Discrasias Plasmocitarias Gammapatías monoclonales MATERIAL DOCENTE Sociedad Nefrología del Uruguay Laboratorio Clausen Jueves 26 de mayo de 2011 Dr. Pablo Muxí, Unidad de Hematología – Hospital Británico

gammapatías monoclonales Grupo de enfermedades caracterizadas por una proliferación de una clona de células plasmáticas que producen una proteína monoclonal La proteína monoclonal puede ser una inmunoglobulina completa, solo cadenas livianas o solo cadenas pesadas. Esta proteína debe de ser detectada en suero u orina o mas raramente en otros fluidos La identificación se realiza: PEF inmunofijación en sangre y orina dosificación de inmunoglobulinas cadenas livianas libres en orina y suero MATERIAL DOCENTE

gammapatías monoclonales MATERIAL DOCENTE

gammapatías monoclonales MATERIAL DOCENTE

gammapatías monoclonales Desórdenes plasmocitarios: GMSI, Enfermedad de Castleman, Amiloidosis, Mieloma Múltiple, Quiescente o Solitario, POEMS Sd. Linfoproliferativos B: LLC, enf Waldenstrom, L no H, enf de las cadenas pesadas Enfermedades autoinmunes: PAR, LES; Esclerodermia, Sjogren, etc. Infecciones: Hepatitis C, VIH Enfermedades dermatológicas: Pioderma gangrenoso, Liquen mixedematoso, xantomatosis difusa plana, etc Misceláneas: Sd. Mielodisplásicos, leucemia a células grandes granulares T, enfermedad por crioaglutininas, von Willebrand adquirido, etc MATERIAL DOCENTE

gammapatías monoclonales Gammapatía monoclonal de significado incierto Mieloma solitario, quiescente, o múltiple Enfermedad de Waldenstrom Amiloidosis primaria Enfermedad de las cadenas pesadas Enfermedad de las cadenas livianas MATERIAL DOCENTE

gammapatías monoclonales GMSI (IgA-G-D) 1% año mieloma quiescente 10% año mieloma múltiple Pico M < 3g/dl > 3 g/dl presente o + Plasmocitos <10% = o > 10% = o > 10% + Calcemia N N > 1 mg sobre N o Ins. renal No No creat > 2mg/dl Anemia No No < 2 g/dl sobre N Lesión ósea No No lítica o compresiva MATERIAL DOCENTE Br J Haematol 2003; 121:749 and Rajkumar, SV et al. Leukemia 2001; 15:1274

gammapatías monoclonales GMSI-IgM 1% año Waldenström quiescente Waldenström IgM <3 g/dl > 3 g/dl presente o + Linfo-Plasmo <10% = o > 10% = o > 10% + Síntomas B no no √ Anemia no no √ Citopenia no no √ Adenomegalias no no √ Hepato-espleno no no √ Hiperviscosidad no no √ MATERIAL DOCENTE

gammapatía monoclonal de significado incierto Desorden pre-maligno clonal plasmocitario o linfoplasmocitario Definido por un pico monoclonal < 3g/dl y < 10% de células plasmáticas o linfoplasmocitarias clonales en médula ósea. 3% pico biclonal Ausencia de daño orgánico por esta proliferación 3% de la población mayor a 50 años Transformación en mieloma múltiple 1% anual 80%: IgG (69%), IgA, IgD 17% IgM Cadenas livianas 3% (frecuencia kappa/lambda 2:1). > riesgo de transformación: ratio kappa/lambda <0.26 o >1.65, pico monoclonal > 1.5g/dl, GMSI no IgG > incidencia de: ETEV, fracturas y polineuropatía periférica. MATERIAL DOCENTE

Gamapatía monoclonal de significado incierto Estratificación de riesgo de evolucionar a MM o patologías relacionadas MATERIAL DOCENTE Mayo Clin Proc. 2006;81(5):693-703

MATERIAL DOCENTE mieloma múltiple mieloma quiescente mieloma solitario Presencia de un pico monoclonal 10% de plasmocitos en médula ósea o plasmocitoma Hipercalcemia, anemia, lesión ósea o insuficiencia renal 4/100.000/año mieloma quiescente Paraproteína mayor a 3g/dl y/o > o = 10% de plasmocitos clonales en médula ósea mieloma solitario Plasmocitoma único generalmente óseo MATERIAL DOCENTE

MATERIAL DOCENTE mieloma múltiple Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

MATERIAL DOCENTE mieloma múltiple De acuerdo a estudios internacionales, la epidemiología muestra una incidencia de 4 casos por 100.000 habitantes/año lo que permite estimar para nuestro país un número de 120 nuevos casos anuales. La mediana de edad al diagnóstico es de 66 años, siendo mucho menos frecuente en población más joven: 10% de los casos se ve en menores de 50 años y 2% en menores de 40 años. MATERIAL DOCENTE

mieloma múltiple estratificación de riesgo MATERIAL DOCENTE

mieloma múltiple estratificación de riesgo MATERIAL DOCENTE Munshi N, Blood, 2011 117: 4696-4700

MATERIAL DOCENTE mieloma múltiple Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

mieloma múltiple candidato a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos MATERIAL DOCENTE Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

mieloma múltiple no candidato a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos MATERIAL DOCENTE Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

MATERIAL DOCENTE Bortezomib El Bortezomib es un inhibidor específico y reversible de los proteosomas (26S) Los proteosomas son complejos multienzimáticos que degradan proteínas que regulan el ciclo celular. Son componentes claves en numerosos vías de señalización intracelulares, inclusive las relacionadas con el desarrollo y progresión del cáncer. Experimentos in vitro demostraron que el bortezomib es citotóxico para una gran variedad de células cancerosas y retrasa el crecimiento in vivo en modelos no clínicos de tumores MATERIAL DOCENTE

mecanismo de acción del bortezomib en MM Inhibe la degradación del inhibidor del factor nuclear kB por los proteosomas El Factor nuclear kB regula la expresión de genes relacionados al ciclo celular. Promueve la proliferación celular y disminuye la susceptibilidad a la apoptosis En células mielomatosas promueve la expresión de moléculas de adhesión e induce la resistencia a drogas Modula la secreción de citoquinas por las células del estroma que median el crecimiento, la sobrevida y la migración de las células mielomatosas. MATERIAL DOCENTE La imposibilidad de degradación de su inhibidor fisiológico IKbeta por el proteosoma, mantiene al NFKbeta inactivo

Bortezomib: mieloma múltiple refractario/ en recaída SUMMIT: A Phase II Study of Bortezomib in Relapsed, Refractory Myeloma. Paul G. Richardson, et al. N Eng J Med 2003 CREST: Phase II Multicentre Randomised Study of VELCADE™ (bortezomib) for Injection in Multiple Myeloma Patients Relapsed after Front-line Therapy. Sundar Jagannath et al. APEX: Bortezomib or High-Dose Dexamethasone for Relapsed Multiple Myeloma. Paul G. Richardson, et al. N Engl J Med june 2005 MATERIAL DOCENTE

Estudios fase 2 CREST- SUMMIT Estudio CREST MM recaído/refractario ESTUDIO SUMMIT MM recaído y refractario (92% > 2 líneas previas de tratamiento) N=28 N: 26 N=202 Bortezomib 1,0 mg/m2 Dias 1,4,8,11 cada 21 dias Bortezomib 1,3 mg/m2 Días 1,4,8,11 cada 21 días Dias 1,4,8,11 cada 21 dias mínimo 8 ciclos. Si respuesta subóptima o enfermedad progresiva agrega DX 20 mg vo dias 1,2,4,5,8,9,11,12 RG (B) 30% RG (B + Dx): 37% DR 9.5 SG 26.8 meses RG (B) 38% RG (B + Dx) 50% DR 13.7 SG:60 meses RG: 35% DR: 12 meses TP:6.6 meses SM: 16 meses Trombocitopenia, neutrocitopenia, linfopenia, neuropatía periférica Toxicidad gastrointestinal, fatiga, trombocitopenia, neuropatía periférica MATERIAL DOCENTE

APEX Assessment of Proteosome Inhibition for extending Remissions Inducción Mantenimiento Bortezomib 1.3 mg/m2 EV Dias 1, 4, 8, 11 por 8 ciclos de 3 semanas (n = 333) Bortezomib 1.3 mg/m2 EV Dias 1, 8, 15, 22 por 3 ciclos de 5 semanas MM en recaída luego de 1-3 terapias no refractario a Dexametasona * n= 669 Tratamiento por 280 dias MATERIAL DOCENTE Dexametasona 40 mg VO* Dias 1-4, 9-12, y 17-20 por 4 ciclos de 5 semanas (n = 336) Dexametasona 40 mg VO Dias 1-4 por 4 ciclos de 5 semanas Tratamiento por 273 dias *Pts que progresan con dexametasona pueden cambiar de rama y recibir bortezomib en estudio compasivo Richardson P, et al. N Engl J Med. 2005;352:2487-2498.

APEX Assessment of Proteosome Inhibition for extending Remissions Bortezomib (inicial) Dexametasona (inicial) Bortezomib (update) No. 333 336 TP (meses) 6.2 3.5 Tasa RC +RP 38 % 18 % 43 % RC 6 % < 1 % 9 % nRC 7 % <1 % RP 32 % 17 % 34 % TR (meses) 1.4* 1.4 DMR (meses) 8 5.6 7.8 SG 80 % 66 % Eventos adversos Grado3/4 75 % 60% MATERIAL DOCENTE TP: tiempo a progresión ; RC :respuesta completa; nRC: respuesta casi completa ; RP: respuesta parcial; TR: tiempo hasta la respuesta ; DMR: duración de la respuesta ; SG: sobrevida global De los 135 pacientes que respondieron 75 % luego del 2º ciclo, 29% al 4º y 7% al 6º . 35% obtuvieron su mejor respuesta en el 1er o 2º ciclo y 20% al octavo o posterior

APEX impacto en supervivencia Mediana SG – Bortezomib: 29.8 meses – Dexametasona: 23.7 meses – P = .027 > 62% de pts tratados con dexametasona cambiaron a la rama de bortezomib A 1 año la SG para el grupo de bortezomib fue 80% vs 67% para dexametasona (P = .001) MATERIAL DOCENTE Richardson P, et al. Blood. 2007;110:3557-3560.

APEX Survival at Final Analysis* (Includes Crossover) ielom APEX Survival at Final Analysis* (Includes Crossover) Bortezomib (n=333) MATERIAL DOCENTE Dexamethasone (n=336) 1 year Overall survival, P <.01 1-year survival, P <.01 Median follow-up in survivors approx 8 months Clin Adv Hematol Oncol. 2003 Mar;1(3):190 Blood. 2007 Nov 15;110(10):3557-60. Median survival: 29.8 m bortezomib vs 23.7 m for dexamethasone

Bortezomib en MM en recaída/refractario Estudio N RG/RC % TP/SLE Meses SG meses Bortezomib SUMMIT 28 28/4 7 17 CREST 26 38/4 13.7 26.7 APEX 333 43/9 6.2 29.8 Bortezomib +doxorrubicina liposomal pegylada MMY:3001 324 52/4 9.3 14 (75%) Bortezomib + melfalan Berenson y col 46 50/4 9(SLE) 32 Bortezomib + mellfalan + Dx Popat y col 21 69/19 10 (SLE) Bortezomib + ciclofosfamida v/o + Dx Kropt y col 50 66/16 12 (SLE) 20 Bortezomib + ciclofosfamida v/o +DX Davies y col 16 75/31 7(SLE) NR MATERIAL DOCENTE

combinations in the Up-front setting Bortezomib combinations in the Up-front setting Pilot studies Treatment Patients Response Rate Reference > PR (%) Bortezomib-Dex 48 88 (8 CR + 10nCR) Jagannath, ASH 2006 Bortezomib-Dex 48 66 (21 CR) Harousseau, Hematologica2006 Bortezomib-Dex (alt) 40 60 (13 CR) Rosiñol, ASH 2006 (3086) Bortezomib1-Adria-Dex 20 89 (11 CR + 5nCR) Popat, ASH 2005 Bortezomib2-Adria-Dex 21 95 (24 CR) Oakervee, BJH 2005; 129:755-62 Bortezomib-Doxil 63* 79 (28) Orlowski, ASH 2006 (797) Bortezomib-Doxil-Dex 36 89 (32 CR) Jakubowiak, ASH 2006 (3093) Bortezomib-Thal 28 88 (22 CR) Borello, ASH 2006 (3528) Bortezomib-Thal-Dex 38 92 (18 CR) Wang, ASH 2005 MATERIAL DOCENTE * 29 evaluables

Bortezomib y del (13) en el mieloma múltiple La delección del cromosoma 13 detectada por citogenética convencional es un factor pronóstico independiente de menor sobrevida y peor respuesta a quimioterapia convencional y TAMO en tandem (SG 10 vs 35 meses). En el estudio Summit no se demostraron diferencias significativas en tasa de respuesta y sobrevida de pacientes con o sin del (13) por citogenética convencional tratados con bortezomib. Igual resultado se encontró en el estudio APEX en los pacientes tratados con bortezomib a diferencia de los tratados con dexametasona. – Del(13) se asocia con una disminución significativa de la SV en la rama de dexametasona – Del(13) no tuvo efecto en la SV en pacientes tratados con Bortezomib El bortezomib supera el impacto pronóstico negativo de la del (13) MATERIAL DOCENTE

mieloma múltiple: t(14;16) Translocation t(14;16) and Multiple Myeloma: Is It Really an Independent Prognostic Factor? Blood. 2010 Oct 20;[Epub Ahead of Print], H Avet-Loiseu, F Malard, L Campion, F Magrangeas, C Sebban, B Lioure, O Decaux, T Lamy, L Legors, J-G Fuzibet, M Michallet, B Corront, P Lenain, C Hulin, C Mathiot, M Attal, T Facon, J-L Harousseau, S Minvielle, P Moreau ABSTRACT In this retrospective analysis of 32 patients with myeloma, t(14;16) translocation was not a significant prognostic factor for survival. Many trials in myeloma are stratified on cytogenetic abnormalities. Among them, the most commonly chosen are the t(4;14), the del(17p), and the t(14;16). If data are well established for t(4;14) and del(17p), very few data support the use of t(14;16). In order to address this issue, we retrospectively analyzed 1003 patients with newly diagnosed myeloma for this abnormality. We identified 32 patients with the t(14;16). When compared with patients lacking the t(14;16), we did not observe any difference in overall survival (p=.28). Moreover, in multivariate analyses, the t(14;16) was neither prognostic (p=.39). In conclusion, our data do not support the use of t(14;16)-specific probes in the diagnostic panels of multiple myeloma. MATERIAL DOCENTE

Bortezomib insuficiencia renal J Clin Oncol. 2010 Oct 18. [Epub ahead of print] Renal Impairment in Patients With Multiple Myeloma: A Consensus Statement on Behalf of the International Myeloma Working Group Dimopoulos MA, Terpos E, Chanan-Khan A, Leung N, Ludwig H, Jagannath S, Niesvizky R, Giralt S, Fermand JP, Bladé J, Comenzo RL, Sezer O, Palumbo A, Harousseau JL, Richardson PG, Barlogie B, Anderson KC, Sonneveld P, Tosi P, Rajkumar SV, Durie BG, San Miguel J. Bortezomib with high-dose dexamethasone is considered as the treatment of choice MATERIAL DOCENTE

Bortezomib en tratamiento de inducción Mejores respuestas globales pre y pos trasplante que QT convencional y Asociación con nuevas drogas ( talidomida, lenalidomida, doxorrubicina liposomal pegilada) aumenta tasa de RG y RC/MBRC Aumento de SLE y de TProhresión sin beneficio en SGlobal De elección en MM de alto riesgo o MM con urgencia de reducción de carga tumoral MATERIAL DOCENTE

Bortezomib efectos secundarios Toxicidad hematológica Trombocitopenia Anemia Neutropenia Linfopenia Toxicidad no hematológica Neuropatía periférica Trastornos gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarrea, constipación Rash cutáneo Astenia, anorexia, insomnio Reactivación de virus Varicela Zoster MATERIAL DOCENTE

MATERIAL DOCENTE Thalidomide Ciba - Chemie Grünenthal 1956-1963: Anxiolytic and anti-emetic, it was used as a sleeping pill and to treat morning sickness during pregnancy. Phocomielia: 12.000 babies affected Immunomodulatory effect by inhibition: TNFα,IL-1β, IL-6, IL-12, etc. Indication: erythematous macules, papules and/or nodules of leprosy GVHD in Bone Marrow Transplantation oral and uro- genital mucocutaneous ulcers (autoimmune diseases and Behçet, etc.) MATERIAL DOCENTE

Thalidomide erythematous macules, papules and/or nodules of leprosy MATERIAL DOCENTE Immunomodulatory activity: inhibition of TNFα, and IL (1β, 6 y 12)

MATERIAL DOCENTE Thalidomide Immunomodulatory activity without immunosupression Antiangiogenic effect Without severe cytotoxicity No MDR Oral agent Known teratogenic effect MATERIAL DOCENTE

Thalidomide Back-Under Strict Control Charles Marwick / JAMA v. 278, n Thalidomide Back-Under Strict Control Charles Marwick / JAMA v.278, n.14, 8oct97 Thalidomide T cell proliferation: NK activity and apoptosis Inhibition of adhesión of MM cells: proapoptopic effect Cell cycle arrest: apoptosis and antiproliferative effect VEFG inhibition: antiangiogenic effect MATERIAL DOCENTE How thalidomide works in the treatment of cancer is not fully understood. Cancers need to produce a network of new blood vessels in order to grow. Without forming these new blood vessels,

Antitumor Activity of Thalidomide in Refractory Multiple Myeloma Seema Singhal, M.D., Jayesh Mehta, M.D., Raman Desikan, M.D., Dan Ayers, M.S., Paula Roberson, Ph.D., Paul Eddlemon, B.S., Nikhil Munshi, M.D., Elias Anaissie, M.D., Carla Wilson, M.D., Ph.D., Madhav Dhodapkar, M.D., Jerome Zeldis, M.D., Bart Barlogie, M.D., Ph.D., David Siegel, M.D., Ph.D., and John Crowley, Ph.D. Volume 341:1565-1571 November 18, 1999 Number 21. Refractory multiple myeloma: Overall response: 30% MATERIAL DOCENTE

MATERIAL DOCENTE lenalidomida A: estimulación apoptosis B: inhibición adhesión C: inhibición proliferación C: inhibición angiogénesis D: estimulación T Helper MATERIAL DOCENTE

MATERIAL DOCENTE mieloma múltiple Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

mieloma múltiple trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos MATERIAL DOCENTE Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

mieloma múltiple trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos MATERIAL DOCENTE Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

mieloma múltiple trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos MATERIAL DOCENTE Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

mieloma múltiple no candidato a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos MATERIAL DOCENTE Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

Alto riesgo o creat >2 mieloma múltiple candidato a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos Alto riesgo o creat >2 Riesgo standard MATERIAL DOCENTE Bortezomib Talidomida + D TAMO

mieloma múltiple no candidato a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos MATERIAL DOCENTE Khumar S, Mayo Clinic Proceedings December 2009 vol. 84 no. 12 1095-1110

mieloma múltiple Hospital Británico: 1999 – 2010 media de seguimiento de 58,6 meses (5-186) Nº pacientes (%) Mediana Rango Sexo (M/F) 26/22 (54 %/46 %) Edad (años) 54 32-65 Tipo de MM Ig G 35 (73) Ig A 8 (17) Cadenas Livianas 5 (10) Tratamientos pre TAPH 1 1-4 MATERIAL DOCENTE Tratamiento condicionante: melfalán 200 mg/m2 Nº pacientes (%) Mediana Rango Nº CD 34 4,6/kg x 106 0,89-8,8 kg x 106 Neutropenia Febril 32 (66,7) PMN > 500 + 10 9-24 Día última transfusión GR + 9 2-38 Plaquetas 6-42 Alta + 15 12-49

enfermedad de Waldenström Linfoma linfoplasmocítico caracterizado por infiltración de médula ósea, con o sin adenomegalias, y componente monoclonal IgM. Predomina en el sexo masculino, edad media 60 años. 3/1.000.000/año Viscero o adenomegalias: 30% Hiperviscosidad: 30% Síntomas constitucionales: 23% Polineuropatía: 20% Crioglobulinemia: 10% Renal: depósito IgM glomerular, glomerulopatía inmuno-mediada con síndrome nefrótico. Cadenas livianas de escasa entidad Inmunofenotipo: IgMc+, CD20+, CD19+, CD5-, CD10-, CD23-. MATERIAL DOCENTE

enfermedad de Waldenström MATERIAL DOCENTE

Mayo Clinic (Mayo Stratification of Macroglobulinemia and Risk-Adapted Therapy [mSMART]) consensus for management of newly diagnosed Waldenström macroglobulinemia (WM). MATERIAL DOCENTE Ansell S M et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:824-833 © 2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research

MATERIAL DOCENTE amiloidosis Término genérico que refiere a depósito extracelular fibrilar compuesto por subunidades de bajo peso molecular (5-25 kD) de distintas proteínas. MATERIAL DOCENTE

amiloidosis MATERIAL DOCENTE

MATERIAL DOCENTE amiloidosis primaria Proliferación clonal plasmocitaria caracterizada por el depósito fibrilar de cadenas livianas en distintos órganos, hígado, corazón, riñón (glomerular o vascular), sistema nervioso periférico, etc. 4 criterios diagnósticos presentes: Síndrome derivado del depósito de amiloide Tinción Rojo Congo + en un tejido Demostración por IHQ que el depósito de amiloide se debe a cadena liviana Evidencia de proliferación plasmocitaria clonal ( pico M, radio de cadenas livianas, plasmocitosis clonal) 8/1.000,000/año MATERIAL DOCENTE

amiloidosis primaria clínica Síntomas generales Compromiso renal Compromiso cardíaco Compromiso SNC – SNP Compromiso gastrointestinal Compromiso hematológico Compromiso músculo-esquelético Compromiso pulmonar Compromiso cutáneo MATERIAL DOCENTE

MATERIAL DOCENTE

MATERIAL DOCENTE

amiloidosis primaria pronóstico Peripheral blood plasma cell count >500,000/L (0.5/microL) Circulating plasma cell percentage >1 percent Serum beta-2-microglobulin (B2M) ≥2.7 microg/mL Bone marrow plasma cell percentage >10 percent Dominant cardiac involvement NT-pro-BNP — 332 ng/L Cardiac troponin T — 0.035 microg/L Cardiac troponin I — 0.10 microg/L o ácido úrico > 8 mg/dl Stage I: 26 m Stage II: 10 m Stage III: 4 m MATERIAL DOCENTE Dispenzieri A, J Clin Oncol. 2004;22(18):3751. Kumar S, Mayo Clin Proc. 2008;83(3):297.

amiloidosis primaria tratamiento HCT candidate Biopsy-proven AL amyloid Symptomatic disease Age ≤70 years Serum troponin T <0.06 ng/mL Left ventricular ejection fraction >55 percent Creatinine clearance ≥30 ml/minute (unless on chronic stable dialysis) Performance status ≤2 New York Heart Association Class I or II No more than two organs significantly involved Serum direct bilirubin concentration ≤2.0 mg/d MATERIAL DOCENTE

amiloidosis primaria tratamiento MEL 100 mg/m2 — Age ≥71 years with no cardiac involvement and creatinine clearance (CrCl) ≥51 mL/min, or age 61 to 70 years with cardiac involvement and/or impaired renal function (ie, CrCl <51 ml/min) MEL 140 mg/m2 — Age 61 to 70 years with no cardiac involvement and preserved renal function, or age ≤60 years with cardiac involvement and/or impaired renal function. MEL 200 mg/m2 — Age ≤60 years with no cardiac involvement and preserved renal function. HCT vs chemotherapy: Dispenzieri A, J Clin Oncol. 2001;19(14):3350. MATERIAL DOCENTE

amiloidosis primaria tratamiento Primera línea: melphalán + dexametasona o prednisona Segunda línea Lenalidomida + dexametasona o prednisona Ciclofosfamida + dexametasona + talidomida Bortezomib + prednisona etc MATERIAL DOCENTE

gamapatías monoclonales Enfermedad de las cadenas pesadas Gammapatía monoclonal a cadenas pesadas, gamma, mu o alfa. Depósito de cadenas pesadas completas o truncas, no se tiñen con Rojo Congo y se diagnostican por inmunofluoresencia Enfermedad de las cadenas livianas Los depósitos de cadenas livianas no son fibrilares, no tiñen con Rojo Congo Suelen ser de cadenas kappa. El riñón es el órgano más frecuentemente afectado MATERIAL DOCENTE

gammapatías monoclonales Gammapatía monoclonal de significado incierto Mieloma solitario, quiescente, o múltiple Enfermedad de Waldenstrom Amiloidosis primaria Enfermedad de las cadenas pesadas Enfermedad de las cadenas livianas MATERIAL DOCENTE