Otitis media aguda en pediatría Daniela Rivas V. Interna Medicina UFRO Marzo - 2012

Anatomia del oido

Anatomía del oído

Anatomía del oído medio Drake et al: Gray’s Anatomy for students.

Trompa faringotimpánica

Membrana timpánica normal

Otitis media aguda

OTITIS MEDIA Definiciones Presencia de efusión de oído medio, sin signos o síntomas de infección Otitis media con efusión Infección de comienzo agudo con efusión de oído medio y signos y síntomas de inflamación de oído medio. Otitis media aguda 3 o más episodios ocurridos en los últimos 6 meses, o 4 o más en el último año. Otitis media recurrente Pediatrics in Review 2010;31;3

Clasificación de OM Otitis Media Aguda: Derrame purulento en la caja timpánica. Tímpano intacto u otorrea (salida de líquido a través de una perforación timpánica). Acompañada de síntomas agudos Otitis Media con efusión: (secretora) Derrame mucoso (viscoso y mucoide) en la caja timpánica con tímpano intacto. Sin síntomas o signos agudos, mayor a tres meses. Hipoacusia moderada, fluctuante. Otitis Media Serosa: Derrame seroso (líquido amarillo claro y acuoso) en la caja timpánica con tímpano intacto. Por mal ajuste a un cambio brusco de presión (aerotitis). O por disfunción tubaria aguda por un proceso infeccioso alto (rinitis viral, sinusitis) Otitis Media Crónica: Perforación timpánica persistente. Alternancia de períodos de otorrea con períodos libres de infección. Otorrea e hipoacusia. Perdida de indemnidad anatómica del tímpano y cadena de huesecillos. Apuntes Otorrinolaringología. UFRO 2011

Epidemiología La OMA es la infección por la que se prescriben más ATB en niños en USA. (20 millones/año aprox.) USA  aprox. 24 millones de consultas a médicos son por OMA. Costo: $ 2,8 - 5,3 billones USD 50.000 muertes anuales por CSOM en menores de 5 años en el mundo. Incidencia bimodal, en aumento por mejor diagnóstico, mayor en invierno. 6-11 meses, 4-5 años. 13% a los 3 meses; 66% a los 12 meses. 46% ha tenido 3 o más episodios a los 3 años. Gran sobreuso de ATB. La resistencia ha aumentado, por lo cual, se gasta más por usar ATB de amplio espectro, lo que termina en un circulo vicioso. Pediatrics in Review 2010;31;3 Pediatrics 2004;113;1451

Factores de riesgo Edad < 2 años Atopia Alimentación con fórmula Sinusitis crónica Disfunción ciliar Fisura palatina o dismorfias craneofaciales Cuidados deficientes Sd. Down u otras genopatías Primer episodio de OMA antes de 6 meses de vida Inmunocomprometidos .. Para OMA, o OME cronica o aguda Pediatrics in Review 2010;31;3

Etiopatogenia En condiciones normales la cavidad del oído medio es un área estéril, que en el curso de la OMA se coloniza por gérmenes que están presentes en la rinofaringe, los cuales utilizan la trompa de Eustaquio como vía ascendente de colonización

Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-60.

Agentes etiológicos virales Presentes en 50% de OMA en contexto de IRA viral causada por estos virus. ADV VRS Coronavirus Presentes en 33% de OMA en contexto de IRA causada por estos virus. VPI Influenza Enterovirus Rhinovirus Presente en 60% de OMA en contexto de IRA en menores de 3 años. hMPV Pediatrics in Review 2010;31;3

Agentes etiológicos en la actualidad 6 estudios examinaron la asociación entre el uso de PCV7 y el cambio de epidemiología de OMA. 3 estudios: H. influenzae ha llegado a ser más prevalente. S. neumoniae en decenso aunque permanece siendo importante. Estudio observacional de niños con OMA persistente o falla en tratamiento: Disminuyó S. neumoniae aislado (44% 1998-2000  31% 2001-2003). Aumentó H. influenzae aislado (43% 1998-2000  57% 2001-2003). Otro estudio: aumento de serotipos aislados de S. neumoniae no cubiertas por la vacuna (12% 1999  31% 2002). Estudios enfocados en pacientes con OMA persistentes o severas. JAMA. 2010;304(19):2161-2169

Otalgia Irritabilidad Fiebre Otorrea Síntomas Los tres primeros en un 72%, y los mismos en niños con enfermedades respiratorias, los presentaban en un 90%. Otros pueden acompañar: tos, coriza, estornudos (?). O sea, clinicamente es pobremente específico de oma. Pediatrics 2004;113;1451

1ª Recomendación Diagnóstico de OMA: Confirmar historia de comienzo agudo. Identificar signos de efusión de oído medio. Identificar signos y síntomas de inflamación de oído medio. This recommendation is based on observational studies and a preponderance of benefit over risk

Diagnóstico Reciente, usualmente abrupto, comienzo de signos y síntomas de OMA u OME Comienzo agudo Membrana timpánica abultada Morbilidad ausente o limitada de la membrana timpánica Nivel hidroaéreo detrás de membrana timpánica Otorrea Presencia de OME Claro eritema de membrana timpánica Clara otalgia (disconfort claramente referido a oídos, que interfiere con la actividad normal o sueño) Signos y síntomas de inflamación de oído medio The presence of MEE is commonly confirmed with the use of pneumatic otoscopy7 but can be supplemented by tympanometry8 and/or acoustic reflectometry. MEE also can be demonstrated directly by tympanocentesis or the presence of fluid in the external auditory canal as a result of tympanic membrane perforation. Timpano opaco es debido a edema. Otitis externa es más frecuente. A challenge with interpreting this research is the lack of a consistent gold standard, which varied from otolaryngologist-made diagnosis to tympanocentesis.

Otoscopía Eritema Opalescencia Abombamiento Inmovilidad determined by clinical symptoms and the presence of MEE on tympanocentesis . These results may overestimate the accuracy of tympanometry, because the investigators performing otoscopy were not blinded to the tympanometry results, and the criterion standard of tympanocentesis was performed only when otoscopic or tympanometric findings suggested MEE.22

Otoscopía Tímpano congestivo

Otoscopía Tímpanos congestivos, abombados.

Otoscopía Otitis media serosa

Otoscopía Otitis media supurativa

Otoscopía OMA severa Otitis media severa

Otoscopía supuración OMA recurrente

Otoscopía Otitis media crónica

2ª Recomendación El manejo de la OMA debe incluir valoración del dolor. Si está presente, se debe reducir. El manejo del dolor, especialmente en las primeras 24 horas, debe ser indicado independientemente del uso de ATB Hay varios tto que han sido usados, pero ninguno ha sido bien estudiado. El clínico debe seleccionar el tto más indicado, considerando riesgos y beneficios, y eventualmente, considerar la preferencia de padres y paciente.

Manejo del dolor

3ª Recomendación A La observación sin uso de ATB en niños con OMA no complicada, es una opción para una selección de pacientes, basado en un diagnóstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado. Niños saludables entre 6 meses y 2 años de edad, con una presentación leve y un diagnóstico incierto Niños de 2 o más años sin síntomas severos en su presentación o con diagnóstico incierto BUENA COMUNICACIÓN CON PADRES. Severa: fiebre mayor de 39 o dolor moderado a severo. Tto mejora en 1 dia menos los sintomas BUENA COMUNICACIÓN CON LOS PADRES

Opciones de manejo

3ª Recomendación B Si la decisión es tratar con ATB, el medico debería indicar Amoxicilina en la mayoría de los niños, en dosis de 80-90 mg/kg/día. Eficaz contra neumococo susceptible y medianamente resistente Bajo costo Sabor aceptable Estrecho espectro microbiológico Efectiva en dosis suficientes contra etiologia neumococica suceptible y medianamente resistente

Amoxicilina Cefdinir 14 mg/kg/día en 1 o 2 dosis Cefuroxima 30 mg/kg/día en 2 dosis Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina: Si hipersensibilidad I: RAM Diarrea (≈10%) Rash (3-5%) Azitromicina 10 mg/kg/día por un dia, seguido de 5 mg/kg/día una vez al día por 4 días Claritromcina 15 mg/kg/día en 2 dosis

Amoxicilina – Ac. clavulánico Iniciar en: Pacientes con enfermedad severa: Moderada a severa otalgia Fiebre > 39°C H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos 90 mg/kg/día de amoxicilina + 6,4 mg/kg/día clavulánico, c/12 hrs

Duración de tratamiento 10 días Menores de 2 años o enfermedad severa 5 a 7 días 6 años o más con enfermedad leve a moderada

4ª Recomendación Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas, el clínico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas. Si se confirma OMA en un paciente en observación, se debe comenzar ATB. Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el esquema.

Cultivos Niños menores de 6 semanas. Paciente inmunodeprimido o en malas condiciones generales. Presencia de complicaciones. Fracaso de tratamiento habitual.

5ª Recomendación Prevenar 13 El clínico debe fomentar la prevención de OMA a través de la reducción de los factores de riesgo. Prevenar 13 Sacáridos de los antígenos capsulares de los serotipos de S. pneumoniae 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, y 23F conjugados individualmente a la proteína difteria CRM197.  Previene: muerte, enfermedad neumocócica invasiva, meningitis, neumonia, otitis. Cuándo? 2, 4, 6, 12 meses.

Muchas gracias.

Referencias Tumaini R. Coker, et al. “Diagnosis, Microbial Epidemiology, and Antibiotic Treatment of Acute Otitis Media in Children, A Systematic Review”. JAMA. Nov, 2010. Jane M. Gould, et al. “Otitis media”. Pediatrics in review. March 2010. American Academy of Pediatrics. American Academy of Family Physicians. “Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE”. Pediatrics. 2004. KALYANAKRISHNAN R. et al. “Diagnosis and Treatment of Otitis Media”. University of Oklahoma Health Sciences Center. December 2007.

Otitis media en pediatría Daniela Rivas V. Interna Medicina UFRO Marzo - 2012