DIAGNOSTICO Y MANEJO DE QUERATITIS INFECCIOSA DRA. DORIS ALVARADO HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica Introducción. La Sala de Oftalmología del Hospital General San Felipe de la ciudad de Tegucigalpa, es el centro de referencia para estudio, diagnóstico y tratamiento de las patologías relacionadas con el órgano de la visión: El Ojo. A este centro asisten diariamente personas con referencia médica de todos los hospitales del país, así como los que asisten en forma espontánea para lograr mejoría de su problema visual.

Ulcera Corneal; Etiología Y Terapéutica Marco teórico: La córnea es la más poderosa lente del sistema óptico. Representa el 70% de refracción total del ojo. Tiene un poder de refracción de 43.0D Posee 5 capas

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica El epitelio de la córnea sirve de barrera natural a todos lo microorganismos que afectan la córnea, de modo que cualquier abrasión, cuerpo extraño o erosión, puede ocasionar una úlcera corneal. Las úlceras representan una amenaza para la función visual, por lo tanto una emergencia oftálmica

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica La pronta determinación del agente infeccioso y el manejo de la úlcera representa un reto diagnóstico para la práctica clínica, por tanto es de vital importancia para el inicio del tratamiento hacer una buena historia clínica y examen físico, así como la identificación del agente causal.

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica En la etiología de las úlceras se han identificado un sinnúmero de patógenos, entre los más comunes están las bacterias y virus. Los hongos ocupan el tercer lugar, no obstante, han tomado importancia en estas dos últimas décadas.

Ulcera Corneal; Etiología Y Terapéutica La clínica como el estudio laboratorial son nuestra mejor herramienta para el manejo de esta patología. Este último en ocasiones representa un problema, ya que eventualmente es necesaria la toma de varias muestras para obtener el material adecuado y así lograr resultados mas fiables.

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica La terapia se enfoca siempre a la eliminación del agente causal y a la supresión de la respuesta inflamatoria efectuada por la invasión de los microorganismos. Cuando la terapéutica no nos ofrece indicios de mejoría y por el contrario el deterioro del ojo se hace mas evidente, se considera iniciar el abordaje quirúrgico.

Queratitis Bacteriana Forma mas común Representa una urgencia Flora normal: Grampositivos Gramnegativos S. aureus S. epidermidis Difteroides Propionibacteriun acnes Streptococcus pneumonie Streptococcus viridans E. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Moraxella spp.

Queratitis Bacteriana Mecanismos de defensa: Químicos Lisozima- descompone pared bacteriana Lactoferrina – reduce virulencia Inmunoglobulinas- A secretora: evita adherencia Mecánicos Parpadeo Barrera anatómica de epitelio corneal

Queratitis Bacteriana Factores de riesgo: Traumas Uso de lentes de contacto Corticoesteroides tópicos Enfermedades crónicas de la superficie ocular (queratitis vírica, bullosa, sicca, neurotrófica) Cirugía ocular Anomalías de los anexos oculares Enfermedades Sistémicas

Queratitis Bacteriana Ulcera corneal es un infiltrado inflamatorio , blanco y denso en la cornea acompañado de un defecto epitelial suprayacente y perdida tisular Habitualmente no se puede observar el iris

Queratitis Bacteriana Perforación: Pigmento hemático en ulcera Protrusión del infiltrado Pliegues radiales en membrana de Descemet La desaparición brusca de un hipopion

Queratitis Bacteriana Microorganismos específicos Mas frecuentes: S. aureus Estafilococos coagulasa negativo Streptococcus Moraxella Pseudomonas

Queratitis Bacteriana Pseudomonas Bacilo Gramnegativo Relacionado con uso de lentes de contacto Destructiva y progresiva con perforación de cornea, en estroma supuración rápida Puede afectar esclera contigua- perdida del ojo Produce toxinas- digieren glucosaminoglucanos corneales y su pared celular contiene endotoxinas- respuesta inflamatoria

Queratitis Bacteriana S. Aureus Gram positivo- coagulasa positivo En pacientes con enfermedades crónicas subyacentes de superficie corneal Asi como S. epidermidis, causa un infiltrado bien definido, colo blanco o cremoso Sensibles cefalosporinas, bacitracina, eritromicina, neomicina y vancomicina ( solo en casos refractarios)

Queratitis Bacteriana Streptococcus pneumonie Infiltrado estromal supurativo denso que puede extenderse en la superficie antes de producir necrosis más profunda. Forma serpiginosa Reacción en CA o hipopión Puede haber fibrina adherente o placa inflamatoria endotelial

Queratitis Bacteriana Neisseria gonorrhoeae Diplococos Gramnegativos Comienzo rápido, hiperagudo, quemosis, exudado purulento masivo y adenopatía preauricular

PERFORACION CORNEAL POR GONOCOCO

Queratitis Bacteriana TRATAMIENTO Inicial: empírico Antibiótico de amplio espectro: dosis de carga 5 gotas en 5 minutos y luego cada hora, 30 o 15 minutos Combinaciones: fluorquinolona + cefazolina para grampositivos NO esteroides Revisión diaria

Queratitis Bacteriana Se modifica tratamiento según cultivo o respuesta clínica Reducción de dosis paulatina Las ulceras que persisten puedan requerir un injerto parcial o QPP Uso de esteroides topicos es controversial Oclusion esta contraindicada

Queratitis Fúngica Organismos fungicos 3 categorias Levaduras (unicelulares)-Candida Hongos filamentosos (mohos)-Hifas tabicados o no tabicados Hongos dimórficos

Queratitis Fúngica Los hongos filamentosos aislados con mas frecuencia son variedad tabicadas que comprenden: Fusarium Aspergillus Penicillium Alternaria Carvularia

Queratitis Fúngica Los hongos filamentosos no tabicados rara vez se observan , dentro de estos: Mucor: adopta formas de celulitis de la orbita y síndrome del seno cavernoso en pacientes con DM y huéspedes inmunodeprimidos Hongos diamórficos son raros entre ellos: Histoplasma

Queratitis Fúngica Principales factores de riesgo: Traumas por bacteria vegetal Enfermedad ocular cronica Inmunodepresion de la cornea Clinica: inicio insidioso, irritacion, seguido de un periodo asintomatico.

Queratitis Fúngica El aspecto clásico es una mancha focal de infiltrado blanco grisáceo con bordes plumosos, lesiones satélites y un efecto epitelial variable. Puede existir un anillo inmune alrededor de infiltrado, una reacción en la CA, placa endotelial inflamatoria o hipopión Diagnostico diferencial: Acanthamoeba, herpes simple y micobacterias atipicas

Queratitis Fúngica Tratamiento 2 categorías de fármacos Polienos Natamicina (mas eficaz en hongos filamentosos) Anfotericina (mas eficaz para las levaduras) Micostatina Imidazoles Ketoconazol, Miconazol, Clotrimazol, Fluconazol e Intraconazol

Queratitis por ACANTHAMOEBA Protozoos de vida libre En agua de grifos, estanques, piscinas, agua de mar y suelo Queratitis con dolor, evolucion progresiva y riesgo ceguera Dos formas: Trofozoítos activos Quistes latentes

Queratitis por ACANTHAMOEBA Factores de riesgo: Uso de lentes de contacto, traumas, exposicion a tierra o agua contaminada La infeccion corneal puede iniciar con una irregularidad y un infiltrado del epitelio con patron dendritiforme Puede progresar a mayor profundidad en el estroma-infiltrado anular 3 a 6 semanas

Queratitis por ACANTHAMOEBA

Queratitis por ACANTHAMOEBA DIAMIDINAS Propamidina, dibromopropamidina ANTISEPTICOS Polihexametileno biguanida, clorhrxidina AMINOGLUCOSIDOS Neomicina IMIDAZOLES Clotrimazon, ketoconazol, miconazol, fluconazol, itroconazol

Queratitis Vírica por Herpes Simple Causa de ceguera corneal mas frecuente. Ser humano- único huésped natural del virus VHS tipo 1- infección oral o labial VHS tipo 2- infección genital Infección primaria- subclínica, en la niñez Manifestaciones: fiebre, erupción vesicular, conjuntivitis folicular, adenopatía preauricular o queratitis dendrítica

Queratitis Vírica por Herpes Simple Unilateral (90%) o bilateral Autolimitada Periodos de latencia – ganglio trigémino La mayoría de las infecciones oculares clínicas son recidivas El lugar de la infección primaria no siempre coincide con el de la recidiva

Queratitis Vírica por Herpes Simple Formas infecciosas: Antivíricos Formas inmunes o inflamatorias: Profilaxis antivírica Fármacos eficaces contra VHS PIRIMIDINAS Iduxoridina Trifluorotimidina PURINAS Vidarabina Aciclovir Famciclovir Valaciclovir

Queratitis por Herpes Zoster Herpesvirus que causa síndrome clínico de varicela después de la infección primaria Produce exantema vesicular autolimitado 15-20% afecta el N. trigémino Puede afectar cualquier componente del ojo Entre las 3 ramas del N. trigémino se afecta mas la oftálmica y dentro de esta es mas común en N. frontal (párpado superior)

Queratitis por Herpes Zoster El N frontal inerva parpado superior, conjuntiva superior y frente y cuero cabelludo (lesiones por detrás de la línea del pelo) El N. nasociliar inerva el resto de la conjuntiva, esclera, tracto uveal, porciones anterior y posterior de los senos etmoidales y la piel de la punta de la nariz Signo de Hutchinson- presencia de vesículas en el lado de la punta de la nariz.

Queratitis por Herpes Zoster Hay exantema precedido de ardor y hormigueo Pródromo: fiebre, escalofríos, cefalea y malestar general Vesículas se rompen, se cubren de costras y se resuelven a lo largo de 2 o 3 semanas Secuelas: triquiasis, entropion, ectropion o cicatrices Conjuntiva se afecta con hiperemia y exudado acuoso

Queratitis por Herpes Zoster Tratamiento: VHZ Oftálmico: aciclovir VO 7-10 dias 800 mg QID IV para inmunocomprometidos Corticoesteroides para infiltrados estromales anteriores, queratitis estromal, epiescleritis, iridociclitis y trabeculitis Lubricantes y desbridamiento Quirúrgico

Otras Queratitis Víricas Adenovirus- brotes epidémicos y se presenta como conjuntivitis folicular

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica Dr. Lagos 2004-2006

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica Resultado del cultivo n % Hongos 20 58 Bacterias 4 12 Virus 6 18 NHCB Total 34 100

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica Edades n % 15-30 5 15 31-45 7 21 46-60 18 52 >60 4 12 Total 34 100

Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica Resultado de laboratorio/ ocupación Hongos Bacterias Virus NHCB Agricultor 16 2 1 Albañil Oficios Domésticos 4 Estudiante Total 20 6

Ulcera corneal en pacientes hospitalizados en HGSF Enero –Junio 2010

Ulcera corneal en pacientes hospitalizados en HGSF Enero –Junio 2010

Ulcera corneal en pacientes hospitalizados en HGSF Enero –Junio 2010

Ulcera corneal en pacientes hospitalizados en HGSF Enero –Junio 2010

Ulcera corneal en pacientes hospitalizados en HGSF Enero –Junio 2010

TRATAMIENTO REALIZADO

CONCLUSIONES Las ulceras cornéales es una importante patología que ocupa el tercer lugar en los pacientes hospitalizados de la sala de oftalmología del HGSF El sexo masculino y la ocupación agricultor fue el predominante en ambos estudios La mayoría de los pacientes llegan al oftalmólogo cuando ya han pasado 2 semanas desde el inicio de los síntomas

La mayoría de los pacientes terminan en tratamiento quirúrgico. Un inicio de tratamiento de moxifloxacina mas tobramicina en gotas podría ser útil si se sospecha queratitis bacteriana, aciclovir ungüento si se sospecha queratitis viral y natamicina en gotas o fluconazol tableta diluido podría se útil si se sospecha queratitis micotica Nunca debe utilizarse esteroides en gotas de inicio La pronta remisión al oftalmólogo podría mejorar el pronostico de pacientes con ulcera

¡Gracias por su atención!