Universidad Nacional De la Rioja UNLaR Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología Prof. Titular Dr. Héctor E. Bolatti 1

Intervenciones Obstétricas UNLaR Intervenciones Obstétricas Fórceps, Ventosa y Cesárea Prof.Dr. Héctor Bolatti

Fórceps Es una pinza fuerte destinada a tomar el polo cefálico en el canal del parto y extraerlo, haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo de parto en forma acorde a la espontánea y de acuerdo con la altura de la presentación. Definición de Fórceps

Descripción Cuchara Pedículo Mango Curvatura pelviana Curvatura cefálica Descripción: Constan de dos ramas, una derecha y una izquierda, cada una está formada por la cuchara, que es cóncava para adaptarse a la forma cefálica, el pedículo, donde asienta el sistema articular, y el mango.

Clasificación Ramas paralelas Palfyn (convergentes) Shute Ramas cruzadas Curvos Con tractor: Turnier (divergentes) Sin tractor: Simpson Rectos Con tractor: Zweifel Sin tractor: Kjelland

Fórceps de Simpson

Fórceps de Tarnier Mango Cuchara Tornillo de articulación Tornillo de presión Ventana de la cuchara Pico Pedículo Tractor Tallos Botón del tallo de tracción Dado Pasador Barra de tracción

Fórceps de Kjelland

Forceps de Tarnier

Forceps de Nagele

Fórceps de Zweifel

Acciónes del fórceps Acción prensora: El fórceps se aplica a la madre para tomar el polo cefálico fetal. Aplicaciones: Directas Oblicuas Transversas Tomas: Biparietal, simétrica, ideal. Biparietomalar, invertida. (simétrica) Frontomastoidea, asimétrica, permitida. Occipitofrontal, alemana o prohibida. Acción tractora: Sustituye o se agrega a la fuerza de pujo materno. Debe realizarse en la dirección del eje del canal del parto. Acción rotadora: Hace insustituible al fórceps, y marca la diferencia con la ventosa. Deberá realizarse sobre el eje de las cucharas, y no del mango del fórceps.

Tomas Toma Biparietomalar Toma Frontomastoidea

Tomas Tanto la toma como la aplicación del fórceps dependerán de la variedad de posición ODA ODT OIP ODP OIT OIA

Tomas Izquierdas OIA OIT ODP L 1- Introducción de la primera cuchara: (en las variedades oblícuas, siempre 1* la posterior) Posterior- Izquierda- dos movimientos- (introduccion y lateralización) 2- Introducción de la segunda cuchara: Derecha Tres movimientos. ( introduccion-lateralizacion y circunduccion) L L

Tomas Derechas ODA 1- Introducción de la primera cuchara: Derecha ODT OIP Tomas Derechas L 1- Introducción de la primera cuchara: Derecha 2- Introducción de la segunda cuchara: Izquierda 2’- Movilización de la segunda cuchara al lugar correcto L L

Toma Directa 1- Introducción de la primera cuchara: Izquierda 1’- Movilización hasta su lugar correcto 2- Introducción de la segunda cuchara: Derecha 2’- Movilización de la segunda cuchara al lugar correcto L

Tracción

Rotación INCORRECTA CORRECTA

Indicaciones Maternas Generales Profilácticas: Ante estados patológicos crónicos Absolutas: Ante estados patológicos agudos Locales u Obstétricas Distocias de partes blandas Fatiga obstétrica Alargamiento del período expulsivo Fetales La más común es el SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. Anomalías del tercer tiempo. (Falta de rotación) Anomalías del cuarto tiempo. (Falta de progresión y deflección para el desprendimiento) Ovulares Procidencia de cordón.

Condiciones Absolutas No pueden faltar Proporcion y Armonía fetopélvica. Dilatación Completa o completable Bolsa de las aguas rota. Presentación cefálica en tercer plano. (encajada) O cuarto plano (profundamente encajada) Relativas Se pueden alterar Feto muerto Bolsa sana

Aplicación del Fórceps 1- Diagnóstico exacto de: presentación, posición, y variedad de posición.

Aplicación del Fórceps 2- Orientación del Fórceps “en el espacio”

Aplicación del Fórceps 3 – Elección de la primera rama y mano guía. Si la aplicación es directa, primero colocar la rama izquierda. En las aplicaciones oblicuas, primero colocar la rama posterior.

Aplicación del Fórceps 4 – Colocación de la primera cuchara. En un solo movimiento de los mangos de arriba abajo y de afuera adentro.

Aplicación del Fórceps 5 – Colocación de la segunda cuchara. Lateralización Introducción Circunducción Se agrega un movimiento de traslación para enfrentarla con la primera.

Aplicación del Fórceps 6 – Articulación del Fórceps

Aplicación del Fórceps 7 – Tracción de prueba

Aplicación del Fórceps 8 – Tracción definitiva

Aplicación del Fórceps 9 – Desarticulación del Fórceps Se realiza en el orden inverso al de aplicación. Inmediatamente después del desprendimiento de la cabeza.

El fórceps en las distintas variedades de posición Variedad de posición Primera rama Aplicación Toma Articulación Rotación Retoma OP Izquierda Directa Ideal No ODP Oblicua izquierda Invertida 135º Sí OS 180º OIT Fronto mastoidea 45º + 45º OIA 45º ODA Derecha Oblicua derecha Descruzamiento ODT Deacruzamiento 45º+45º OIP

Lesiones, que pueden ser maternas o fetales. Complicaciones Lesiones, que pueden ser maternas o fetales. Lesiones maternas: Desgarros de partes blandas. Lesiones fetales: Traumatismos de piel y cuero cabelludo. Céfalohematomas. Parálisis facial. Fracturas y hundimiento de cráneo. Hemorragias intracraneanas. Hematomas esternocleidomastoideo.

Ventosa extractora Instrumento que permite extraer el ovoide cefálico mediante la succión y tracción en el cuero cabelludo. Consta de tres partes: Ventosa o copa de succión: metálica, hemisférica, de fondo plano. Se aplica preferentemente en el vértice cefálico. Sistema de vacío: Un dispositivo ad hoc establece el vacío lentamente Sistema de tracción: Permite traccionar siguiendo el eje de la copa y de la pelvis, en forma continua o intermitente.

CONTRAINDICADA EN FETOS PRETÉRMINO CONDICIONES e INDICACIONES Similares a las del fórceps, no se aconseja el uso de anestesia general. Si bien deja en segundo plano la altura de la presentación, su implementación es lenta. Además que no permite realizar flexión ni rotación. CONTRAINDICADA EN FETOS PRETÉRMINO Complicaciones del procedimiento Para la madre: Muy bajo riesgo. Puede aspirar las partes blandas del canal. Para el feto: Tumor serosanguíneo, cefalohematoma, excoriaciones y necrosis del cuero cabelludo y/o arrancamiento del mismo. Todas en relación con la excesiva prolongación del tratamiento.

VENTOSA EXTRACTORA FETAL

Operación Cesárea

Antecedentes Históricos La hazaña de Porro 1876 La sutura de Sänger 1880 Anestesia y antisepsia Morton (1846) Simpson (1847) John Snow (1853) Semmelweis (1847) Lister (1865)

La cesárea se indica: para evitar el obstáculo de la vía vaginal estrechada para evitar los peligros de un parto vaginal, para terminar el embarazo en beneficio de la madre para terminar el embarazo en beneficio del feto.

Indicaciones absolutas y relativas

Indicaciónes Absolutas Cuando no se debe y/o no se puede realizar un parto vaginal ni aún con feto muerto. Es decir, cuando sin condicionamiento o excepción el parto debe efectuarse por operación cesárea. Ej. Placenta previa oclusiva total.

Indicación Relativa   Es aquella en la que existen situaciones clínicas en las que en algunas circunstancias deberán resolverse por cesárea y en otras por vía vaginal. (Ej. Presentación podálica, emba. gemelar.)

la indicación de la cesárea se realiza durante el control prenatal Cesárea Programada Cesárea de Urgencia La indicación de la cesárea se realiza durante el trabajo de parto

INDICACIONES ABSOLUTAS DE CESÁREA Maternas: Dos o más cesáreas anteriores Cicatriz de cesárea corporal Rotura uterina ó Rotura uterina en embarazo o parto anterior Carcinoma invasor de cuello uterino Plástica de fístulas urogenitales

Fetales: Indicaciones absolutas de cesárea Situación transversa abandonada Prueba de fórceps fracasada con feto vivo

Ovulares: Placenta previa oclusiva total Procidencia de cordón sin dilatación completa

Indicaciones Relativas Maternas: Desproporcion Feto - pelviana Fracaso de inducción Distocias de cuello Tumores previos Enfermedades concomitantes (Nefropatías, cardiopatías, HTA)

Indicaciones Relativas Fetales: Presentación podálica Presentación cefálica deflexionada Malformaciones fetales Embarazos múltiples Hipóxia Fetal intrautero, etc

Indicaciones Relativas. Ovulares: Placentas previas no oclusivas (Latera-marginal- O.P) Procidencia de cordón Rotura de vasa previa

Preparación para la cirugía Ayuno Enema evacuante Baño general el día anterior Evacuación vesical Asepsia vaginal Canalización con Ringer lactato Antibiótico profilaxis previa a la operación cefalosporina de 1* - 1 gramo IV Tipificación hemática (grupo y factor) Valoración clínica –cardiovascular prequirúrgica.

Elección de la anestesia Se utilizará RAQUIDEA ó PERIDURAL de elección, al menos que esté contraindicada, por ejemplo: * Placenta previa hemorrágica con hipovolemia * Eclampsia convulsiva * Intolerancia a los anestésicos locales * Insuficiencia cardiorrespiratoria * Fallo de Epidural ó Raquídea

TIPOS DE LAPAROTOMÍA ó INCISIÓN Transversal suprapúbica (Phanestield) Mediana Infraumbilical

TIPOS DE HISTEROTOMIAS Segmentaria Arciforme y desgarrada Segmento-Corporal Corporal

Complicaciones INTRAOPERATORIAS POST OPERATORIAS SHOCK HEMORRÁGICO HEMORRAGIA LESIÓN DE ÓRGANOS VECINOS ACCIDENTES ANESTÉSICOS POST OPERATORIAS SHOCK HEMORRÁGICO PARÁLISIS VESICAL ILEO PARALÍTICO INTESTINAL INFECCIONES ANEMIA

Cesárea-Histerectomía La histerectomía en el mismo acto operatorio de la cesárea sólo se indica por causas médicas que condicionan una emergencia: acretismo placentario, inercia uterina resistente a oxitócicos, apoplejía útero placentaria, infección con compromiso de miometrio, rotura uterina corporal, carcinoma invasor de cuello uterino, en estadíos quirúrgicos,etc.

Técnica De La Operación Cesárea

Extracción en presentación cefálica

Gracias