Atención Farmacéutica a los pacientes con Disfunción Eréctil Dr Borja García de Bikuña Landa XVII CONGRESO NACIONAL FARMACÉUTICO Bilbao, 20 de Octubre de 2010

PRESENTACIÓN OBJETIVOS DEL GRUPO MIS PROPIOS OBJETIVOS ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN PROBLEMAS COYUNTURALES HERRAMIENTAS SITUACIONES CONCRETAS PROYECCIÓN FORMA DE TRABAJAR HOY

PARA EMPEZAR, Y PARA ENTRAR EN MATERIA, UNAS IDEAS GENERALES

1. ESTAR FORMADOS Y ACTUALIZADOS EN DISFUNCIÓN ERÉCTIL,

Disfunción Eréctil (DE): Definición Source: Disfunción Eréctil (DE): Definición Review: Es la incapacidad persistente o recurrente para conseguir y/o mantener una erección suficiente como para conseguir una relación sexual satisfactoria. Reviewer Memo: Key point: Erectile dysfunction (ED) signifies the consistent or recurrent inability of a man to attain and/or maintain an erection for sexual performance (for at least 3 months).1 A number of physical, emotional, and medical factors contribute to ED, which impacts health and quality of life.2-4 ED can be a symptom of chronic disease, such as diabetes or cardiovascular disease.3 We now know that ED is not just about sexual functioning, but has significant ramifications on quality of life, relationship with partner, and “state of mind.” Specific points: Erectile difficulty and impotence are also referred to as ED. ED is a common problem in the male population over the age of 40 years. Overall, ED is estimated to affect more than 150 million men worldwide.5 Sexual dysfunction is a broader term than erectile dysfunction and encompasses additional issues concerning desire and ejaculation. 1. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. 2. Laumann EO et al. JAMA. 1999;281:537-544. 3. Jonler M et al. Br J Urol. 1995;75:651-655. 4. Fabbri A et al. Hum Reprod Update. 1997;3:455-466. 5. McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12 (Suppl 4):S6-11. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al., eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Slide Modified: Memo:

Causas orgánicas de la DE Source: Causas orgánicas de la DE Orgánicas Review: Vascular Neuronal Hormonal Lesiones o enfermedades del pene Tratamientos farmacológicos Reviewer Memo: Key point: The attainment and maintenance of an erection requires the proper functioning of both vascular and neurogenic components, which are in turn modulated by hormonal status and extrinsic factors. Disturbance of these systems lead to organic ED. Specific points: Vascular component: Pathologies that may lead to ED include (1) focal stenosis of the common penile artery (which can occur due to blunt pelvic or perineal trauma, e.g., bicycling accidents) and (2) failure of the veins to close during the erection process, which can occur with old age, diabetes mellitus, or penile trauma (e.g., Peyronie's disease or penile fracture). Neurogenic component: Failure to initiate nerve impulse (or interrupted neural transmission) can occur following stroke, onset of Alzheimer’s disease, spinal cord injury, radical pelvic surgery, or onset of diabetic neuropathy. Sensory involvement of the genitalia is essential to achieve and maintain reflexogenic erection. This becomes increasingly important as the effect of psychological stimuli abates with age. Hormonal modulation: Androgen deficiency decreases nocturnal erections and libido, and to some degree nitric oxide release in the corporal endothelium is androgen dependent. Hyperprolactinemia from any cause results in sexual dysfunction because prolactin inhibits central dopaminergic activity, resulting ultimately in hypogonadism. Extrinsic factors: Antipsychotic, antidepressant and central acting antihypertensive drugs have the potential to perturb the central neurotransmitter pathways involved in sexual function. ß-Adrenergic blocking agents, thiazide diuretics, and spironolactone can cause ED. Smoking can induce vasoconstriction and penile venous leakage due to its contractile effect on smooth muscle and alcohol in large quantities or chronic abuse can cause sedation and decreased libido. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Miller TA. Am Fam Phys. 2001;61:95-104. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90.. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Miller TA. Am Fam Phys. 2000;61:95-104. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90. Slide Modified: Memo: Figure will be redrawn due to CS copywrite issue.

Causas psicógenas de la DE Origen: Causas psicógenas de la DE Psicógenas Revisión: Depresión Ansiedad por el rendimiento Problemas de relación Problemas psicosociales Angustia psicológica Memo revisor: Punto fundamental: Las causas comunes de disfunción eréctil psicógena abarcan la ansiedad por el rendimiento, cuestiones de relación, falta de excitación sexual adecuada o disminución de la libido.1-3 Puntos específicos: Se ha confirmado la asociación de la depresión y la DE al menos en dos estudios4,5 Los trastornos psiquiátricos manifiestos, entre ellos la depresión y la esquizofrenia, inducen DE. El tratamiento de la depresión con inhibidores de la recaptación de serotonina suele inducir dificultades con el orgasmo y la satisfacción sexual. El tratamiento de la esquizofrenia con neurolépticos puede disminuir la reducción de la libido inducida por la enfermedad, pero a menudo provoca dificultades de erección, orgasmo y satisfacción sexual.6 1. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 2. Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762. 3. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. 4. Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852. 5. Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541. 6. Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141. Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141. Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762. Diapositiva modificada: Memo: Volver a dibujar la figura debido a cuestiones relativas al copywrite de CS.

Etiología de la DE: Psicógena y Orgánica La DE implica habitualmente una combinación de factores psicógenos y orgánicos Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773.

La DE es prevalente y aumenta con la edad Intervalo de edad (años) DE (%) Odds Ratio (IC del 95%)* 30-39 2 - 40-49 10 3,7 (2,4-5,9) 50-59 16 5,2 (3,4-7,1) 60-69 34 11,0 (7,3-16,8) 70-80 53 22,4 (14,4-35,0) *Comparación con la edad 30-39. N-4883 IC, intervalo de confianza; y, años. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311.

Por qué es importante diagnosticar la DE Origen: La detección selectiva de la DE puede señalar enfermedades subyacentes: Diabetes Hipertensión Dislipidemia y enfermedad arterial coronaria Depresión La DE puede provocar: Ansiedad Disminución de la autoestima Reducción de la calidad de vida Efecto negativo sobre las relaciones Revisión: Memo revisor: Punto fundamental: No sólo las parejas que experimentan DE están cargadas frecuentemente de problemas psicológicos, sino que la DE puede señalar también la presencia de una enfermedad subyacente más grave. Puntos específicos: Es importante desde el punto de vista médico diagnosticar y tratar la DE. Esta enfermedad suele estar asociada a enfermedades concomitantes que pueden no haberse detectado previamente, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la depresión. La angustia asociada a la DE puede tener un efecto negativo grave sobre la calidad de vida global de los pacientes, así como sobre sus relaciones interpersonales. La evaluación de la DE debe incluir una determinación de las posibles causas subyacentes y la identificación del tratamiento apropiado después de una evaluación médica completa. La conservación de la potencia es un fuerte motivador para los varones. Los médicos pueden utilizar esta motivación para impulsar un mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico y una mejor adherencia a los consejos sobre modificación del estilo de vida. Por tanto, es importante preguntar a los pacientes sobre su función sexual. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Francis ME., et al. J Urol. 2007;178:591-596. Selvin E., et al. Am J Med. 2007;120:151-157. Jackson G., et al. J Sex Med. 2006;3:28-36. Diapositiva modificada: Memo:

Principales factores de riesgo para la DE Origen: Principales factores de riesgo para la DE Envejecimiento Disminución progresiva de la función Trastornos psicológicas Enfermedades crónicas Hipertensión Diabetes Depresión Enfermedad cardiovascular Fármacos Antihipertensores Diuréticos tiazídicos Betabloqueantes Antidepresivos Inhibidores de la recaptación de serotonina Estilo de vida no saludables Estrés Alcoholismo Tabaquismo Revisión: Memo revisor: Punto fundamental: Deberá preguntarse de manera sistemática por la DE a los varones que presenten estos factores de riesgo principales. Puntos específicos: Una amplia variedad de situaciones o dolencias representan factores de riesgo principales para la DE: Edad avanzada Dolencias crónicas (por ejemplo, hipertensión, diabetes, depresión, enfermedad cardiovascular) Medicinas (por ejemplo, diuréticos tiacídicos, beta-bloqueantes, inhibidores de la recaptación de serotonina (selectivos o no, entre ellos la fluoxetina, etc.) Comportamientos insanos (por ejemplo, alcoholismo, tabaquismo) Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Diapositiva modificada: Memo:

Tratamiento DE: Modificación del estilo de vida Origen: Revisión: Dejar de fumar1,2 Limitar o evitar el consumo de alcohol1 Seguir una dieta sana2 Practicar ejercicio con regularidad3 Memo revisor: Punto fundamental: Un estilo de vida insano puede contribuir al desarrollo de la DE. Por consiguiente, los médicos deben recomendar a sus pacientes una modificación de su comportamiento1-3 Puntos específicos: Deben fomentarse las siguientes modificaciones en el estilo de vida: dejar de fumar,1,2 evitar o limitar el consumo de alcohol,1 consumir una dieta sana 2 y practicar ejercicio3 Recomendaciones de la 1ª Consulta internacional sobre disfunción eréctil. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Feldman HA et al. Prev Med. 2000;30:328-338. Derby CA et al. Urology. 2000;56:302-306. 1. Recomendaciones de la 1ª Consulta internacional sobre disfunción eréctil. In: Jardin A et al., eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. 2. Feldman HA et al. Prev Med. 2000;30:328-338. 3. Derby CA et al. Urology. 2000;56:302-306. Diapositiva modificada: MRW 6/04 Memo:

Tratamiento de la DE: Fármacos orales Origen: Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) Tadalafilo1 Vardenafilo2 Sildenafilo3 Revisión: Memo revisor: Punto fundamental: Los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 son el tipo de tratamiento para la DE utilizado con más frecuencia. Puntos específicos: Hay 3 (PDE5) inhibidores indicados para el tratamiento de la DE: el tadalafilo,1 el HCl de vardenafilo2 y el citrato de sildenafilo3 La apomorfina4 se utiliza también en algunos pacientes, pero no está aprobado para el uso de la DE en muchos países Información de prescripción de Cialis® (tadalafilo). Lilly ICOS LLC: Indianapolis, IN, and Bothell, WA; 2003. Información de prescripción de Levitra® (CHl de vardenafilo). Bayer Pharmaceuticals Corp: West Haven, CT; 2003. Información de prescripción de Viagra® (sildenafilo). Pfizer Inc: New York, NY; 2002. Uprima® (HCL de apomorfina) información de prescripción. Abbott Laboratories, Abbott Park, Il, 2001. 1. Ficha técnica de Cialis (tadalafilo). Fecha de revisión del texto: septiembre de 2008. 2. Ficha Técnica Levitra® [documento en línea] <http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/levitra/H-475-PI-es.pdf> [Fecha de consulta: 03 de febrero de 2009] 3. Ficha Técnica Viagra® [documento en línea] < http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/viagra/H-202-PI-es.pdf> [Fecha de consulta: 03 de febrero de 2009]. Diapositiva modificada: MRW 6/04 Memo:

Tratamiento de la DE: Otras opciones Origen: Tratamiento de la DE: Otras opciones Revisión: Testosterona – oral, transdérmica, subcutánea o intramuscular1-3 Prostaglandina E14-6 (alprostadilo) – inyección intracavernosa o terapia transuretral Dispositivos de contracción al vacío Tratamiento quirúrgico – prótesis peneana, cirugía vascular2 Memo revisor: Punto fundamental: Además de los inhibidores de la PDE5, hay otras varias opciones disponibles para el tratamiento de la DE. La elección del tratamiento debe de ser individualizada, dependiendo de la etiología de la DE y del éxito o fracaso de los tratamientos anteriores. Puntos específicos: Las formas más eficaces de terapia de reposición de la testosterona para los varones con carencia documentada de la hormona (es decir, carencia de andrógenos, hipogonadismo), la terapia de sustitución hormonal1 son la intramuscular y la transdérmica2 Parches de testosterona y gel al 1%: Los niveles de testosterona con el uso del gel son dependientes de la dosis y estables entre las aplicaciones.1 Se dispone de píldoras de testosterona de acción prolongada para implantación subcutánea.3 La administración transuretral o la inyección intracavernosa de alprostadilo son terapias localizadas para el tratamiento de la DE. Estas terapias se recomiendan ahora como tratamientos de “segunda línea” cuando está contraindicada la terapia oral o es intolerable, o para los pacientes que no responden al tratamiento oral.2,4-6 Los dispositivos de contracción al vacío (DCV) son una opción para los varones que no están interesados en la farmacoterapia o para los que tienen contraindicaciones específicas para las opciones farmacológicas disponibles. Aplicando presión negativa al pene, los DCV atraen sangre a los espacios cavernosos. La sangre se retiene luego mediante aplicación de una banda elástica a la base del pene. Una prótesis peniana puede ser una opción quirúrgica para los pacientes intolerantes a otros tratamientos de la DE o que no responden a ellos. Esta opción de tratamiento es particularmente útil para los pacientes con enfermedades concomitantes específicas, como una enfermedad vascular o neurológica, o para los pacientes con traumatismos genitales (por ejemplo, enfermedad de Peyronie)5 Para los varones con ED congénita o traumática, puede estar indicada la cirugía vascular y puede ser curativa.2 AACE Male Sexual Dysfunction Task Force. Endocr Pract. 2003;9:77-95. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Información de prescripción de las píldoras de Testopel™ (testosterona). Physicians’ Desk Reference. 56th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Company; 2002:3610-3611. Shabsigh R et al. Urology. 2000;55:109-113.000;16 Recomendaciones de la 1ª Consulta internacional sobre disfunción eréctil. In: Jardin A et al., eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. MUSE® (alpostradilo) información de prescripción. Physicians’ Desk Reference.56th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Company; 2002:3335-3338. 1. AACE Male Sexual Dysfunction Task Force. Endocr Pract. 2003;9:77-95. 2. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 3. Información de prescripción de las píldoras de Testopel™ (testosterona). Physicians’ Desk Reference. 56th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2002:3610-3611. 4. Shabsigh R et al. Urology. 2000;55:109-113. 5. Recomendaciones de la 1ª Consulta internacional sobre disfunción eréctil. In: Jardin A et al., eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. 6. MUSE® (alpostradilo) información de prescripción. Physicians’ Desk Reference. 56th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Company; 2002:3335-3338. Diapositiva modificada: MRW 6/04 Memo:

Tratamiento de la DE: Resumen Origen: Tratamiento de la DE: Resumen Revisión: Asesoramiento psicosocial Evaluar la posibilidad de una DE inducida por fármacos: Antihipertensores Tratamiento con fármacos orales para la DE Inhibidores de la PDE5 Otras opciones de tratamiento: Inyección intracavernosa, dispositivos de contracción, prótesis para el pene Memo revisor: Punto fundamental: En el control de la DE, la modificación del estilo de vida, el asesoramiento psicosocial y el uso de inhibidores de la PDE5 por vía oral son opciones de tratamiento de primera línea. Otras terapias, como la inyección intracavernosa o las prótesis penianas, pueden ser apropiadas para los pacientes con fallos del tratamiento, contraindicaciones a las medicinas de administración por vía oral o tópica o preferencias por enfoques alternativos Diapositiva modificada: MRW 6/04 Memo:

2. TRANSMITIR LA INQUIETUD A LOS ADJUNTOS Y AL PERSONAL AUXILIAR

3. SER CONSCIENTE DE LA IMPORTANCIA DE SU ACTUACIÓN, SABIENDO QUE PUEDE SER EL ÚNICO PROFESIONAL SANITARIO CONSULTADO

4. TENER CLAROS LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL MÉDICO

5. COLABORAR CON EL MÉDICO EN LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES OCULTOS

6. EDUCAR AL PACIENTE DESTRUYENDO MITOS Y CAMBIANDO HÁBITOS

7. CONOCER LA EVIDENCIA DISPONIBLE SOBRE LOS TRATAMIENTOS YA EXISTENTES, Y ASÍ PODER INSTRUIR A LAS PERSONAS QUE LO SOLICITEN

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN: ACTORES

1. UNA PATOLOGÍA

2. UN SEÑOR

Y ¿ QUÉ OS PARECE SI DECIMOS LA PAREJA?

¿ CUÁL ES EL “PACIENTE TIPO”?

3. EL MÉDICO

4. EL/LA FARMACÉUTICO/A

5.LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA Y SUS PRODUCTOS

6. LA ESTRUCTURA DE LA FARMACIA

7.1.Formación (tema y a.f.) 7.2.Fuentes 7.3.Aplicaciones informáticas 7.LAS HERRAMIENTAS 7.1.Formación (tema y a.f.) 7.2.Fuentes 7.3.Aplicaciones informáticas

8. LOS PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS

HERRAMIENTAS DE ANTES

¿ utiliza el paciente el medicamento que necesita?

¿ toma el paciente el medicamento que no necesita?

¿ es su medicación efectiva?

¿toma la medicación correctamente?

¿ tiene el paciente efectos adversos asociados a la medicación?

¿toma el paciente la medicación de forma excesiva?

HERRAMIENTAS DE AHORA

DISPENSACIÓN Es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar , tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales , durante el período de tiempo adecuado , con la información para su correcto proceso de uso y de acuerdo con la normativa vigente ( FORO, ENERO 2008)

SERVICIO DE DISPENSACIÓN

ACTUACIONES POSIBLES DESDE LA DISPENSACIÓN Facilitar información Ofrecer educación sanitaria Derivar a Seguimiento Farmacoterapéutico Derivar al médico comunicando PRM/RNM Derivar al médico proponiendo cambios Proponer otras modificaciones Notificar a farmacovigilancia

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO Es el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con medicamentos ( PRM)para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación ( RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de manera continuada , sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente

SERVICIO DE SFT

CASO 1 R., un paciente de 73 años, conocido de la farmacia de toda la vida, hipertenso, y anticoagulado desde que sufrió un ACV hace 5 años, aprovecha que se queda solo en el mostrador con un trabajador de la farmacia y dice: “ Oye, una cosa llevo tiempo para decirte: Como cuando tenía tu edad no, que ya somos mayores, pero muy de vez en cuando, la mujer ya me pide . ¿ hay algo para ésto?”

CASO 2 Un hombre, de edad media y desconocido en la farmacia, entra con una receta privada de TADALAFILO 10 mg. La receta tiene fecha de hoy. Al ir a dispensarlo, le preguntamos ¿ es la primera vez que lo va a tomar?

Ante una primera dispensación: ¿ sabe para qué lo va a usar? ¿ sabe cuánto ha de usar? ¿ sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? ¿ sabe cómo lo tiene que usar? ¿ conoce las advertencias de inefectividad y seguridad?

CASO 3 Un varón de unos 60 años, relativamente conocido en la farmacia, acude con una receta de hace 3 meses de un IPDE5 prescrito por un urólogo, y con dos hojas que ha obtenido en un foro que hay en internet sobre la D.E. en el que se recomienda otro IPDE5 diferente al que toma habitualmente, y con el que , según cuenta, no está satisfecho. Nos pide nuestra opinión

ACTUAR O NO ACTUAR: ESE EQUILIBRIO DIFÍCIL DE MANTENER ANTE UN PACIENTE CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL

¿ QUÉ OBTIENE …….? El paciente El/la farmacéutico/a

En resumen……………… Estar formados Estar motivados Estar preparados Actuar