Tratamiento de la dislipemia diabética Dr. Óscar Guzmán Ruiz Medicina Interna Hospital Santa Bárbara, Puertollano 15 de junio de 2011

FISIOPATOLOGÍA DM tipo 1: DLP infrecuente salvo la hipertrigliceridemia que acontece en el seno de cetoacidosis DM tipo 2: la DLP es la norma: Condicionado por la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo Disminución de la acción catabólica mediada por la LPL:  quilomicrones y VLDL (proteínas de muy baja densidad). Aumento de síntesis de Ac. Grasos en hepatocitos Incremento de producción hepática de VLDL Mayor liberación de Ac. Grasos libres por parte del tejido adiposo TGL y de LDL y HDL Riesgo Cardiovascular Un aumento de c-LDL de 40 mg/dL 57% RR de ECV Un aumento de HDL de 4 mg/dL 15% RR de ECV Un aumento de TGL de 90 mg/dL: 32% RR de ECV en varones 76% RR de ECV en mujeres

BENEFICIO DEL DESCENSO DE LÍPIDOS Los pacientes DM tipo 2 tienen alta prevalencia de alteraciones lipídicas Muchos ensayos han demostrado el efecto significativo de los fármacos (estatinas) sobre las ECV. En subgrupos de DM se demostró el efecto en prevención primaria y secundaria Actuaciones específicas sobre las fracciones del patrón típico de DLP en DM (TGL y HDL) son significativamente menos robustas que el tratamiento con estatinas. Un ensayo amplio específico para DM con fenofibrato fracasó en reducir ECV (Keech A, Lancet 2005)

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (I) Reducir LDL<100 (2,60 mmol/L) Intervención en estilo de vida: dieta diabética, ejercicio físico, pérdida de peso, cese tabaquismo Dieta: Ajustada a edad, tipo de DM, fármacos y niveles de lípidos Reducción de grasas saturadas, colesterol, grasas insaturadas trans Aumento de Omega 3, fibra soluble, y fitoesteroles El control glucémico afecta positivamente al control lipídico

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (II) Si ECV establecida o edad>40 años con FRCV: añadir tratamiento farmacológico (estatina) independientemente del nivel basal de lípidos Existen pocas pruebas de eficacia del tratamiento farmacológico en <40 años y en DM tipo 1 Considerar objetivos iguales para DM tipo 1 y 2

OBJETIVOS ALTERNATIVOS PARA LDL Las estatinas suelen ofrecer descensos de LDL de un 30-40% Objetivo aceptable para pacientes con dosis máximas de estatinas sin llegar a LDL<100 mg/dL Para pacientes con LDL levemente por encima de 100 mg/dL, una reducción del 30-40% es probablemente más efectiva que meramente reducir poco por debajo de 100 mg/dL En pacientes con ECV la estrategia más agresiva de reducción a <70mg/dL condujo a una reducción significativa de eventos La respuesta a estatina es muy variable entre individuos: si las dosis máximas de estatina fallan: combinar: Niacina, fenofibrato, ezetimiba, secuestrantes de Ac. Biliares

TRATAMIENTO SOBRE OTRAS FRACCIONES DE LIPOPROTEINAS La HIPERTRIGLICERIDEMIA puede precisar tratamiento inmediato para evitar pancreatitis agudas Omega 3, niacina, fibratos Si HDL<40 mg/dL y el LDL está entre 100 y 129 mg/dL se puede utilizar gemfibrozilo o niacina La niacina es el fármaco más efectivo para elevar el HDL, pero puede producir elevaciones de glucosa. Seguro a dosis de 750-2000 mg/día

TRATAMIENTO COMBINADO ESTATINA+FIBRATO ESTATINA+NIACINA Eficaz para tratar cualquiera de las tres fracciones lipídicas Riesgos: elevación de transaminasas, miositis, rabdomiolisis El riesgo de rabdomiolisis es mayor con mayores dosis de estatina e I. renal. Menor cuando la combinacion es con fenofibrato más que gemfibrozilo

RECOMENDACIONES (I) CRIBADO: TRATAMIENTO Y OBJETIVOS En todos adultos determinacion lípidos anualmente En adultos con perfil lipídico de bajo riesgo (LDL<100, HDL>50 y TGL <150) repetir valoraciones bianualmente TRATAMIENTO Y OBJETIVOS Estilo de vida (A): reduccion ingesta de grasas saturadas, colesterol, grasas trans. Aumento de toma de Omega3, fibra soluble y fitoesteroles. Perder peso y aumento actividad física

RECOMENDACIONES (II) TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.) Añadir estatinas independientemente a nivel basal de lípidos en pacientes diabéticos con: ECV manifiesta (A) Mayores de 40 años con uno ó más FRCV (A) En pacientes con menor riesgo: iniciar estatina si LDL >100 mg/dL meramente con cambios de estilo de vida o En aquellos con múltiples FRCV (E) En individuos sin ECV manifiesta el objetivo es LDL<100 mg/dL (A) En individuos con ECV manifiesta el objetivo es LDL<70 mg/dL, aumentando dosis de estatina (B)

RECOMENDACIONES (III) TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.) Si con tratamiento no se consigue objetivo, una reducción del 30-40% se considera aceptable (A) Los niveles de TGL<150 mg/dL y HDL>40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres son deseables, pero el objetivo primordial es reducción de LDL con estatina (C) Si el objetivo no se consigue con estatina, considerar tratamiento combinado (E) Las estatinas están contraindicadas en el embarazo (E)

RESUMEN DE RECOMENDACIONES HbA1C <7% Presión arterial <130/80 mmHg Lípidos Colesterol LDL <100 mg/dL

Caso clínico Varón de 57 años, fumador, DM tipo 2 Colesterol LDL 148, HDL 28, TGL 164 Atorvastatina 40 mg diarios 3 meses: Colesterol LDL 96, HDL 37, TGL 148 CPK 456 Opciones…? Continuar con Atorvastatina 40 Reducir Atorvastatina Suspender Atorvastatina y sustituir por otro fármaco Repetir analítica en 3 meses

MIOTOXICIDAD RELACIONADA CON ESTATINAS Las estatinas reducen un 30% de eventos cardiovasculares Miotoxicidad 2-11% Miopatía clínicamente manifiesta con CPK x10 en 0,5% Factores de riesgo: Enfermedades: I. Renal, I. Hepática, Hipotiroidismo Fármacos: gemfibrozilo, ciclosporina, macrólidos, niacina, azoles, inhibidores de la proteasa y calcioantagonistas

DATOS CLÍNICOS

ASPECTOS CLÍNICOS (I) Interacciones farmacológicas: Hipotiroidismo: Hay un riesgo limitado de interacciones con las hidrofílicas (rosuvastatina y pravastatina) Gemfibrozilo aumenta la actividad de la estatina y el fenofibrato aumenta el riesgo de rabdomiolisis Antipsicóticos producen más rabdomiolisis que estatinas (hospitalizados) Hipotiroidismo: Es una causa de hipercolesterolemia secundaria Aumenta el riesgo de miopatía asociada a estatina

ASPECTOS CLÍNICOS (II) Actividad física: La actividad física condiciona niveles de CPK (entrenamiento) Recomendación de no realizar ejercicio 72 h antes de analítica Raza: Asiáticos más susceptibles a miopatía por esteroides Afroamericanos: mayor nivel basal de CPK Otros hipolipemiantes: Ezetimiba está implicada en efectos adversos por miopatía y se ha descrito intolerancia en los pacientes que previamente lo fueron a estatina (Phillips, Ann Intern Med 2004) Riesgo de miopatía que precisa hospitalización Gemfibrozilo 0,84 Ezetimibe 0,94 Atorvastatina 1 Simvastatina 1,24 Pravastatina 1,25 Rosuvastatina 1,36

Los pacientes con miopatía clínicamente significativa eran mayores (66 vs 57 años) La terapia combinada era más común en pacientes con rabdomiolisis Todos los pacientes que suspendieron el tratamiento mejoraron en un mes Algunos pacientes con rabdomiolisis asociada a estatinas pueden tolerar otras estatinas

FÁRMACOS, TSH, ACTIVIDAD FÍSICA CPK NORMAL EXAMEN NM NORMAL MEDIR CPK: FÁRMACOS, TSH, ACTIVIDAD FÍSICA CPK NORMAL EXAMEN NM NORMAL CONTINUAR TRATAMIENTO CPK ELEVADA Y/O ALT. EXAMEN NM CPK <500 Y EXAMEN NM NORMAL, TOLERABLE: CONTINUAR Y SEGUIMIENTO INTOLERABLE: SUSPENDER Y CAMBIAR POR OTRO FÁRMACO CPK >500 y/o DEBILIDAD O SÍNTOMAS NM INTERRUMPIR CPK NORMAL: CAMBIO DE FÁRMACO CPK ANORMAL: ESTUDIO DE MIOPATÍA

NOTAS FINALES Los niveles de CPK no se pueden usar como biomarcadores de daño muscular absolutos Es recomendable tener niveles de CPK previo a introducir estatina Pacientes con elevaciones de CPK pueden presentar formas larvadas de miopatía que se han exacerbado con estatina Alternativas: ezetimiba, fibratos, Ac. Nicotínico HbA1C <7% Presión arterial <130/80 mmHg Lípidos Colesterol LDL <100 mg/dL