Cápsula Endoscópica en la Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro Curso Práctico de Capsuloendoscopia Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Marzo 2004 Cápsula Endoscópica en la Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro Javier Romero Vázquez

Capsuloendoscopia en la HDOO Definición Sangrado digestivo recurrente objetivado como hematemesis, melena o hematoquecia, O... Presencia de sangre en las heces / PSOH positiva, con o sin anemia ferropénica crónica DESPUÉS DE... Un estudio endoscópico negativo (gastroscopia, colonoscopia) HD Oscura Manifiesta HD Oscura Oculta AGA (Zuckerman et al), Gastroenterology 2000 ; 118 : 197-200

Capsuloendoscopia en la HDOO Supone entre un 5-10% de todas las hemorragias gastrointestinales. (Adrain AL et al, 1996) HDOO está presente en el 38% de pacientes con anemia ferropénica crónica de origen digestivo. (N Engl J Med 1993 ; 329 : 1691-1695) HDOO está presente en el 47-52% de los pacientes con PSOH positiva. (AGA, 2000) Entre un 45% y 75% de casos provienen de lesiones en intestino delgado (Douard R et al, 2000)

Capsuloendoscopia en la HDOO Repercusiones de la HDOO: Ingresos hospitalarios repetidos Demora diagnóstica (2-3 años) Estudios endoscópicos repetidos. Estudios radiológicos e isotópicos repetidos.

Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: Etiología Angiodisplasia 70 - 80 % Tumores 5 - 10 % Miscelánea 10 - 25 % Relacionada con medicación (AINEs...) Infecciones (tuberculosis...) Enfermedad de Crohn Divertículo de Meckel Enteritis por Radiación Isquemia Mesentérica Crónica ...

HDOO: Técnicas diagnósticas Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: Técnicas diagnósticas Procedimiento Resultado Diagnóstico Estudios Radiológicos Tránsito Intestinal 5% Enteroclisis 10-21% EnteroTAC, EnteroRNM 20-60% Gammagrafías Hematíes marcados 99Tc 26-78% Pertecnectato 99Tc 75-100% (mucosa gástrica ectópica) Angiografía Sangrado activo 50-86% Sangrado NO activo 25-45%

Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: Tránsito Intestinal y Enteroclisis Eficacia: 5-20% Sólo detecta lesiones excrecentes >1 cm No detectan lesiones vasculares No invasiva Tránsito Intestinal Enteroclisis

Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: TAC, RNM Eficacia: 5-20% Sólo detecta lesiones excrecentes >1 cm No detectan lesiones vasculares No invasiva TAC RNM

HDOO: Gammagrafía de Hematíes marcados Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: Gammagrafía de Hematíes marcados Eficacia: 26-78% Requiere caudal activo de al menos 0.5 ml/min Tasa de falsos +: 20% Dificultad en la localización de la lesión

HDOO: Arteriografía y Arterio-RNM Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: Arteriografía y Arterio-RNM Eficacia: 50-86% en sangrado activo (25-45% si no es activo) En ocasiones, posible terapéutica Requiere un caudal activo de al menos 1 ml/min. Invasiva. Arterio-RNM Arteriografía

Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: Enteroscopia por Pulsión Endoscopio de unos 200-250 cm de longitud. Profundidad de inserción: 15-160 cm más allá del ángulo de Treitz (Yeyuno medio-distal) (Zuckerman G et al, 2000) Tasa de diagnóstico: 28-70% (Zuckerman G et al, 2000) Posibilidad de biopsia y terapéutica: Inyección, electrocoagulación, polipectomía ... Molesto para el paciente, requiere sedación. Dependiente del explorador. Complicaciones (en especial con sobretubo).

Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: Enteroscopia por Pulsión

Capsuloendoscopia en la HDOO Rendimiento diagnóstico según la indicación 27/86 (31.4%) 41% 32% 33% 30% 30% 30% 27% 18% 27% 27% 20% (Serie Propia)

Capsuloendoscopia en la HDOO Enteroscopia por Pulsión: Resultados en HDOO AUTOR Pts. Rendimiento Lesiones al Diagnóstico alcance de EDA CHACK (1997) DESCAMPS (1999) HAYAT (2000) BANAI (2001) KOVACS (2002) MOLINA-PEREZ (2002) LINDER (2002) LIN (2003) PENNAZIO (2003) Serie Propia (2003) Total 129 233 78 140 206 117 89 203 375 86 1656 70% 53% 55% 58% 76% 66% 44% 49% 31.4% 50% 10% 30% 23% 15% 47% 9% - 32%

Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro Enteroscopia Intraoperatoria Eficacia: 70-93% (Gold Standard) Visión de todo el intestino. Posible terapéutica y biopsias. Invasiva (requiere laparotomía). Complicaciones: Infecciones, perforación ... Pérez-Cuadrado E, et al 2003

Capsuloendoscopia en la HDOO Cápsula Estación Receptora Antena y grabadora Iddan G, et al. Nature 405;417 (2000)

Capsuloendoscopia en la HDOO Indicaciones Hemorragia digestiva de origen oscuro Anemia Ferropénica no filiada Diarrea crónica con o sin dolor abdominal. Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad de Crohn y Celiaquía. Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la extensión y supervivencia post-terapéutica de tumores GI. Enteropatía por AINEs. Visualización de anastomosis quirúrgicas. Imágenes anormales de intestino delgado. Otras: SIDA, enfermedad injerto vs huésped…

Capsuloendoscopia en la HDOO Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia Capsula Endoscópica Enteroscopia por Pulsión n Ell et al. Endoscopy 2002 66 % * 32 28 % Saurin et al. Endoscopy 2003 58 69 % * 38 % Pennazio et al. Gastroenterology 2004 59 % * 51 29 % Lewis and Swain Gastrointest Endosc 2002 20 55 % 30 % Mylonaki et al. Gut 2003 76 % * 50 38 % * p<0.05

Capsuloendoscopia en la HDOO Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia 21/32 66% ENTEROSCOPIA POR PULSIÓN 11/20 55% p= 0.062 p= 0.001 6/20 30% 9/32 28% % PACIENTES DIAGNOSTICADOS Lewis BS & Swain P, 2002 Ell et al, 2002

Capsuloendoscopia en la HDOO Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia Resultado Diagnóstico total (%) Resultado Diagnóstico en lesiones de ID (%) Pacientes n=50 Enteroscopia por Pulsión 19/50 (38%)* 16/50 (32%)* Cápsula Endoscópica 38/50 (76%)* 34/50 (68%)* *p < 0.05 Sangre fresca considerada un hallazgo en 8 pacientes. La enteroscopia aportó el diagnóstico en una lesión intestinal no vista por CE La CE cambió el tratamiento en 25/38 pacientes (66%) con hallazgos +. Mylonaki M, et al. Gut 2003;52:1122-6.

Capsuloendoscopia en la HDOO Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia Pacientes n=58 Resultado Diagnóstico (%) Enteroscopia por Pulsión 22 (37.9)* *p = 0.04 Cápsula Endoscópica 40 (69)* Se detectaron lesiones en 43 pacientes: Con CE y E: 19 (32.8%) Sólo con CE: 21 (36.2%) Sólo con E: 3 (5.1%) Saurin JC, et al. Endoscopy 2003;35:576-84.

Capsuloendoscopia en la HDOO Cambios en el manejo del paciente después de CE Cambios en el manejo del paciente Autores Pacientes Guda (DDW 2003) 36 9 (25%) Mylonaki (Gut 2003) 38 25 (66%) Favre (2nd Given Conf. 2003) 44 19 (43%) Saurin (DDW 2003) 47 14 (30%) Cave (DDW 2003) 137 62 (45%) Caunedo (AEED 2002) 13 6 (46%)

Capsuloendoscopia en la HDOO Estudios de seguimiento después de CE Seguimiento Medio (meses) Resultado Diagnóstico Sangrado resuelto Autores Pacientes Chong DDW 2003 4/17 (24%) 22 17 (77%) 3 Ciorba DDW 2003 19/28 (68%) 37 18 (49%) 9 (6-12) Rastogi DDW 2003 7/43 (16%) 43 18 (42%) 6.7±2.5 Chutkan DDW 2003 8/31 (26%) 54 31 (57%) 8 (3-14)

Capsuloendoscopia en la HDOO Rendimiento diagnóstico de la CE según el tipo de sangrado TIPO DE HEMORRAGIA RENDIMIENTO DE LA CE Hemorragia oscura manifiesta actual (n=26) 92.3% Hemorragia oscura oculta (n=43) 44.2% Hemorragia oscura manifiesta previa (n=31) 12.9% (p < 0.0001) Pennazio M, et al. Seguimiento de pacientes con HDOO después de CE: Revisión de 100 casos consecutivos. Gastroenteroloy 2004

Capsuloendoscopia en la HDOO Valor predictivo positivo y negativo del diagnóstico por capsuloendoscopia. Pennazio M et al Gastroenterology 2004 100 pacientes 91 con datos de seguimiento 56 con verificación independiente del diagnóstico 36 con diagnóstico final positivo 20 con diagnóstico final negativo 32 CE + Verd. positivo b) 4 CE – Falso negativo c) 19 CE – Verd. negativo d) 1 CE + Falso positivo Sensibilidad = 88.9% Especificidad = 95% Valor predictivo positivo a/a+d : 32/33 = 97% Valor predictivo negativo c/b+c : 19/23 = 82.6%

Capsuloendoscopia en la HDOO Conclusiones La Cápsula Endoscópica posee un elevado rendimiento diagnóstico en la HDOO, lo que podría traducirse en un diagnóstico más precoz de estos pacientes y en una optimización de su manejo. Actualmente, la Cápsula Endoscópica y la Enteroscopia parecen tener un papel complementario en la HDOO. Se requieren más estudios randomizados, amplios y bien diseñados para apoyar la mejoría en los resultados que aporta la cápsula en el manejo de la HDOO. El correcto manejo de estos pacientes pasa por equipos multidisciplinarios formados por Gastroenterólogos, Radiólogos y Cirujanos.

Cápsula Endoscópica: Nuestra Experiencia de 2 años Capsuloendoscopia en la HDOO Cápsula Endoscópica: Nuestra Experiencia de 2 años Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario Virgen Macarena

Capsuloendoscopia en la HDOO Indicaciones de la técnica en nuestra serie:   N Mujeres Edad Diarrea crónica 85 45 38.1817.21 Dolor abdominal no filiado 82 48 48.9715.97 HDOO 33 14 56.0319.27 Anemia no filiada 40 28 53.9717.64 Extensión Tumores 10 5 44.7012.34 Extensión EII 12 4 3616.09 Grupo Control 16 12 44.1210.84 TOTAL 278 156 46.1917.84

Capsuloendoscopia en la HDOO Pacientes 73 pacientes: 31 hombres y 42 mujeres. Edad media: 54.89 ± 18.27 años. Manifestaciones clínicas: Rectorragia / Melenas (n=33) Anemia Ferropénica (n=40)

Capsuloendoscopia en la HDOO Material y Métodos Se realizó al menos una colonoscopia y una gastroscopia a todos los pacientes, no observándose lesiones potencialmente sangrantes. Todos los pacientes fueron sometidos a un tránsito intestinal, que no mostró anormalidades en ninguno de ellos.

Capsuloendoscopia en la HDOO Pacientes con hallazgos relacionados con la indicación Nº PACIENTES PAC. CON HALLAZGOS RELA- CIONADOS CON LA INDICACIÓN 50/85 (58.82%) 32/82 (39.02%) Nº PACIENTES 24/40 (60%) 21/33 (63.64%) 7/10 (70%) 10/12 (83.33%) 45/73 (61.64%)

Capsuloendoscopia en la HDOO Diagnósticos principales en pacientes sometidos a capsuloendoscopia por ANEMIA FERROPÉNICA: Diagnóstico n   Malformaciones vasc intestinales 10 1 6 5 2 Malformación vasc gástrica Enteropatía por AINES Enfermedad de Crohn Úlcera péptica Enteritis post-RT

Capsuloendoscopia en la HDOO Diagnósticos principales en pacientes sometidos a capsuloendoscopia por HDOO:   n Malformación vascular Enfermedad de Crohn Tumores intestinales Úlcera péptica Enteritis post-RT 22 4 3 1 Diagnóstico

Capsuloendoscopia en la HDOO Angiodisplasias con sangrado activo 2 angiodisplasias yeyunales en paciente con IRC terminal, que consultaba por anemia microcítica refractaria a rEPO

Capsuloendoscopia en la HDOO Angiodisplasias con sangrado activo

Capsuloendoscopia en la HDOO Angiodisplasias intestinales

Capsuloendoscopia en la HDOO Angiodisplasias intestinales

Capsuloendoscopia en la HDOO Malformaciones vasculares

Capsuloendoscopia en la HDOO Úlceras yeyunales

Capsuloendoscopia en la HDOO Úlceras intestinales ( AINEs)

Capsuloendoscopia en la HDOO Erosiones y Estenosis intestinales ( AINEs)

Capsuloendoscopia en la HDOO Enteritis post-Radioterapia y Estenosis ileal

Capsuloendoscopia en la HDOO Enteritis, úlceras y estenosis secundarias a Radioterapia

Capsuloendoscopia en la HDOO Adenocarcinoma de intestino delgado

Capsuloendoscopia en la HDOO Metástasis intestinal sangrante de Histiocitoma maligno cardiaco

Capsuloendoscopia en la HDOO Pacientes con HDOO y sospecha de Enfermedad de Crohn (erosiones)

Capsuloendoscopia en la HDOO Pacientes con HDOO y sospecha de Enfermedad de Crohn (erosiones)

Capsuloendoscopia en la HDOO Complicaciones Cápsula en HDOO Ausencia de excreción (2 casos; 6.06%): 1 caso: Anastomosis ileoanal, Enf Crohn (endoscopia) 1 caso: Metástasis intestinal de Histiocitoma maligno cardiaco (cirugía)

Capsuloendoscopia en la HDOO Complicaciones Cápsula en ANEMIA FERROPÉNICA: Ausencia de excreción (3 casos; 7.5%): 2 casos: Estenosis por AINES (cirugía) 1 caso: Estenosis por Radioterapia (cirugía) Dolor autolimitado durante la exploración: 1 caso (2.5%): Estenosis parcial por Enf de Crohn.

Capsuloendoscopia en la HDOO Enteritis post-Radioterapia y Estenosis ileal

Capsuloendoscopia en la HDOO Enteritis post-Radioterapia y Estenosis ileal

Capsuloendoscopia en la HDOO FIBROSIS SUBMUCOSA POST- RADIACIÓN La submucosa aparece engrosada y fibrosada. La mucosa conserva su arquitectura y la población celular habitual, sin signos histológicos de malignidad. Vasos de paredes gruesas y con áreas excéntricas de cambios hialinos. Diagnóstico: FIBROSIS SUBMUCOSA POST- RADIACIÓN

Capsuloendoscopia en la HDOO Conclusiones : La cápsula endoscópica M2A permite visualizar, en la mayoría de los casos, completamente el intestino delgado con una calidad de imagen aceptable. Las hallazgos más frecuentemente encontradas fueron malformaciones vasculares, lesiones sugestivas de Enfermedad de Crohn y Enteropatía por AINEs.

Capsuloendoscopia en la HDOO Conclusiones : La eficacia diagnóstica de la CE en la HDOO, en nuestra serie, fue del 61.64% (63.64% en pacientes con rectorragia o melenas y 60% en pacientes con anemia ferropénica). Los efectos adversos observados fueron dolor abdominal autolimitado (1/73; 1.34%), y la ausencia de excreción por estenosis no observadas en estudios Rx previos (5/73; 6.85%)

Capsuloendoscopia en la HDOO SANGRADO GASTROINTESTINAL; ANÉMIA FERROPÉNICA GASTROSCOPIA Y COLONOSCOPIA SÍ DIAGNÓSTICO NO HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO TRATAMIENTO ESPECÍFICO MANIFIESTO OCULTO CÁPSULA ENDOSCÓPICA ENTEROSCOPIA ? TRÁNSITO BARITADO ? CÁPSULA ENDOSCÓPICA DIAGNOSIS DIAGNÓSTICO YES NO SÍ NO ENTEROSCOPIA ANGIOGRAFÍA ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA OBSERVACIÓN TTO MÉDICO Cave DR. Clin Perspective Gastroenterol 2002;4:203-7