 1,8 % 1,5 % 1,8 % Total pruebas 2006: 4.956 2007: 5.119 2008: 5.334

Pruebas según Servicio hospitalario Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados Pruebas según Servicio hospitalario Servicio / Entidad Pruebas realizadas / Pruebas + (% Positivitat) Servicio de urgencias 180/6 (3,33 %) Med. Intensiva y Semicríticos 66/2 (3,03 %) Med. Interna 2116/45 (2,13 %) Actua Vallès 63/1 (1,59 %) Ginecología / Obstetricia 464/5 (1,08 %) Psiquiatria 109/1 (0,92 %) Traumatologia I Ortopedia 711/6 (0,84 %) Atención Primària (1) 565/3 (0,53 %) Esp. Quirúrgicas y Anestesia (2) 146/0 (0 %) Especialidades médicas (3) 166/0 (0%) El centro de AP que gestiona el propio hospital   (2) Cir. General, Urologia, Vascular, Otorrinolaring.- Maxilofacial y Anestèsia (3) Dermatologia, Endocrinologia, Cardiologia, Digestivo, Hematologia, Nefrologia, Neurologia, Oftalmologia, Oncologia, Pneumologia y Reumatologia.

RETRASO DIAGNÓSTICO Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados RETRASO DIAGNÓSTICO 33,9 % 34,6 %

RETRASO DIAGNOSTICO Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados RETRASO DIAGNOSTICO 33,9 % 34,6 % 50 %

RETRASO DIAGNOSTICO Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados RETRASO DIAGNOSTICO 44,4 % 25,8 % 34,6 % 50 %

RETRASO DIAGNOSTICO Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados RETRASO DIAGNOSTICO 33,9 % 43,1 %

RETRASO DIAGNOSTICO Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados RETRASO DIAGNOSTICO 33,9 % 43,1 %

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados PRUEBAS REALIZADAS Atención Primaria, Especialistas AP, CAS (julio 2008 - junio 2009) N= 10.723 Font: Cat Lab

25,5 pruebas / 1.000 habitantes / año Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados TASA DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Atención Primaria, Especialistas AP, CAS (julio 2008 - junio 2009) 25,5 pruebas / 1.000 habitantes / año Font: Cat Lab

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados TASA DE POSITIVIDAD Atención Primaria, Especialistas AP, CAS (julio 2008 - junio 2009) Tasa positividad 0,24 % Font: Cat Lab

Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto CONSULTORIO ON LINE Web Hospital Servicio Enfermedades infecciosas - Unidad VIH-SIDA -

Evolución consultas 2004-2008 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Evolución consultas 2004-2008

Procedencia consultes (1-11-2007 al 30-10-2008) Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Procedencia consultes (1-11-2007 al 30-10-2008)

ESTADÍSTICAS WEB SIDA Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto ESTADÍSTICAS WEB SIDA (Enero – Diciembre 2008)         Total visites: 16.569 Media visitas dia: 45 Enero Febr Marzo Abril Mayo Junio Julio Agost Sept Oct Nov Dic

Comentarios Para obtener la máxima efectividad de las nuevas estrategias con el fin de disminuir las tasas de diagnóstico tardío, es prioritaria la sensibilización y formación del personal sanitario. Los profesionales de la salud, deben tener un buen conocimiento de cuáles son los indicadores clínicos precoces más frecuentes de la enfermedad por el VIH y solicitar, en su caso, las pruebas diagnósticas. Los clínicos, desde los médicos de AP a los más especializados en la infección por VIH debemos implicarnos más para conseguir un diagnóstico más precoz. 72

Agradecimiento........