HERNANDEZ RODRIGUEZ JORGE HEMATO-ONCOLOGIA Prevención y detección del CANCER UNIVERSIDAD DE SONORA Departamento de Medicina HERNANDEZ RODRIGUEZ JORGE HEMATO-ONCOLOGIA

La prevención incluye la identificación y manipulación de los factores GENÉTICOS, BIOLÓGICOS Y AMBIENTALES en las causas del cáncer. [1]

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN PREVENCIÓNPRIMARIA Protección y promoción de la salud, educación sanitaria Evitar los factores de riesgo (tabaco, alcohol y obesidad) [ 2] PREVENCIÓNSECUNDARIA Detección de la enfermedad antes de que se manifieste Restaurar la salud toda vez que se haya perdido Prevención del cáncer Para disminuir la morbimortalidad por cáncer, existen di- versas estrategias de prevención3. Por una lado, las de pre- vención primaria (protección y promoción de la salud, educación sanitaria), cuyo objetivo es la reducción de la in- cidencia del cáncer mediante cambios en aquellos factores de riesgo asociados a su desarrollo (tabla 3). Por otro, las de prevención secundaria o de cribado4, cuyo objetivo es la detección de la enfermedad antes de que ésta se manifies- te clínicamente, con la finalidad de poder ofrecer un trata- miento precoz que permita mejorar su pronóstico. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Grupo de Trabajo de Prevención del Cáncer del PAPPS. [ 2] Estudio clásico de Doll y Peto

SEGUNDA causa principal de muerte en América Latina y el Caribe [ 3] 480 000 defunciones en el 2005 107/100 000 Los cánceres más comunes El cáncer es la segunda causa principal de muerte en América Latina y el Caribe, donde se produjeron unas 480.000 defunciones por cáncer en el 20051. La tasa de mortalidad general por cáncer en ALC es de 107/100.000 y las tasas más elevadas se observan en Uruguay, Barbados, Perú, Argentina y Chile. Los cánceres más comunes en la Región son los cánceres de estómago, de próstata, de pulmón y colorrectales en los hombres; y los cánceres cervicouterinos, de mama, de estómago y colorrectales en las mujeres. Dado el envejecimiento de la población y la transición epidemiológica que se está produciendo en toda América Latina y el Caribe, se prevé que la carga de cáncer aumentará significativamente en un futuro próximo. INTRODUCCIÓN [ 3] Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, 2007.

Las pruebas científicas actuales[4] 40% de los cánceres se PUEDEN PREVENIR Reducción de factores de riesgo y la prevención primaria 30% se PUEDEN CURAR Si se detectan precozmente y se tratan apropiadamente [ 4] Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, 2007.

Educación y hábitos sanos 58ª asamblea mundial de la salud

SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO Modificable Riesgo 10 VECES MAYOR a desarrollar CA Riesgo permanente de 33% DE FALLECER en fecha prematura Mayor AFECCIÓN CARDIOVASCULAR Se vincula Cáncer pulmón, laringe, oro faringe, esófago, riñón, vejiga, páncreas y estomago. Modificable, no solo para enfermedades neoplasicas, sino tambien cardiovasculares, pulmonares. El riesgo de desarrollar un cáncer es 10 veces más eleva- do en los fumadores que en los no fumadores

La afección NO SE LIMITA AL FUMADOR “Nicotina y alquitrán” Ex-fumadores tienen MORTALIDAD de 30 a 50% MENOR en aquellos que perseveran La afección NO SE LIMITA AL FUMADOR “Nicotina y alquitrán” Los fumadores que dejan el habito por completo tienen mayor probabilidad de tener éxito que aquellos que disminuyen el consumo o cambian a cigarrillos con menor alquitrán y nicotina

TRES O CUATRO PUROS diarios Fumar con PURO Mismo riesgo a los del cigarrillo DOS PUROS diarios DUPLICA el riesgo de CÁNCER BUCAL Y ESOFÁGICO TRES O CUATRO PUROS diarios Aumenta OCHO VECES el de CÁNCER BUCAL y CUATRO el de CÁNCER ESOFÁGICO

La abstinencia tabáquica puede “FRENAR” las etapas incipientes del proceso carcinogénico, pero no ejerce efecto alguno en las etapas ulteriores

Grupo de Trabajo de Prevención del Cáncer del PAPPS. ACTIVIDAD FÍSICA Grupo de Trabajo de Prevención del Cáncer del PAPPS.

30 MIN. DE ACTIVIDAD FÍSICA vigorosa tres días o más por semana Inactividad física ENFERMEDADES CRÓNICAS como cardiopatía isquémica, diabetes, hipertensión arterial, obesidad y osteoporosis. Reduce el riesgo Cáncer de COLON y posiblemente los de RECTO, MAMA, PRÓSTATA Y OVARIO El ejercicio físico reduce el riesgo de cáncer de colon y po- siblemente los de recto, mama, próstata y ovario. Por otro lado, son numerosos los estudios que han relacionado la inactividad física con diversas enfermedades crónicas co- mo cardiopatía isquémica, diabetes, hipertensión arterial, obesidad y osteoporosis.

Modificación de la dieta

Atribuir el 35% de las muertes por cáncer Factor de riesgo relevante para el CA. Enfermedades crónicas; diabetes, cardiovasculares y obesidad Consumo de GRASAS Cánceres de colon, próstata y mama Recidivas del cáncer mamario en mujeres posmenopáusicas, con edad media de 62 años, para recibir dieta corriente (GRASAS 40%) contra poca grasa (26%) [ 5] Reaparición del 9.8% en dieta baja en grasa Reaparición del 12.4% en dieta corriente atribuir el 35% de las muertes por cáncer [ 5] Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS).

Consumo de FRUTA, VERDURA Y FIBRA tienen efecto protector Cánceres de estómago, colorrectal, cavidad oral, esófago, pulmón y mama IMC arriba de 25kg/m2 OBESIDAD está directamente relacionado Mujeres; riesgo de cáncer de endometrio, ovario y mama Hombres; de próstata, páncreas y colorrectal El exceso de ingesta calórica que conduce a la obesidad es- tá directamente relacionado con un aumento del riesgo de cáncer de endometrio, ovario y mama en las mujeres pos- menopáusicas y de próstata, páncreas y colorrectal en va- rones.

EXPOSICIÓN SOLAR

Factor de riesgo ESTABLECIDO para el carcinoma basocelular y escamoso de la piel, melanoma maligno Pecas y piel más clara Exposición solar intensa durante la INFANCIA Y ADOLESCENCIA como factor de riesgo de cáncer de piel factor de riesgo establecido para el carcinoma basocelular y escamoso de la piel. Estos cán- ceres se han asociado a la exposición solar acumulada a lo largo de la vida y asientan en las partes del cuerpo más ex- puestas al sol. El melanoma maligno también se asocia a la exposición solar y se da más frecuentemente en aquellos individuos que fácilmente se queman y difícilmente se broncean, los que presentan nevus y pecas y los que tienen una piel más clara. . Hay que destacar la importancia de una exposición solar intensa durante la infancia y adolescencia como factor de riesgo de cáncer de piel

QUIMIOPREVENCIÓN DEL CÁNCER

Uso de agentes QUÍMICOS, NATURALES O SINTÉTICOS, para CORREGIR, SUPRIMIR O IMPEDIR la carcinogénica antes del desarrollo de una neoplasia maligna invasora Se origina mediante CAMBIOS GENÉTICOS (Iniciación)

Uso de AINES en prevención de cáncer de colon Utilidad de fármacos para la Quimioprevención; Tocoferol alfa/ caroteno beta. Varones de 50-69 años 20 cigarrillos diarios Durante 35.9 años Caroteno beta aumento la incidencia de cáncer Tocoferol alfa no tuvo efecto en la mortalidad del cáncer Uso de AINES en prevención de cáncer de colon

IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE CANCERES ESPECÍFICOS

Cáncer de mama Primera causa de muerte; 1/8 lo padecen Prevención primaria Eliminar los factores de riesgo Tamoxifeno [6] Reduce el riesgo de CA invasor en un 49% Disminuye el riesgo de CA en mujeres sanas La edad no influye sobre el grado de disminución del CA Efectos colaterales primera causa de muerte entre las mujeres. factores de riesgo po- co modificables: sexo y edad, edad de la menarquia, edad al nacer el primer hijo y de la menopausia e historia fa- miliar de cáncer de mama cáncer de mama se diagnostica más entre las mujeres de nivel socioeconómico más ele- Vado mujeres con riesgo elevado, como puede ser el trata- miento con tamoxifeno cribado poblacional del cáncer de mama es actualmente la mejor estrategia para su contro se realizó el primer ensayo clí- nico13 para determinar si un cribado periódico del cáncer de mama con mamografía y examen clínico podía dismi- nuir la mortalidad. A los 10 años de seguimiento, se evi- denció una reducción de la mortalidad del 29% en el gru- po de estudio. Cáncer de mama [ 6] Beast Cancer Prevention Trial

Prevención secundaria Raloxifeno [7] Disminuye el riesgo de fractura en mujeres pos menopáusicas con osteoporosis Criterio secundario fue la incidencia del CA de mama Después de 40 meses disminuye la incidencia en 74% Inhibidores de la Ciclooxigenasa [8] La COX-2 se encuentra sobre expresada Ibuprofeno a largo plazo disminuye el riesgo de CA en 49% Control de peso Aumento de 5 a 10 Kg aumenta el riesgo de CA mama Prevención secundaria [7] Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) [8] Women's Health Initiative

PAUTAS DE ALARMA mastalgia prurito en pezón asimetría enrojecimiento secreción por pezón protuberancias retracciones úlceras piel de naranja nódulo satélite costras grietas/fisuras fístulas

La mamografía: Por primera vez: a los 30 AÑOS DE EDAD (o 5-10 años antes que el antecedente familiar) Repetir CADA AÑO OBLICUA MEDIO LATERAL (OML) y la CRÁNEO CAUDAL (CC).

La eficacia del screening: ¿realmente disminuye la mortalidad, o sólo lo diagnosticamos antes? ----35-----------40--------41---------43----------46---- Aparición biológica de la enfermedad Enfermedad detectable mediante screening Mujer A diagnóstico en el screening Mujer B diagnóstico por síntomas Mujer A y B ambas mueren por cáncer de mama Mamografía en mujeres de 50 a 74 años: 26% de descenso. Mamografía en mujeres de 40 a 49 años: 14-20% de descenso.

CÁNCER CERVICOUTERINO Objetivo Mejorar la SOBREVIDA Y CALIDAD de vida de las mujeres con NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES Y CÁNCER CÉRVICO UTERINO con la confirmación diagnóstica precoz y el tratamiento oportuno y de calidad[9] CÁNCER CERVICOUTERINO [9] Comisión Nacional de Cáncer Cervicouterino Ministerio de Salud

Virus del papiloma humano (VPH) Mayor incidencia es entre 35 Y 54 AÑOS. Ocupa el CUARTO LUGAR Seguimiento del PAP Mujeres que SON O HAN SIDO SEXUALMENTE ACTIVAS por TRES AÑOS o han llegado a los 21 AÑOS. Cada año Protocolo [10] (Atención primaria de Salud. APS) 1. Sospecha de cáncer cervicouterino Mujer PAP (+) Mujeres con sospecha clínica de CA cervicouterino (Especuloscopia con lesión cervical) SOSPECHA DE CÁNCER CERVICOUTERINO En el Nivel de Atención Primaria de Salud (APS) se realiza la detección de los casos sospechosos: Criterios de Sospecha: - Mujeres Papanicolau (PAP) Positivo y Mujeres con Sospecha Clínica de Cáncer Cervicouterino. La periodicidad del PAP es cada 3 años y la toma de muestra se realiza de acuerdo a manual de procedimiento vigente. [10] Comisión Nacional de Cáncer Cervicouterino Ministerio de Salud

Vacuna contra VPH [11] Contra 2 tipos de VPH (16 y 18) EFECTIVAS EN EL 95 % PREVIENE AL 100% la aparición de lesión cervical típicas La vacunación de rutina se recomienda para todas las NIÑAS DE 11 Y 12 AÑOS de edad. Seguimiento TRES VECES en el brazo o muslo PRIMERA visita, a los DOS MESES y a los CUATRO MESES Efectos adversos DOLOR en el sitio de la inyección. CEFALEA Y FIEBRE. dos tipos de VPH que son los causantes del 70% de casos de cáncer cervical alrededor del mundo (tipos 16 y 18). En los estudios clínicos estas vacunas han demostrado que son efectivas en por lo menos un 95% previniendo la infección persistente por VPH y en un 100% previniendo la aparición de lesiones cervicales típicas. La vacunación de rutina se recomienda para todas las niñas de 11 y 12 años de edad. La vacuna se administra tres veces en el brazo o muslo. En la primera visita, a los dos meses y cuatro meses después de la última aplicación. La mejor protección se logra después de la administración de las tres dosis. En este momento, no se sabe si más adelante se necesitarán dosis de refuerzo adicionales. enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyección. Los dolores de cabeza (como cuando tiene un resfrío o fiebre) también son comunes. [11] National Cervical Cancer public education campaign

CÁNCER NO CUTÁNEO con MAYOR FRECUENCIA en varones [12] Aumenta a partir de los 40 AÑOS El 80% de los casos se diagnostican en hombres de más de 65 AÑOS De 95 HOMBRES con cáncer UNO tendrá manifestaciones clínicas guía para el manejo del cáncer de próstata convenio marco de colaboración en actividades i + d en oncología en el territorio histórico de gipuzkoa Según estimaciones realizadas, de 95 hombres con cáncer de próstata sólo uno tendrá manifestaciones clínicas, y uno de 323 morirá de la enfermedad CÁNCER DE PRÓSTATA [12] Guía para el manejo del cáncer de próstata en oncología en el territorio histórico de gipuzkoa

Detección precoz controversial de las pruebas de cribado Tacto rectal (TR), Ecografía transrectal (ETR) Antígeno prostático específico (PSA) Solas CARECEN de SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD [13] NO HAY EVIDENCIA de que el cribado poblacional del cáncer de próstata MEJORE LA SUPERVIVENCIA Tacto rectal Por si solo PASA POR ALTO EL 40% de los Dx. De Cáncer prostático “Detección Precoz del Cáncer de Próstata. Síntesis y Actualización de la Evidencia”, fruto de un proyecto de colaboración entre la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Suecia (SBU) y el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osteba) del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco no hay evidencia de que el cribado poblacional del cáncer de próstata mejore la supervivencia [13] Detección Precoz del Cáncer de Próstata. Síntesis y Actualización de la Evidencia

En México se predice para el año 2010 más de 10,000 MUERTES por cáncer pulmonar. [14] TABACO es el responsable de MAS DEL 90% de los casos directa o indirectamente (TABAQUISMO PASIVO) Aumenta el riesgo de 12 AL 19% Cocinar TRES HORAS AL DÍA CON LEÑA expone a cantidades de BENZOPIRENO equivalentes a fumar DOS PAQUETES DE CIGARROS al día En México se predice para el año 2010 más de 10,000 muertes por cáncer pulmonar. exceso de riesgo es de 20% para mujeres y de 30% para hombres CÁNCER DE PULMÓN [14] Prevención y detección temprana del Cáncer de pulmón en el primer nivel de atención OMS

Prevención primaria Prohibido fuertemente Reducir la exposición al humo de tabaco No se recomienda el uso de radiografías de tórax seriadas como método de tamizaje , en asintomáticas No se recomienda el uso de radiografías de tórax seriadas como método de tamizaje (detección en pacientes asintomáticos) para cáncer pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA [1] Manual Harrison : principios de medicina interna / Eugene Braunwald...[et al.]; tr. Bernardo Rivera Muñoz; rev. téc. Eugenio O. Pereda Sánchez.-- México : Editorial Interamericana  [ 2] Grupo de Trabajo de Prevención del Cáncer del PAPPS. Estudio clásico de Doll y Peto [ 3] [ 4] Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, 2007. [ 5] Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS). [ 6] Beast Cancer Prevention Trial [7] Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) [8] Women's Health Initiative [9] [10] Comisión Nacional de Cáncer Cervicouterino Ministerio de Salud [11] National Cervical Cancer public education campaign [12] Guía para el manejo del cáncer de próstata en oncología en el territorio histórico de gipuzkoa [13] Detección Precoz del Cáncer de Próstata. Síntesis y Actualización de la Evidencia [14] Prevención y detección temprana del Cáncer de pulmón en el primer nivel de atención OMS