Apnea obstructiva del sueño y anestesia en el obeso mórbido Nora Marcela Mendoza Residente de Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

Introducción Enfermedad de alta prevalencia 5% países occidentales población general Asociación reconocida con la obesidad Implicaciones anestésicas Comorbilidades asociadas Respiratorias, cardiovasculares y cerebrovasculares Coexistencia de obesidad Efecto residual de anestésicos en el posoperatorio Complicaciones potenciales Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7

Definición Ronquido Apnea obstructiva del sueño Síndrome de hipoventilación del obeso “Sindrome caracterizado por la obstruccion periodica, parcial o completa de la via aerea superior durante el sueño.” Practice guidelines for the preoperative management of pa­tients with obstructive sleep apnea. A report by the Americans Society of Anesthesiologists task force on preoperative man­agement of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93

Epidemiologia Prevalencia del 1-9% en pacientes quirurgicos 80-90% pacientes aun sin diagnostico Encuesta a anestesiologos canadienses, 67% dieron anestesia 1-5 pacientes con esta patologia al mes 2% mujeres y 4% hombres poblacion general Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7

Epidemiologia Hombres >43 cms Mujeres >41 cms Obesidad factor de riesgo importante Prevalencia apnea obstructiva 30% BMI >30% 40% BMI > 40% Relacionado con obesidad abdominal patron visceral Hombres >43 cms Mujeres >41 cms J. Dakin, M. Margarson Sleep-disordered breathing and anaesthesia in the morbidly obese Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 24–30

Fisiopatología Vía aérea superior estrecha Tejidos blandos voluminosos (adenoides prominentes, macroglosia) Canal óseo estrecho (micrognatia, cuello corto)

Fisiopatología Sueno REM disminución del tono muscular→ colapso vía aérea Obstruccion parcial hipoxemia e hipercarbia Despertar parcial recupera el tono Ciclo repetitivo durante toda la noche Complicaciones sistémicas con implicaciones anestésicas

Complicaciones sistémicas Hipertensión arterial Hipertensión pulmonar Falla cardiaca derecha Reflujo gastroesofagico Policitemia Hipertension intracraneana Candiotti et al.Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 103 i23–i30 (2009)

Síntomas Somnolencia diurna Apnea observada por familiares Recomendaciones ASA: Ronquido Despertares subitos con sensacion de ahogo Apnea atestiguada por companero Cefalea Somnolencia diurna Somnolencia diurna Apnea observada por familiares Despertares nocturnos Ronquido > VPN Score de Epworth 8 escenarios con diferentes niveles de estimulación Propensión a inducir sueño en escala de 1-3 Puntaje total 24 >10 sensibilidad del 93% y especificidad del 100% para apnea obstructiva del sueno Puntaje bajo no excluye polisomnografia anormal

Examen físico Cuello corto y grueso Micrognatia Espacio limitado en orofaringe Mallampati alto hallazgo poco especifico Papel limitado

Diagnostico Polisomnografia mejor método Indice Apnea/Hipopnea > 10 asociado a sintomas 5-15% IAH anormal →1-4% sintomáticos poblacion general Indicado en pacientes con 2 o mas síntomas presentes Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7

S Snoring T Tiredness O Observed Apnea P High Pressure B BMI A Age N Neck circunference G Gender STOP-BANG Cuestionario screening preoperatorio Cuestionario Berlin: Ronquido Fatiga y somnolencia HTA y BMI 2 de 3 categorias Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists. Anesth Analg 2008; 107: 1543–63

Complicaciones anestesicas Desaturación de oxigeno Apnea Paro cardiorrespiratorio Hipertensión arterial Arritmias Candiotti et al.Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 103 i23–i30 (2009)

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO MANEJO ANESTESICO

Manejo Anestésico Preoperatorio Uso de CPAP en casos severos Si no hay respuesta NIPPV Cx correctiva previa debe ser considerada de riesgo Perdida de peso Llevar el día de la cirugía dispositivos de ventilacion no invasiva

Premedicación Precaución en el uso de BDZ En caso de usarla monitorización continua con pulsoximetria Pacientes con CPAP contraindicación relativa Obeso mórbido presencia de ERGE Premedicación con gastroquineticos y ranitidina

Manejo intraoperatorio Uso de anestesia regional en lo posible En caso de sedación monitorización capnografica continua Preveer dificultades en la intubación Disponer dispositivos incluyendo equipo de cricotiroidotomia Preoxigenación efectiva→ 3 minutos con mascara sellada FIO2 > 1.0

Manejo intraoperatorio Evitar dosis altas RNM Preferencia a opiodes vida media ultracorta No requerimientos de monitorización especial Obeso mórbido Considerar PAI

Manejo posoperatorio Extubacion despierto Sostén cefálico > 5 s (RNM) Frecuencia respiratoria >12-14 (opiodes) Se recomienda extubacion con Fowler para disminuir la compresión por vísceras abdominales

Manejo posoperatorio Valorar paciente en conjunto para determinar manejo ambulatorio Evitar ambulatorio si procedimiento en vía aérea superior, incluyendo amigdalectomía Monitoria por 3 horas más que pacientes sanos Monitorizar mínimo 7 horas si episodio de obstrucción o apnea Practice guidelines for the preoperative management of pa­tients with obstructive sleep apnea. A report by the Americans Society of Anesthesiologists task force on preoperative man­agement of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93

Analgesia posoperatoria Opiodes pueden exacerbar la tendencia a la obstrucción Uso de opioides con PCA Preferencia a AINES, técnicas regionales y infiltración local

Gracias