ADICCIONES Y EMBARAZO

Un Problema de todos…….. En los últimos años el abuso de sustancias sicoactivas, constituye un problema de magnitud creciente en el mundo y nuestro medio Junta Nacional de Drogas (JND) 2006: Prevalencia a nivel nacional de consumo de pasta base de cocaína (PBC) del 0.8% en población general y del 8% en población socialmente vulnerable CHPR (Magri y cols) 2005: Consumo de alcohol en el embarazo, por encuesta y muestras de meconio es cercano al 50%. Consumo de PBC medido en meconio fue de 2.4 %, en concordancia con estudios internacionales, la autodeclaración es de 0.4%. 

De un Enorme Costo…. Elevados recursos en salud se destinan para los hijos de embarazadas consumidoras de pasta base de cocaína, atribuidos a hospitalizaciones frecuentes y prolongadas, por razones médicas y sociales, en unidades de mayor complejidad por morbilidad, incluyendo bajos pesos al nacer, prematuridad, malformaciones, infecciones, etc

Capacitación Los equipos de Salud requieren de capacitación y contención para el abordaje de estas pacientes debido al riesgo de asumir una postura punitiva y arbitraria que puede determinar una atención inadecuada, así como de apoyo interdisciplinario para enfrentar esta compleja realidad.

SUSTANCIAS SICOACTIVAS La OMS define “droga” como aquella sustancia que ingresada al organismo por cualquier vía, produce alteraciones en el sistema nervioso central (SNC) y además es susceptible de crear dependencia física y /o psicológica.

Consumo Problemático El consumo problemático de sustancias psicoactivas se considera un fenómeno multicausal en el cual intervienen diversos factores: culturales, socioeconómicos, personales, familiares. El presente abordaje focaliza su atención en el consumo de pasta base de cocaína (PBC) por su alto impacto a nivel de la salud de la mujer y del recién nacido.

PASTA BASE DE COCAINA Producto intermediario en la elaboración del clorhidrato de cocaína Polvo blanco amarillento, consistencia pastosa, olor penetrante Porcentaje variable de cocaína: 40 a 85% del alcaloide Punto de volatilización bajo, propiedad de ser fumada. Adulterada en su composición: tres tipos de “cortes”: Cortes inactivos, aumentan volumen: lactosa, talco, manitol, polvo ladrillo. Cortes activos, estimulantes: anfetaminas, cafeína u otros agentes simpaticomiméticos Congelantes, lidocaína, procaína y benzocaína (imitan el efecto anestésico local de la cocaína)

Policonsumo Puede asociarse con otras sustancias psicoactivas, alcohol, tabaco, sicofármacos (policonsumo) que producen efectos deletéreos sobre el feto. Las mujeres que consumen PBC presentan frecuentemente comorbilidad con desordenes mentales, situaciones de abuso, violencia y exclusión social.

Riesgos de la Exposición… La cocaína, usada en el embarazo, aumenta el riesgo de mortalidad materna, independiente de otras variables como el control prenatal, el manejo médico, la  nutrición, las infecciones de trasmisión sexual o la exposición a violencia.

Efectos sobre la gestación… la placenta retiene grandes cantidades de cocaína, lo cual beneficiaría al feto evitando su exposición a altas dosis, Incrementa el riesgo de patología placentaria por vasoconstricción de vasos uterinos y fetales. Mayor riesgo de aborto espontáneo DPPNI RCIU

.Efectos sobre el Recién Nacido….. No se ha podido comprobar un aumento de malformaciones congénitas con cocaína. Trastornos en el neurodesarrollo Policonsumo? Síndrome alcohólico fetal

Marcadores biológicos Meconio: detecta consumo a partir del 2º trimestre, debe obtenerse una muestra en las primeras 24hs Pelo: detecta consumo a partir del 3º trimestre, y se puede obtener la muestra dentro del primer mes de vida Orina: detecta consumo reciente, para Cocaína 72 horas, Marihuana hasta 7 días.

Lactancia Materna Los metabolitos de PBC pasan a través de la leche materna y pueden producir daño al recién nacido, así como los psicofármacos utilizados conjuntamente. los riesgos de mantener la lactancia materna superan los beneficios potenciales si la mujer mantiene el consumo.

CONSENSO PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE RECIEN NACIDOS EXPUESTOS A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DURANTE LA GESTACION Servicio Recién Nacidos, Servicio Salud Mental, Servicio Trabajo Social del CHPR- ASSE Departamento de Neonatología, Departamento de Neuropediatría -UDELAR Centro de Información y Referencia de la Red-Drogas Portal Amarillo-ASSE Dirección del Programa Nacional de la Salud de la Niñez

OBJETIVOS 1- abordaje integral de salud desde una perspectiva de género y de derechos humanos de la madre y el recién nacido expuesto a sustancias psicoactivas. 2- modificar criterios de atención en base a nuevos conocimientos científicos. 3- unificar conductas a nivel nacional

El embarazo y puerperio constituyen en muchos casos la mejor oportunidad para el inicio de tratamientos en relación al abandono de la adicción. No obstante el embarazo y nacimiento de un hijo/a es también un factor de riesgo para la presentación o recaída de enfermedades mentales.

Consentimiento Verbal Se deberá informar a la madre sobre realización de exámenes confirmatorios de exposición a sustancias y obtener su consentimiento verbal.

Valoración prenatal El equipo de Salud valorará cada caso en particular, realizando el abordaje prenatal para diagnóstico de situación materna Se valorarán factores de riesgo y factores protectores

Son Factores de Protección: Desea dejar de consumir, buscó ayuda o la solicita para lograrlo. La realización de controles en el embarazo considerando un número mínimo de 3 controles. Que la pareja no tenga relación de dependencia a PBC o estar en tratamiento si la tuviera Presencia de redes sociales de apoyo.  

Son Factores de Riesgo: Consumo de sustancias en la pareja y la familia Patología siquiátrica previa (sin tratamiento) Situación e calle, prostitución Ruptura de vínculos con redes sociales, personales, familiares Antecedentes de institucionalización, abandono, maltrato

En Sala de Partos: Se fomentara: El contacto precoz del recién nacido con su madre cuando las condiciones de salud lo permitan. Se valorarán los riesgos, si este es el primer contacto con la madre.

EN SALA DE PARTOS Contacto precoz del recién nacido con su madre cuando las condiciones de salud lo permitan. Se valorarán los riesgos, si éste es el primer contacto con la madre.

ESCENARIOS CLINICOS A) Mujer que se encuentra en abstinencia en el último trimestre y con un mínimo de 3 controles de embarazo. Manifiesta su voluntad de abandonar el consumo aceptando el tratamiento de deshabituación, refiere que desea criar a su hijo/a y alimentarlo con pecho materno. Examen físico normal en el recién nacido.

AMH, CON ACOMPAÑANTE PD SUPERVISION ESTRICTA POR EQUIPO DE SALUD DETECCION SERIADA DE METABOLITOS DE COCAINA EN ORINA PODRA REVERSE LA CONDUCTA SEGÚN LO OBSERVADO EVALUACION AL ALTA- REDES SOCIALES

Seguimiento al Alta Programa Aduana: policlínica periférica Control en primeras 48 hs. Seguimiento domiciliario en 1er mes (ASSE) Coordinación con Neuropediatría Paraclínica solicitada por especialista Madres de CHPR derivación al Portal Amarillo, grupo de género (23091020)

B) Mujer que no se encuentra en abstinencia en el último trimestre ni se controló al menos 3 veces en el embarazo. Manifiesta su voluntad de permanecer con su hijo y asume una posición comprometida con el abandono del consumo. Examen físico normal en el recién nacido.

AMH O INTERNACIÓN SEGÚN VALORACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES. LA DECISIÓN DE SEPARAR PUEDE SER CONTRAPRODUCENTE PARA ABANDONO DEL CONSUMO MATERNO Y DESARROLLO DEL RN SI PASA A AMH: SUPERVISIÓN ESTRICTA POR EQUIPO DE SALUD ALIMENTACIÓN CON LM. PD LUEGO DE ASEGURADA LA ABSTINENCIA (1 SEM) EVALUACIÓN AL ALTA – REDES SOCIALES

C) Madre en situación de consumo que no se encuentra en una etapa que asegure el abandono de la dependencia con la sustancia y manifiesta su voluntad de permanecer con su hijo. Examen físico normal en el recién nacido.

SECTOR DE INTERNACIÓN PASE A AMH SEGÚN VALORACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD ALIMENTACIÓN CON LM. PD LUEGO DE ASEGURADA LA ABSTINENCIA. FAVORECER Y SUPERVISAR VÍNCULO CON LA MADRE EVALUACIÓN AL ALTA – REDES SOCIALES

Manejo del RN que requiere internación RN que presente elementos clínicos de síndrome de abstinencia al nacer o en cualquier momento de su evolución postnatal y/o depresión neurosíquica (por exposición a benzodiacepinas in-útero) Otras patologías perinatales.

El Sindrome de abstinencia es frecuente (30%) pero generalmente leve Trastornos de alimentación, trastornos del sueño, irritabilidad, temblores, hipertonia, convulsiones, trastornos vasomotores Estas manifestaciones clínicas se pueden presentar dentro de las primeras 72 horas.

Conducta a seguir en caso que el recién nacido presente alteraciones del examen físico. Internación en sector que corresponda según patología PD o PO si no existe contraindicación para el mismo Antes del Alta: Sala de AMH. Valoración del vínculo Si estando en AMH se detectan alteración del estado clínico del RN o conductas maternas de riesgo, se derivará a sector de internación

Escala de Finnegan Valora una extensa cantidad de síntomas: Llanto Sueño Reflejos (Moro) Tono Movimientos anormales Temperatura Intolerancia digestiva Dificultad Respiratoria Determinaciones cada 4 horas (cada 2 h si puntuación en alza). Iniciar tratamiento si Finnegan >8 ptos.

Sindrome Abstinencia S. Finnegan <8 : -Disminuir al mínimo los estímulos sensoriales y nociceptivos. - Contención con ropa apropiada Masajes que es conocido que disminuyen el stress y mejoran la función motora S. Finnegan >8: Fenobarbital 3mg/kg/día Convulsiones: tratamiento habitual

SEGUIMIENTO AL ALTA Programa Aduana: policlinica periférica Control en primeras 48 hs. Seguimiento domiciliario en 1er mes (MSP) Coordinación con Neuropediatría Paraclínica solicitada por especialista Madres de CHPR derivación al Portal Amarillo, grupo de género

Abordaje de Salud Mental “Hay mujeres que han consumido durante todo el embarazo y es durante el puerperio, ante el contacto físico con el bebé, que surge la motivación al cambio.” Es importante recordar que no es conveniente realizar un diagnóstico definitivo de comorbilidad siquiátrica.

A – Posibilidad de internación por al menos 1 semana en el mismo centro hospitalario para realizar la desintoxicación.  B – Asistencia ambulatoria en grupos terapéuticos para mantener la abstinencia.  C – Información para la reducción de riesgos y daños para si mismas y sus hijos.

ABORDAJE INTEGRAL Establecer roles institucionales en las diversas etapas del proceso de atención a estas situaciones. Identificar los recursos existentes. Definir mecanismos de articulación en el sector salud y con otras instituciones. Fortalecer las estrategias de trabajo comunitario para la detección y tratamientos, así como las visitas domiciliarias. Definir dónde se registra la información pertinente y cómo circulará entre los actores que intervienen en el proceso.

NO NOS OLVIDEMOS QUE: El nacimiento de hijos afectados por el consumo durante el embarazo, supone no solo un problema actual de salud para el país, sino que compromete el desarrollo futuro de una ciudadanía libre, que aporte con todas sus capacidades para que un país crezca y avance.

MUCHAS GRACIAS

Bazán Gabriela Boccarato Adriana Borbonet Daniel Canavessi María del C. Ceruti Beatriz Giachetto Gustavo Gonzalez Gabriel Grunbaum Susana Hoppe Alicia Moraes Mario Pascale Antonio