Manejo del acné en la consulta del MF Sabrina Cuevas Gerez Tutora: Mª José Monedero Mira CS RAFALAFENA - Castellón

Acné. Definición: Enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo que se caracteriza por la presencia de comedones abiertos y cerrados, y lesiones inflamatorias que incluyen pápulas, pústulas o nódulos. 80% de la población adolescente y 8% de los adultos entre 25 y 34 años. Enfermedad cutánea más frecuente.

Etiopatogenia: Patogenia multifactorial. 4 factores fundamentales implicados: - Hiperproliferación epidérmica folicular. - Exceso en la producción de sebo. - Inflamación. - Presencia y actividad del Propionibacterium acnes, un bacilo gram positivo, anaerobio localizado en los folículos sebáceos. Factores agravantes: Endocrinos (empeoramiento premenstrual, embarazo, síndrome del ovario poliquístico). Emocionales (estrés). Medicamentosos (anticonceptivos orales androgénicos, corticoides, halógenos, vitamina B1 y B6, etc). Traumáticos (automanipulación de las lesiones). Alimenticios.

The role of diet in acne: facts and controversies ELSEVIER. Clinics in Dermatology (2010) 28, 12-16. The role of diet in acne: facts and controversies A pesar de la gran cantidad de estudios epidemiológicos, en su mayoría de calidad insatisfactoria, hay escasa información que sea fiable. En los pocos estudios que se han realizado, se han hallado alimentos específicos (chocolate y alimentos grasos) que han sido identificados como factores causales. En la actualidad, estamos desprovistos de respuestas fiables basados ​​en la evidencia científica.

Clasificación: Cualitativa (según el tipo de lesión clínica predominante): - Grado 0 o preacné. Se considera fisiológico en la adolescencia y se caracteriza por dilatación e hiperqueratosis de los folículos. Se observa especialmente en la frente y las mejillas, y proporciona un aspecto clínico de “piel grasa”, con algún comedón aislado. - Grado I (acné comedoniano). Coexisten comedones con alguna papulopústula superficial. - Grado II (acné papulopustuloso). Escasos comedones y numerosas pápulas y pústulas que pueden afectar cara y tronco. - Grado III (pustulonodular). Aparecen pústulas profundas y nódulos que pueden originar cicatrices en cara y tronco. - Grado IV (noduloquístico). Lesiones nodulares, pseudoquistes y abscesos profundos que invariablemente producirán lesiones cicatriciales. En un mismo paciente pueden coexistir lesiones de los cuadro grados.

Acné Comedoniano

Acné Polimorfo

Acné Polimorfo en espalda

Acné Noduloquístico

¿Cómo podemos manejarlo?

Decálogo para nuestro paciente con acné: 1. Objetivo: reducir la presencia y el impacto de los síntomas, con los menores efectos adversos. 2. Informar al paciente sobre la frecuencia de aparición del mismo y su carácter crónico y autolimitado, así como de la existencia de tto eficaces para combatirlo. 3. El paciente debe saber que al inicio del tto puede aparecer una dermatitis irritativa con enrojecimiento y descamación de la piel. 4. Para paliarlo, se recomienda iniciar el tratamiento a concentraciones bajas y aumentar el intervalo entre las primeras aplicaciones. 5. En todos los pacientes se recomienda: uso de cosméticos no comedogénicos de base acuosa (oil free), no manipular las lesiones y realizar lavados adecuados con agua y jabón neutro o con un antiséptico para controlar la piel grasa, sin provocar irritación. 6. La exposición a la radiación UV puede mejorar las lesiones del acné, aunque puede aparecer efecto de rebote. 7. Al tratarse de una enfermedad crónica, el tto debe ser prolongado (no esperar respuesta antes de los 2 meses) e iniciarse en el momento en que se solicite, eligiéndose el tipo de tto en función de la lesión predominante y su extensión. 8. Se deben realizar controles periódicos y revisar el cumplimiento terapéutico. 9. Los tratamientos disponibles están dirigidos a reducir la descamación de las células epiteliales, evitar la proliferación del P. Acnes mediante agentes tópicos o sistémicos y reducir la producción del sebo. 10. Ante cualquier duda, el paciente deberá acudir a su médico para valoración de la clínica y ajuste del tratamiento.

Tratamientos Tópicos Importante!!!!!!!: se debe seleccionar la forma galénica a emplear en función de: Tipo de piel. Distribución de las lesiones. Preferencias del paciente. Geles: secantes. Útiles en piel grasa. Cremas: hidratantes. Útiles en piel seca. Lociones: útiles en piel seca y para cubrir zonas extensas de piel.

A) Jabones y Lociones limpiadoras Uso recomendado como medida de higiene diaria - Gel limpiador Babé Exfoliac gel limpiador espumoso - Gel limpiador Clean&Clear - Gel purificante Roc - Cetaphil loción limpiadora - Sebumlaude gel (ciclopiroxolamina 1%, bisabolol, complejo seborregulador) - Acnaveen bar - Effaclar gel espumante purificante - Clarifex purificante (clorhexidina 4%, quaternium 15, alcohol diclorobencílico, sorbitol, AL) Gel dermatológico limpiador Hyfac plus - D-Seb detergente (clorhexidina 4%, sorbitol, AL) - Keracnyl gel moussant purifiant - Bioderma Sébium K2 - Lutsine Bactopur - Lysanel gel limpiador (alfa y betahidroxiácidos, azelaico 0.6%, sales de zinc 0.5%)

B) Peróxido de Benzoilo Antioxidante industrial (blanqueador de harinas y aceites comestibles). Manera de uso: aplicar 1 o 2 veces al día, en función de la tolerancia. No es comedolítico. Seguro durante el embarazo. Efectos secundarios: Dermatitis de contacto (2%), quemazón al aplicarlo (menor si se aplica a los 15 min. de haberse lavado), blanqueado de ropa y cabello. Productos comercializados: - Solucel crema 4% (40gr – 7.20€) - Peroxiben plus gel 2’5% (30gr – 4.71€), 5% (60gr – 6.97€), 10% (60gr – 7.63€) - Peroxiben plus color gel 5% (30gr – 5.03€) - Panoxyl gel al 5% (40gr – 5.9€) y 10% (40gr – 6.4€) - Oxiderma (40gr – 5.89€) y 10% (40gr – 6.48€) - Clearamed crema 5% y al 10% (20gr – 5.66€)

Productos comercializados: C) Ácido Azelaico Ácido alifático dicarboxílico saturado de cadena recta producido por el organismo y por P. Ovale. Se encuentra en la orina humana, en granos de cereales (trigo). Manera de uso: aplicar 1 vez al día y, si se tolera, aumentar a 2 veces al día (concentraciones al 15-20%). Acciones: es comedolítico, normaliza e inhibe la queratinización folicular, antimicrobiano ante P. Acnes, antiseborreico, antifúngico y despigmentante. Ventajas: Seguro durante el embarazo, no sensibilizante, no fotosensible ni fototóxico. No produce hipopigmentación. Efectos adversos: es irritante y el efecto es más lento que los retinoides y el PB (no empieza a actuar hasta las 2 semanas). Productos comercializados: - Skinoren crema (30gr – 9.49€) - Zeliderm crema (30gr – 7.37€) - Zaic 20 crema plus (30gr – 10.25€)

D) Antibióticos tópicos Clindamicina y Eritromicina En acné leve-moderado, para tratamiento de las pústulas. Manera de uso: aplicar 2 veces al día. Acciones: propiedades antibacterianas y antiinflamatorias. Seguros y bien tolerados. Efectos adversos: Irritación leve. Pueden aparecer resistencias bacterianas. Productos comercializados: - Eritromicina al 2% (reembolsable SS) y Zineryt (eritromicina 4% + acetato de zinc dihidrato; 30gr – 13.91€ y 70ml – 29.90€; no reembolsable SS) - Deripil solución (70ml – 2.89€) y gel (70gr – 3-14€) - Lederpax toallitas (60u – 2.90€), Eridosis toallitas (60u – 2.97€) - Loderm solución y gel (ambos de 70gr – 3.77€ y 3.30€, respectivamente) - Pantodrin solución al 2% (2.98€), Euskin solución al 2% (70ml – 2.98€) - Clindamicina 1% (Dalacín solución, Clinwas gel y solución. Todos 30ml – 3.35€)

Productos comercializados: Combinaciones La combinación de fármacos con distinto mecansimo de acción aumenta la eficacia, en relación a su uso en monoterapia. Ejemplos: ATB tópico (Clindamicina, Eritromicina) + Peróxido de Benzoilo. Ausencia de resistencias frente a P. Acnes y reducen la aparición de cepas de P. Acnes resistenctes a estos ATB Productos comercializados: - Duac gel (Peróxido de Benzoilo 5% + Clindamicina 1%) - Fórmula magistral gel (Peróxido de Benzoilo 5% + Eritromicina 2%)

Productos comercializados: E) Retinoides tópicos Tretinoína, Isotretinoína y Adapaleno En acné comedoniano moderado. En loción o gel. Manera de uso: aplicar por la noche y retirar por la mañana con jabón. Pudiendo aumentar el tiempo de aplicación de forma progresiva. Iniciarlo en concentraciones bajas o a días alternos. Se debe mantener el tto durante un mínimo de 6 semanas. Efectos adversos: Sequedad de boca, eritema, descamación, prurito, fotosensibilización y quemazón. Són teratogénicos por lo que están contraindicados en el embarazo. Productos comercializados: - Isotrex gel (Isotretinoína: 30gr – 7.60€ y 50gr – 11.70€) - Differine gel (Adapaleno: 8.50€)

F) Corticoides intralesionales Aplicación en lesiones inflamatorias de gran tamaño. Manera de uso: Infiltraciones de 0’1ml de Triamcinolona a 5mg/ml por lesión, con agujas de calibre 27 ó 30. Ventajas: se consiguen aplanar las lesiones en 48 horas. G) Tratamiento hormonal tópico Disponemos de 2 productos: Acetato de Zinc al 1’2% Espironolactona al 5% Efectos adversos: Alta probabilidad de recidiva al detener el tratamiento.

Tratamientos Sistémicos Antibióticos sistémicos: Minociclina Doxiciclina Eritromicina Oxitetraciclina En acné moderado-severo y en el acné resistente al tto tópico exclusivamente. La duración del tratamiento debe limitarse en la medida de lo posible (no superar 3-6 meses), manteniéndose el tto con Peróxido de Benzoilo para optimizar la eficacia y minimizar las resistencias. Acciones: propiedades antibacterianas y antiinflamatorias. No se dispone de evidencias sobre diferencias en eficacia.

Productos comercializados: A) Minociclina Manera de uso: 1 cápsula al día durante 48 días. Acciones: no crea resistencias y es más lipofílica que Doxiciclina, por lo que penetra mejor en el folículo. Efectos adversos: Toxicidad vestibular, anosmia, hipertensión intracraneal, fototoxicidad, hepatitis, síndrome de hipersensibilidad, pigmentación parda dental e hipoplasia, alteración del desarrollo óseo fetal. SÍNDROME LUPUS-LIKE: cuadro autoinmune, con poliartritis y artralgias, fiebre, rigidez matutina, hepatitis y títulos elevados de Panca. Productos comercializados: - Minocin 12 cápsulas de 100mg 4.88€

B) Doxiciclina Acciones: menor penetración folicular y más resistencias, pero menos efectos secundarios y la misma eficacia que la Minociclina. Biodisponibilidad oral del 93% (los alimentos la reducen en un 20%). Metaboliza en hígado. Se elimina con las heces y la orina. Efectos adversos: Digestivos: náuseas, epigastralgia, diarrea, anorexia, glositis, enterocolitis, candidiasis anogenital. Dermatológicas: fotodermatitis y onicolisis. Genitourinarias: elevación de valores de nitrógeno uréico en sangre y de la creatinina sérica. Contraindicado en embarazo y lactancia. ¡¡ Suspender el tratamiento !!: en el caso de observar decoloración permanente de los dientes, así como cuando sean persistentes o graves los siguientes efectos 2arios: calambres abdominales, oscurecimiento o decoloración de la lengua, fotodermatitis, prurito genitourinario, estomatitis, náuseas y/o vómitos.

3 formas: Monohidrato: Clorhidrato: Hiclato: Productos comercializados: - Doxiclat (12 comprimidos de 100mg 3.32€) Clorhidrato: Productos comercializados: - Rexilen (12 cápsulas de 100mg 3.41€) Hiclato: Productos comercializados: - Proderma (30 cápsulas 50mg – 4.80€; 100mg – 7.69€; 200mg – 12.30€) - Retens (16 cápsulas 100mg – 4.37€; 8 cápsulas 100mg – 3.16€) - Cildox (12 cápsulas 100mg – 4.02€) - Vibracina (12 cápsulas 100mg – 3.53€) - Peledox 50 (30 cápsulas 50 mg - 4.88€) - Doxiten Bio (12 cápsulas 100mg – 3.51€) - Doxinate (12 cápsulas 100mg – 3.53€) - Doxi Crisol (12 cápsulas 100mg – 3.29€)

Derivación a DERMATOLOGÍA Acné Grave o resistente al tratamiento Acné Leve Isotretinoína oral Tratamiento hormonal No mejora Derivación a DERMATOLOGÍA Acné Moderado Acné Grave o resistente al tratamiento - Jabones y Lociones limpiadoras Retinoides Tópicos Peróxido de Benzoilo Antibióticos tópicos Antibióticos sistémicos No mejora

Bibliografia Boletín Terapéutico Andaluz. Año 2010, Volumen 26 nº 1. Guía de Tratamientos Dermatológicos © 2003 Grupo 2 Comunicación Médica, S.L. ISBN: 84-609-2009-7. S.V.: 1822-L-CM. Clinics in Dermatology (2010) 28, 17-23. ELSEVIER Hormonal therapy for acne: why not as first line therapy? Facts and controversies. Andreas D. Katsambas, MD*, Clio Dessinioti, MD. Department of Dermatology, University of Athens, Andreas Syros Hospital, 5 Ionos Dragoumi Street, Kaisariani, Athens, 16121, Greece. Clinics in Dermatology (2010) 28, 12-16. ELSEVIER The role of diet in acne: facts and controversies. Batya B. Davidovici, MD*, Ronni Wolf, MD. The Dermatology Unit, Kaplan Medical Center, 76100 Rechovot, Israel. Dermatoweb.net Web docente de Dermatología Dr Josep M Casanova, Dr Manel Baradad, Dr Xavier Soria, Dra Verónica Sanmartín y Dra Rosa M Martí. Servei de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Universitat de Lleida.

GRACIAS