UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA FIEBRE TIFOIDEA 7º C Blanco Flores Gabriela Berenice Ramírez Hernández Luis Ángel Chávez Iñiguez Arlette Reyes Millán Edward Javier Cuate López Eder Alan Villaseñor Minor Rebeca Paulina

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación Sexo: Masculino Edad: 29 años Estado civil: Casado Religión: Católica Ocupación: Albañil Escolaridad: Cuarto año de primaria Origen: Xoxocotla, Morelos

Antecedentes heredofamiliares Madre finada por EVC. Hipertensa de larga evolución sin control farmacológico. Padre diabético en control con metformina 850mg cada 8 hrs. Abuelo paterno finado por Ca prostático. La esposa fue hospitalizada cuatro meses antes debido a una infección intestinal febril con duración de 12 días, que fue tratada con ampicilina y TMP. Posteriormente tuvo aspecto saludable y no manifestó molestias referentes al tubo digestivo

Antecedentes personales no patológicos Paciente que habita en colonia de bajos recursos, de formación reciente, no cuenta con servicio de agua potable ni drenaje. Usa excusados comunales en pésimas condiciones higiénicas. Su vivienda es rentada, consta de un solo cuarto que sirve para cocinar y dormir. Consume agua de garrafón. Rara vez se lava las manos antes de comer. Sus hábitos alimenticios son malos pues acostumbra comer con frecuencia en puestos callejeros. Niega toxicomanías. No convive con animales.

Antecedentes personales patológicos Quirúrgicos negados. Traumáticos negados. Transfusionales negados. Alergias. Alérgico a penicilina. Cronicodegenerativos negados. Gastritis de larga evolución tratada con ranitidina VO 150mg c/12 hrs, además de cuadros diarreicos ocasionales (cada 2 o 3 meses) los cuales no han requerido de hospitalización.

Padecimiento actual Ingresa al hospital el 2 de enero del 2013 Motivo de ingreso: fiebre persistente Tres semanas antes había gozado de buena salud, cuando empezó a sentir malestar general. Diez días previos a su ingreso se añadió fatiga, anorexia, tos seca y cefalea moderada. Cuatro días previos al internamiento la temperatura corporal subió a 40.6°C, acompañada de escalofríos, sudoración y dificultad para concentrarse. Dos días previos a su ingreso se agregaron cefalalgia occipital muy intensa, mialgias, vómitos no cuantificados y estreñimiento. La noche previa a su admisión el paciente fue llevado al servicio de urgencias donde se reportó temperatura de 40°C

Exploración física A su ingreso muestra SV con los siguientes parámetros: TA 100/60mmHg, FC 120x´, FR 21x´, T 40°C, SatO2 96%. A la EF se encuentra paciente consciente, orientado, asténico, delgado, pálido, decaído. Cavidad oral con mucosa con regular hidratación. Lengua y faringe se observan congestionadas. Abdomen distendido, con el hígado crecido y doloroso a la palpación, el reborde hepático rebasaba 2-3-2 cm por debajo del reborde costal, con dolor intestinal difuso, con signo de rebote + en FID, con meteorismo. El examen rectal fue normal, negativo para sangre oculta.

Evolución intrahospitalaria Al segundo día de internamiento apareció una roséola maculopapular localizadas en la porción inferior del abdomen y la cara interna de los muslos En este momento por laboratorio se tenia: Hb 10.5 g/L, Hct 35%, leucocitos 4900, linfocitos 36%, segmentados 58%, bandas 6.. La reacción de Widal (pruebas febriles) fue, antígeno H 1:160, antígeno O 1:160

Estudios de laboratorio EGO Color oscuro con aspecto de “refresco de cola”, cetonas +++, bilirrubinas ++, proteinas +; leucocitos 3-5 xc BH Hct 39.9%, VCM 90, leucocitos 4600, Plt 149000, linfocitos 29% QS Nitrogeno ureico 4mg/dl, creatinina 1.5 mg/dl, glucosa 100 mg/dl. ES Na 132 mmol/L, K 3.8 mmol/L, Cl 100 mmol/L, Ca 7.9 mg/dl. PFH Proteínas totales 6.2 g/dl, Albumina 3.0, Globulinas 3.2 Bilirrubinas: total 1.4 mg/dl, conjugada 0.7 mg/dl AST 790U/L, LDH 1562U/L, Fosfatasa alcalina 235U/L TP, TPT Normales

Estudios de gabinete TAC contrastada de abdomen Hemocultivo Mostró colon ascendente normal, ganglios mesentéricos aumentados de volumen y engrosamiento de la pared del íleon. Hemocultivo Resultado negativo Coprocultivo Biopsia cutánea de la roséola con cultivo intencionado Se aisló un bacilo Gram(-), muy móvil, del genero Salmonella Coprocultivo en serie de tres (ESPOSA) Se aisló la cepa Salmonella typhi

Signos y síntomas Signos Síntomas Fiebre Tos seca Sudoración Vómito Palidez Síntomas Malestar general Fatiga Anorexia Cefalea Escalofríos Dificultad para concentrarse Cefalalgia occipital intensa. Mialgias Estreñimiento Astenia

CONCLUSIÓN En el laboratorio se resembraron por separado, las cepas “a” (biopsia de la roséola del paciente) y “b” (muestras coprológicas de la esposa) para incubarlas a 37°C durante 24 hrs. Con el sedimento de las bacterias centrifugadas se obtuvo el ADN bacteriano. De este modo se demostró que las bacterias eran semejantes. Por tanto la fuente mas probable de infección era la esposa (portadora de S. typhi) quien la transmitió inadvertidamente al marido. Se inicio tx con ciprofloxacino 500mg c/12hr/14d. La fiebre cedió al tercer día, recuperó el apetito y el dinamismo musculoesqueletico.

Patogenia fiebre tifoidea

SALMONELLA TYPHI

ANAEROBIO FACULTATIVO CARACTERISTICAS NO ESPORULADO BACILO GRAM - ANAEROBIO FACULTATIVO FAMILIA ENTEROBACTEREACEA

CLASIFICACIÓN 70-80% de genoma común Islotes de patogenicidad de Salmonella (IPS) IPS 1 y 2: invasión intracelular IPS 7: codifica la producción del polisacárido Vi (inhibidor de fagocitosis)

Período de incubación en el ser humano: de 7 a 14 días Período de incubación en el ser humano: de 7 a 14 días. Pero puede ir de 3 a 21 días dependiendo del inóculo

El desarrollo de la enfermedad depende de: el número: 106 a 109 microorganismos, o 1000 en ciertos casos virulencia de los microorganismos factores dependientes del huésped: aclorhidria, gastrectomía, vagotomía, uso de antiácidos por largo tiempo,. el tratamiento antibiótico previo favorece la infección

FOCOS DE INFECCIÓN

PATOGENIA

Vesícula biliar especialmente susceptible a la infección Células reticuloendoteliales del hígado, bazo y médula ósea Ingresa por la boca Invasión de la sangre por S. thyphi Estómago Aclorhidria bloqueo H inhibidor de la bomba de protones antiácidos Ganglios linfáticos mesentéricos Se multiplica en el intestino delgado durante 3-4 días Folículos linfoides intestinales Las bacterias invaden el tracto intestinal a través de las placas de Peyer

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Primera semana Fiebre progresiva Tos seca Diarrea Mialgias Artralgias Cefalea

Hepatoesplenomegalia Segunda semana Fiebre 40ºC Hepatoesplenomegalia Roséolas Tíficas Bradicardia Relativa Síndrome doloroso en Fosa Iliaca Derecha

40º 37º PI 1ra 2da 3ra 4ta

Segunda semana Aumento de las transaminasas de respuesta Leucopenia de anticuerpos

Tercera semana Fiebre continua Distensión abdominal Sangre oculta en heces delirium Leucocitosis Complicaciones

Paciente portador crónico Cuarta semana Aparente Resolución Cede la fiebre Cede la enfermedad Paciente portador crónico

Sánchez Martínez L. salmonelosis, fiebre tifoidea, pdf Sánchez Martínez L. salmonelosis, fiebre tifoidea, pdf. Hospital universitario de Guadalajara, Medicina Interna

Complicaciones Sangrado digestivo ( 10%) Perforación intestinal ( 3%) Hepatitis Neurológicas (3-35%) Deterioro del estado de conciencia Estados convulsivos. Cardiovasculares 1-5% Osteoarticulares <1% Pulmonares 1-6%

Diagnóstico 1era semana 2da semana 3era semana 4ta Leucocitos normal Mielocultivo 90% 81% Hemocultivo 50 – 70 % 20- 27 % 0-7 % 0% Coprocultivo 12 – 15 % 45- 60 % 25-60% 27% Urocultivo 3-5% 30% 1era semana 2da semana 3era semana 4ta Leucocitos normal leucopenia leucocitosis Normal o leucopenia Linfocitos linfocitosis Aglutinación 1/80 1/160 1/320 SEROLOGÍA : Aglutinaciones(Widal),detecta Ac aglutinantes vs Ag O y H . Positividad aumenta después de 1º sem , ≥ 1/160

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Fase inicial: Gastroenteritis, síndromes virales, o bronconeumonía Posteriormente: Otras causas de fiebre prolongada: Brucelosis, tuberculosis miliar, absceso hepatico amibiano, hepatitis virales, leptospirosis, endocarditis infecciosa, paludismo, apendicitis, colecistitis, meningitis, enterocolitis bacteriana y bronquitis aguda

fiebre tifoidea severa Tratamiento fiebre tifoidea severa Ciprofloxacina 750mg IV c/12 horas por 10 a 14 días + * Dexametasona dosis única de 3mg/Kg seguida de 8 dosis de 1mg/Kg c/6horas Medicina Interna de Harrison 16ava Edición

TRATAMIENTO PARA PORTADORES Amoxicilina 100mg/kg peso/día + probenecid (1 g oral o 23 mg/ kg para niños) por 3 meses Ciprofloxacina 750mg cada 12h durante OR 28 días Trimetropin-sulfametoxasol 8/40 mg/kg/dia c/12h por tres meses

Tratamiento para Embarazadas Fármaco Dosis Intervalo Vía Tiempo Ampicilina 500mg – 1g 6 – 8 horas OR 10 – 15días Amoxicilina 8 – 12 horas