Dra. Zulma Cruz de Trujillo DERRAME PLEURAL Y ENFERMEDAD RENAL DEFINITIVA Dra. Zulma Cruz de Trujillo

DERRAME PLEURAL Y UREMIA Las anormalidades pleurales en la uremia han sido reconocidos desde hace muchos años, y es una complicación que se ha ido superando en los paises desarrollados con la preparación pre diálisis del paciente y la mejoría de las técnicas dialíticas. Este puede aparecer tanto en etapa pre-diálisis como después de iniciar tratamiento de hemodiálisis o diálisis peritoneal. NEFROLOGIA. VOL.6 - Num. 1. 1984.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Y ERT ICC por la sobrecarga hídrica, cardiopatía isquémica y la Miocardiopatía dilatada. Riesgo incrementado de infecciones. Se han asociado a infecciones por virus como CMV, Influenza, virus de hepatitis B por la presencia de complejos antígeno anticuerpos depositados en las membranas. Enfermedad de base asociada a poliserositis y enfermedad renal ej. LES

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Y ERT Mayor riesgo de Neoplasias Embolismo Pulmonar Pleuritis Urémica Este ultimo es un diagnostico de exclusión y no se ha podido esclarecer las causas concretas del mismo; el estado urémico puede considerarse como un medio facilitador de posibles procesos inflamatorios e inmunológicos desencadenantes. Ann Saudi Med 26(2) March-April 2006 www.kfshrc.edu.sa/annals

DERRAME PLEURAL Y UREMIA La localización del derrame pleural puede ser bilateral, unilateral derecho o izquierdo. En la mayoría de los estudios no se encontró correlación entre la aparición del derrame pleural y los niveles de urea, ni la clínica de pleuritis con estado urémico.

DERRAME PLEURAL Y UREMIA El liquido pleural en la mayoría de los casos es un exudado sero hemorrágico. En las biopsias practicadas se ha encontrado en todos los casos una PLEURITIS FIBRINOSA FISHMAN’S PULMONARY DISEASE AND DISORDERS 4 EDITION, PAG 1502

Depósitos esofinofilico 14 a 86% que corresponden a fibrina, predominan las células plasmáticas y linfocitos bien aislada o en grupo, junto a la presencia de células mesoteliales activas.

COMPLEJOS INMUNES RESPONSABLES DE SEROSITIS. 71 pacientes 41 hombres y 30 mujeres con ERT, 8 semanas después de iniciar DPCA y HD buscaron la relación entre serositis y complejos inmunes circulantes mediante el proceso de precipitación de etilenglicol. los niveles eran elevados en comparación a los sujetos sanos. Nephron, 1983;35(3):190-5.

COMPLEJOS INMUNES RESPONSABLES DE SEROSITIS. Los niveles de complejos inmunes fueron significativamente menores en DPCA que en HD. al comparar los grupos con serositis contra los que no tenían serorsitis también fueron mayores. Además, los complejos inmunes como los materiales se encuentran en todas las muestras de liquido de diálisis. Nephron. 1983;35(3):190-5.

COMPLEJOS INMUNES RESPONSABLES DE SEROSITIS. Lo que sugiere que los complejos inmunes pueden ser las toxinas urémicas responsables de la serositis en IRT y estos pueden ser removidos en DPCA y probablemente es la menor incidencia de serositis en pacientes en DPCA. Nephron. 1983;35(3):190-5.

DERRAME PLEURAL Y PERICARDITIS Los distintos estudios sugieren que en el paciente urémico esto puede darse del 34-78%. En una serie se encontró 293 con pericarditis y derrame pleural izquierdo como resultado de ICC por hipervolemia o por pericarditis urémica. Nefrología vol.6, N1, 1986

DERRAME PLEURAL EN DIALISIS PERITONEAL En DP es bastante común la presencia de pequeños derrames y predomina el lado derecho. Este derrame mejora de 4 a 6 semanas en los pacientes en DPCA. Se observa tempranamente si el peritoneo es bajo trasportador y tardíamente cuando este ha perdido su capacidad de dialisancia.

DERRAME PLEURAL EN DIALISIS PERITONEAL Presión intra-abdominal alcanza los 120 - 150 cm H2O con tos o esfuerzo aumenta 0,5 a 2,2 cm de H2O comparado con los pacientes en diálisis en donde se aumenta de 2 - 10 cm H2O . Se han asociado a defectos congénitos o adquiridos y paso vía linfática que permitan el paso del liquido de diálisis desde la cavidad peritoneal hacia el espacio pleural (HIDROTORAX) con incidencia de 1.6 a 10% .

DERRAME PLEURAL EN DIALISIS PERITONEAL Elevada presión intra-abdominal predispone al paciente a hernias o adelgazamiento de la membrana. Se ha observado también en niños que inician con altos volúmenes de liquido. DIAGNOSTICO: TC, RM, Centellograma Peritoneal con Tc 99. El liquido tiene el termino de hidrotórax dulce y se refiere a las altas concentraciones de glucosa de la solución de diálisis. Curr Opin Pulm Med2004; 10 :315-19

Pleuritis urémica en hemodiálisis ha sido reconocida desde 1969. DERRAME PLEURAL EN HD Pleuritis urémica en hemodiálisis ha sido reconocida desde 1969. 277 pacientes de HD de largo plazo 1990-2006. 20.2% (52) desarrollaron derrame pleural Edad media 55.83+/- 16.6 anos. Hombres: mujeres 3:2 Transplant Proc 2007 May; 39(4) :889-91.

DERRAME PLEURAL EN HD 32 (61.5%) la etiología fue hipervolemia , 5 (9.6%) para-neumonico , 15 (28.9%) urémico. fue bilateral 27, unilateral 25. Toracocentesis: 33 (64%) trasudado 19 (35.7%) exudado. Transplant Proc 2007 May; 39(4) :889-91.

DERRAME PLEURAL EN HD La Hipervolemia junto a la reducción de la presión oncotica por la hipoproteinemia ocasiona depresión de la función miocárdica de allí ocurren los derrames pleurales. Am J Kidney Dis ,1987 Jul;10(1):19-22.

DERRAME PLEURAL Y HD La hemodiálisis puede inducir cambios en la función pulmonar y el intercambio de gases. La hipoxemia durante la hemodiálisis: Atrapamiento de neutrofilos en la circulación pulmonar con liberación de mediadores de la inflamación y radicales de oxígeno. E hipo-ventilación alveolar (descarga de dióxido de carbono venosa). La Heparina se asocia al carácter hemorrágico en derrame pleurales en hemodiálisis. Am J Kidney Dis ,1987 Jul;10(1):19-22.

DERRAME PLEURAL Y HD Derrame pleural como consecuencia de ICC por fistulas proximales o que causan hiper-flujos favorecen la hipervolemia por el flujo retrogrado.

ERT EN EL SALVADOR TRR 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 HD 246 291 276 364 449 476 608 689 745 875 1001 DPCA 92 127 171 244 290 340 394 429 400 425 568 DPI Y DPA 353 532 546 970 1013 1418 1935 1820 1413 1475 1652 TRASPLANTE 206 226 256 277 321 357 390 443 469 540 432 TOTAL 897 1176 1249 1855 2073 2591 3327 3381 3342 3315 3653

ERT EN EL SALVADOR 1652 45% 568 16% 432 12% 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 FUENTE: SERVICIOS DE NEFROLOGIA HOSPITAL NACIONAL ROSALES, H. SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANTA Y SAN MIGUEL ISSS SAN SALVADOR, STA ANA Y SAN MIGUEL

INCIDENCIA DE ERT EN EL SALVADOR 2010. NUEVOS CASOS DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS INCIDENCIA DE ERT EN EL SALVADOR 2010. TOTAL DE NUEVOS CASOS EN 2010 1637 269.6 CASOS X MILLON DE POBLACION

HOSPITAL NACIONAL ROSALES Contara con nuevas instalaciones el Servicio de Nefrología CAPACIDAD DE 30 MAQUINAS DE HD 270 (162) 30 MAQUINAS PARA DPA 300 PACIENTES PARA DPCA 16 CAMAS PARA PATOLOGIAS NEFROLOGICA Y/O COMPLICACIONES UNIDAD METABOLICA TRASPLANTE RENAL META 24 AL AÑO. INICIAR CLINICAS PARA PREPARACION A LOS PACIENTES PRE DIALISIS NEFROLOGIA INTERVENCIONISTA: NUEVA SALA DE PROCEDIMIENTOS. SE FORMARA UN NEFROPATOLOGO EN EL HOSPITAL

INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL Se incrementaran 40 maquinas de hemodiálisis. Inicio diálisis peritoneal cíclica nocturna, esta es la primera institución a nivel nacional que la realiza en el país y la meta son 30 pacientes. Es la institución que mas trasplante renal realiza en el país.

DERRAME PLEURAL Y ERT En nuestra país no hay estudios que demuestren la prevalencia de derrame pleural en pacientes con enfermedad renal definitiva pero reconocemos que es una complicaciones frecuentes. Refleja la falta de preparación y atención del paciente desde la fase pre diálisis y nos enfrentamos ya en enfermedad renal terminal a un paciente con desnutrición importante, infra diálisis, síndrome anémico, hipervolemia e ICC.