Anticoncepción Cual método seleccionar? GRM Octubre 2011

Colombia 48% deseados 29% deseados más adelante 1.100.000 nacimientos por año 48% deseados 29% deseados más adelante 23% totalmente indeseados ENDS 2005

Implantes subdérmicos Cuales tenemos? Barrera Preservativo Diafragma Espermicidas Hormonales ACO Inyectables Implantes subdérmicos Otros DIU Anillo vaginal Quirúrgicos

Aspectos que orientan a la selección? Disponibilidad Eficacia Contraindicaciones Efectos 2rios Paciente: Mitos y desconocimiento

Otros puntos clave? Efectividad Adherencia Desempeño en las condiciones reales de la vida diaria. Adherencia la tolerancia, los efectos 2rios , la información recibida y la facilidad de consecución ( Costos ) Beneficios no relacionados con anticoncepción

Categorías para métodos temporales Categorías OMS Categorías para métodos temporales OMS 1 Se puede usar el método. Ninguna restricción. OMS 2 Se puede usar el método. Las ventajas superan el riesgo. OMS 3 No es recomendable su uso, pues el riesgo supera el beneficio. OMS 4 No debe usar el método. Representa un riesgo inaceptable. Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 3ª ed. Ginebra 2004

Eficacia de los métodos anticonceptivos* Uso típico Uso perfecto Ninguno 85 Espermicidas 29 18 Coito interrumpido 27 4 Abstinencia periódica 25 Condón femenino 21 5 Condón masculino 15 2 Diafragma 16 6 * Porcentaje de mujeres con embarazo no deseado en el primer año de uso Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 3ª ed. Ginebra 2004

Eficacia de los métodos anticonceptivos Uso típico Uso perfecto Anticonceptivos orales 8 0.3 Parche Anillos vaginales AMPD 3 Inyectables combinados 0.05 DIU LNG 0.1 DIU T de cobre 0.8 0.6 Implantes LNG Esterilización femenina 0.5 Esterilización masculina 0.15 Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 3ª ed. Ginebra 2004

La paciente quiere un método definitivo? Tubectomía Irreversibilidad ? Laparoscopia Minilaparotomia Vasectomía Seguimiento con espermograma

Caso clínico Planificación familiar 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Normal Opciones ACO ?

ACO Múltiples presentaciones, de acuerdo al progestágeno Bastante eficaces Otros beneficios Se dividen en macrodosis (50 ug) y micrososis (35 ug)

Estrógeno Progestágeno ACO Noretisterona Etinilestradiol Noretindrona Levonorgestrrel Norgestrel Desogestrel Gestodeno Drosperinona Clormadinona Ciproterona Dienogest

Clasificación inicial Primera generación: noretisterona (NET), la noretindrona (NE), el diacetato de etinidol y el linestrenol (LYN) . Segunda generación: levonorgestrel (LNG) y el norgestrel (NG) y el norgestimato (NGM ) Tercera generación: Desogestrel (DSG), el gestodeno (GSD) Otros: Drosperidona, Clormadinona, Dienogest, Etonosgestrel.

1ra generación Noretisterona Noretindrona Mayor efecto androgénico Primer anticonceptivo Ortho-Novum Enovid ® Mayor efecto androgénico Menos potentes.

2da G: Levonorgestrel Más utilizado Mas baratos ! Norgestimato

3ra generación Desogestrel Gestodeno Miravelle Arlette Menos acción androgénica y cambios en lipoproteínas Mayor efecto trombótico

Otros: Drosperidona Isis 20 Chalver Antimineralocorticoide derivado de la espironolactona Controla el incremento del angiotensinogeno dado por los Es Excreción de agua y sodio: Descenso de peso? Antiandrogenico: ↑de Gfhs. Actividad anti androgénica del 30% que la ACP Yaxibelle Yax Contraception 82 (2010) 410–417

No aceptado como anticonceptivo por mayores tasas de falla Clormadinona Antiandrogénico Ciproterona No aceptado como anticonceptivo por mayores tasas de falla SOP FACETIX Human Reproduction Update, Vol.12, No.2 pp. 169–178, 2006

Dienogest Potencia 10 veces mayor LNG. Bellaface Potencia 10 veces mayor LNG. No se une a la Gfhs por lo que sus niveles séricos son altos Actividad anti androgénica del 40% que la ACP Potente efecto antiestrogénico: TRH y endometriosis Anti-androgénica y poco efecto en los lípidos ññ R. Sitruk-Ware, A. Nath / Contraception 82 (2010) 410–417

Dienogest Después de la ingestión VE2 se absorbe rápidamente por el intestino donde se hidroliza hasta 17β-estradiol Rango fisiológico de la fase folicular del ciclo menstrual para dar mayor estabilidad endometrial, mayor control del ciclo y acción en sd. Disforico premenstrual. Presenta < efecto hepático: Menos efecto en los lípidos, proteínas de la coagulación y sobre el metabolismo de la glucosa. Indice de pearl de 0.73 Cada envase calendario contiene 28 comprimidos recubiertos con película, en el siguiente orden: - 2 comprimidos de color amarillo oscuro. Cada comprimido contiene 3 mg de valerato de estradiol - 5 comprimidos de color rojo intermedio. Cada comprimido contiene 2 mg de valerato de estradiol y 2 mg de dienogest - 17 comprimidos de color amarillo claro. Cada comprimido contiene 2 mg de valerato de estradiol y 3 mg de dienogest - 2 comprimidos de color rojo oscuro. Cada comprimido contiene 1 mg de valerato de estradiol - 2 comprimidos blancos que no contienen principios activos. Excipiente: lactosa (no más de 50 mg por comprimido) Dienogest is now combined with estradiol valerate (E2V) instead of EE as an OC with a potential for better safety due to the replacement of EE with a weaker estrogen that has much less hepatic effect on liver estrogen-dependent proteins. However, large safety surveillance studies are still to be completed to demonstrate this potential benefit. A study on the contraceptive efficacy of this OC has generated an unadjusted Pearl index of 0.73 and an acceptable bleeding profile comparable to a LNG/EE second-generation pill [23]. VE DNG 3mgx2 2 X5 2mg 2 x17 3 mg 1 x2 J Fam Plann Reprod Health Care 2009; 35(3): 139–142

Etinilestradiol Análogo del estrógeno sintetizado en Berlín en 1938 Metabolismo hepático asociado a CP450 Efecto trombótico Retención de sal y agua Efecto gastrointestinal: Náuseas y vomito

Etinilestradiol Supresión de la lactancia Disminución de LDL, aumento de TG Inducción de cefaleas y depresión

Caso clínico 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Sobrepeso Aumentan de peso? Migraña?

Cefalea / Migraña Usuarias de ACOS (sin otros factores de riesgo para ECV) INICIO CONTINUACIÓN Cefalea no migrañosa 1 2 Migraña sin aura < 35 años 3 Migraña sin aura > 35 años 4 Con aura Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 3ª ed. Ginebra 2004

Cefalea / Migraña En mujeres con migraña con aura o con otros FR para ECV, se recomienda usar DIU, métodos de barrera o anticonceptivos de sólo progestina  Management guidelines for obstetrician–gynecologists number 73, june 2006 contraception in women with coexisting medical condition

Aumentan de peso? 3 estudios de buena calidad no encontraron relación entre ACOS o parches y aumento de peso No diferencias entre combinaciones No diferencia al comparar diferentes dosis de estrógeno

Aumentan de peso? Hasta el momento no hay evidencia que los ACOS produzcan aumento de peso superior al que experimentan las mujeres a lo largo de su vida

Caso clínico 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Sobrepeso La paciente pregunta: Mi madre es diabética, los ACO me aumentan el riesgo de intolerancia a los chos?

Conclusiones de los autores Las pruebas actuales indican que los anticonceptivos hormonales tienen un efecto limitado sobre el metabolismo de los carbohidratos en las mujeres sin diabetes. Sin embargo, no se pueden plantear afirmaciones sólidas, debido a que hay pocos estudios que comparen tipos particulares de anticonceptivos. Escaso número de participantes grandes pérdidas durante el seguimiento.

Y el dispositivo intrauterino me dan infecciones y es abortivo? Caso clínico 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Sobrepeso Y el dispositivo intrauterino me dan infecciones y es abortivo?

DIU T cobre Estudio OMS (1992): 22.908 mujeres:12 ensayos clínicos controlados Asociación con la EPI? Mayor riesgo de infección está dado por las fallas de la asepsia en la técnica de inserción. El incremento del riesgo: 20 días después de la inserción; a largo plazo, hasta 8 años, no fue significativamente mayor que el de la población general.

DIU T cobre Un metanálisis de estudios de casos y controles (1995) confirmó la ausencia de incremento del riesgo de embarazo ectópico con el empleo del DIU No incrementan el riesgo de infertilidad El más efectivo es la T de cobre 380A

DIU T de cobre Eventos adversos? Bajo riesgo para ITS Dismenorrea y la menorragia en 13-16% de las mujeres, (auto limitadas y desaparecen a los pocos meses o con tto farmacológico) Bajo riesgo para ITS • Posibilidad de seguimiento

Como tratar los eventos adversos del DIU Tc? Asesoría previa Aines: Previo o desde el inicio de la menstruación Acido tranexámico Tratamiento antibiotico Cambio a endoceptivo

Es mejor el DIU con levonorgestrel? Caso clínico 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Sobrepeso Es mejor el DIU con levonorgestrel?

DIU con levonorgestrel Comparando con DIU con T de cobre mayor a 250 mm2 la efectividad de los 2 es igual La continuidad a largo plazo es similar entre los grupos, lo que difiere es el motivo para la suspensión: predominan los trastornos hormonales y menstruales para suspender el endoceptivo y el sangrado y el dolor para retirar la T de cobre

DIU con levonorgestrel Eventos adversos? Al inicio sangrado en promedio de 12 días 6to mes: 44 % de amenorrea y 25% pintas intermenstruales Efectos sistémicos? Infrecuentes y bien tolerados cefalea, aumento de peso,acné, cambios de ánimo y persistencia de quistes foliculares, que se presentan en menos del 5%

Caso Clínico numero 2 Joven de 16 años, asiste a planificación 4 semanas después de curetaje por aborto incompleto séptico, AP: Gastritis severa y LES ACO Inyectable DIU Barrera Anillo vaginal Implantes subdermicos

Condiciones donde métodos de sólo progestina son más apropiados Tabaquismo y/o obesidad en > 35 años Historia de enfermedad trombótica HTA en mujeres con enfermedad vascular o > 35 años LES con enfermedad vascular, nefritis o anticuerpos antifosfolípidos Enfermedad coronaria, falla cardiaca, ECV Management guidelines for obstetrician–gynecologists number 73, june 2006 Contraception in Women With Coexisting Medical Condition

Minipíldora Método recomendado como anticonceptivo hormonal para las mujeres que están amamantando, tiene otras indicaciones como pacientes con migraña, obesas o fumadoras> 35 a, hta y enfermedad cardiovascular, LES. Su efecto depende mas de sus efectos sobre el moco cervicouterino (escaso, grueso y denso) y sobre el endometrio (secretor, delgado), que inhibiendo la ovulación Se deben administrar diariamente sin interrupción Poco control del ciclo y > índice de embarazos Con las minipildoras diferentes a la de desogestrel, no se inhibe necesariamente la ovulacion, existiendo la expectativa de presentarse crecimiento y ruptura folicular pese al uso correcto de la misma, de cerca del 50% de los ciclos. No obstante, el uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacion biologica y funcional del cuerpo luteo, afectandose adversamente la morfologia del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacion. disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio, asi como la fuerza contractil muscular de las trompas, con lo cual se retarda el desplazamiento del ovulo desde el ovario hasta la cavidad uterina ANTICONCEPTIVOS ORALES DE SOLO PROGESTINA Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2006

Mini-píldora Levonorgestrel Desogestrel (3ra) 75 ug/dia Lactancia IE con uso correcto de 0.5% : 60 Kg , > 1.3% Falla de 5% si no se toma a la misma hora V1/2. 22h Lactancia Poco efecto en trombosis Desogestrel (3ra) 75 ug/dia Inhibición de la ovulación en el 97 % de los ciclos 980 DSG y 331 LNG con un IP de 0.14 y 1.17 Sin efectos en trombosis, lipidos o chos. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 1 • 2006 • (45-53)

Implante subdermico. Jadelle Constituido por levonorgestrel con vida útil de 5 años, con alta efectividad 3 mecanismos: modificaciones en el moco que lo convierten en hostil Modificando las características morfológicas y moleculares del endometrio Inhibición o deterioro del proceso de ovulación

Jadelle Eventos secundarios Alteraciones del ciclo predominantemente al inicio: 25 % normales el primer año: A mayor peso mas irregularidad Disminuciones entre 15-20% en las concentraciones de colesterol y triglicéridos Aumento de peso? 1.5 a 5.6 %, acne, mastalgía Doble de continuidad que con ACO

Manejo de eventos adversos Si no hay CI se puede dar ACO AINES por 5 días Acido tranexámico Tamoxifeno 10 mg 2v/d por 10 días Doxiciclina 100mg2v/d (Estabiliza metaloproteinasas)

Alternativa Anillo vaginal

NuvaRing Libera 15 mcg de etinilestradiol y 120 Mcg de etonogestrel por día Iniciar su uso los 1ros 5 días del ciclo por 21 días Indicaciones y CI similares a los ACO Alta efectividad El efecto en la ovulación se logra al 3er día de uso y persiste hasta 8 a 21 días después de retirarlo

Eventos 2rios: NuvaRing Interferencia con el coito: 3 horas de seguridad Spooting 2 a 6 % comparado con 3.5 a 12.6% con ACO Síntomas vaginales: leucorrea 3.2 y 5.4 % Iguales contraindicaciones que ACOS

Otra alternativa Inyectables

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES INYECTABLES Características: Actúan de la misma manera que las ACO . Existen inyectables con efectos para 30 y 90 días. Se aplican dentro de los 5 primeros días de iniciada la menstruación En mujeres posparto debe iniciarse después de 3 sem. O en la primera menstruación posparto.

PRESENTACIONES Cipionato de estradiol 5mg PROGESTAGENO ESTROGENOS Cipionato de estradiol 5mg Valerianato de estradiol 5mg. Acetato de medroxiprogesterona DMPA 25mg. Enantato de Noretindrona NET-EN 50mg Medroxiprogesterona 150mg CICLOFEM MESIGINA Depoprovera

Algunas condiciones especiales

Epilepsia * ACOS aumentan metabolismo de Lamotrigina Inducen enzimas hepáticas Disminución de EE/progestágeno No inducen enzimas hepáticas Carbamazepina Gabopentin Fenitoína Lamotrigina * Fenobarbital Levetiracetam Primidona Acido valproico Topiramate * ACOS aumentan metabolismo de Lamotrigina O Brien ; Contraception for women with epilepsy. Epilepsia 2006; 47 (9): 1419-22

Condiciones especiales

Condiciones especiales

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Gracias