El tratamiento combinado con tiotropio, fluticasona y salmeterol reduce los ingresos hospitalarios en la EPOC AP al día [ ] Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R et al for the Canadian Thoracic Society/Canadian Respiratory Clinical Research Consortium. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146:

AP al día [ ] Antecedentes Varias guías de práctica clínica recomiendan que en el tratamiento de los pacientes con EPOC se utilice una combinación de: –anticolinérgicos, –betaestimulantes de larga duración y –corticoides inhalados con el objetivo de: –controlar los síntomas, –mejorar su estado de salud y –reducir el número de exacerbaciones. A pesar de que estos grupos por separado han demostrado su eficacia, no existen estudios en el que se compare la eficacia de la combinación de anticolinéregicos con betaestimulantes con estos fármacos por separado.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar si la combinación de tiotropio con salmeterol o con salmeterol+fluticasona es más eficaz que el tiotropio solo.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico. Criterios de inclusión: –pacientes >35 años –de 27 centros de Canadá (de los cuales 2 eran centros de atención primaria), –fumadores de 10 paquetes-año, –con EPOC moderado o grave, –un FEV 1 /FVC<0,70 y un FEV 1 postbroncodilatación <65% del teórico y –que en los últimos 12 meses habían presentado alguna reagudización que requirió tratamiento antibiótico o con corticoides.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –diagnosticados de asma bronquial a una edad <40 años, –insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica mantenida, –en tratamiento con prednisona oral, –intolerancia a alguno de los fármacos implicados, glaucoma u obstrucción urinaria, –trasplante pulmonar o tratamiento quirúrgico, –bronquiectasias y –mujeres gestantes o que se encontraban lactando.

AP al día [ ] Diseño (3) Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir durante 52 semanas: –Tiotropio (18 µg/día en Handihaler) + placebo (T). –Salmeterol (2×25 µg/12 horas)+ tiotrpio (S+T). –Fluticasona-salmeterol (2×25/250 µg/12 horas) + tiotropio (F+S+T). Como medicación de rescate se utilizó albuterol inhalado (lo podían usar todas las veces que lo necesitasen). Se permitió el resto de medicaciones que estuviesen tomando los pacientes.

AP al día [ ] Diseño (4) Variables de resultado: –Principal: porcentaje de pacientes de cada grupo de tratamiento que experimentó una exacerbación de la EPOC. –Secundarias: número medio de exacerbaciones por paciente y año, número de exacerbaciones que requirieron visita en urgencias, número de hispitalizaciones por EPOC, número total de exacerbaciones por todas las causas y cambios en: –calidad de vida relacionada con la salud (St. George´s Respiratory Questionnaire), –disnea (Chronic Respiratory Disease Questionnaire) y –función pulmonar (FEV 1 ).

AP al día [ ] Diseño (5) Se confirmaban las reagudizaciones contactando con el médico responsable de la atención al paciente. Análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) Características de los tres grupos similares: Edad media: 68 años. Un 57 % eran varones. Fumadores activos: 27%. FEV 1 medio fue el 38,7% del previsto. Un 76% estaban tomando corticoides inhalados solos o en combinación con betaagonistas.

AP al día [ ] Resultados (2) Hubo más abandonos en el grupo de tiotropio solo (47%) o con salmeterol (43%) que en el de triple terapia (26%; P<0,001), en la mayor parte de los casos por respuesta insuficiente a consideración del paciente o de su médico. En la mayor parte de los casos se les añadió una combinación de betaestimulante y corticoides inhalados.

AP al día [ ] Resultados (3)

AP al día [ ] Resultados (4) La calidad de vida mejoró más en los grupos de tratamiento combinado que en el de tiotropio. El FEV 1 mejoró más en el grupo de triple tratamiento que en el de tiotropio solo o con salmeterol. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la evolución de la disnea, en el número de muertes ni en el de efectos adversos graves.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen la adición de salmeterol-fluticasona al tratamiento con tiotropio no disminuye la tasa de exacerbaciones, pero mejora la función pulmonar y la calidad de vida y reduce las hospitalizaciones en pacientes con EPOC grave.

AP al día [ ] Comentario (1) La EPOC: –afecta a un 25% de los fumadores a largo plazo, –es una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados, –su importancia va en aumento en los últimos años. Las exacerbaciones de la enfermedad son eventos que pueden tener importantes consecuencias de cara al curso futuro de la enfermedad e incluso a la mortalidad. Las principales guías de práctica clínica recomiendan la utilización de una combinación de beta-2-estimulantes de larga duración, corticoides inhalados y broncodilatadores anticolinérgicos para el tratamiento de la enfermedad.

AP al día [ ] Comentario (2) Estos 3 grupos de fármacos han demostrado por separado su eficacia para reducir el número de exacerbaciones. Sin embargo, hasta el momento no se habían estudiado sus efectos cuando se utilizaban conjuntamente. En este estudio no se han alcanzado diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que presentaron alguna reagudización entre los diferentes grupos de tratamiento. Es probable que se deba en parte al elevado número de pacientes en los que se interrumpió el tratamiento experimental y que en una elevada proporción pasaron de recibir tiotropio solo a tratamiento combinado, lo que ha podido reducir la potencia estadística del estudio.

AP al día [ ] Comentario (3) El hecho de que se detectase una reducción en el número de ingresos hospitalarios en el grupo de tratamiento combinado va a favor de que las diferencias observadas sean reales. Para aclarar definitivamente la eficacia de esta modalidad de tratamiento habrá que esperar a la publicación de nuevos estudios o de metaanálisis.